Этиология миеломной болезни.

Специфические этиологические факторы неизвестны. Существуют предположения, что в возникновении заболевания определенную роль играют ионизирующая радиация, генетическая предрасположенность, отрицательное влияние химических веществ (нефтепродукты, бензол, асбест).

Патогенез.

Под влиянием вероятных этиологических факторов при миеломной болезни происходит опухолевая трансформация на уровне плазмобластов, которые сохраняют способность созревать и дифференцироваться в плазматические клетки. Формируется клон плазматических клеток, которые продуцируют однородные по иммунологическим признакам иммуноглобулины (парапротеини), принадлежащие к классам IgG, IgA, IgD, IgM, IgE. Существуют также формы миеломной болезни при которых синтезируются лишь свободные легкие или тяжелые цепи иммуноглобулинов.

В патогенезе заболевания выделяют две стадии: хроническую (развернутую) и острую (терминальную). В хронической стадии морфологическим субстратом опухоли являются однородные опухолевые миеломные клетки с умеренной и низкой пролиферативной активностью, при этом опухоль не выходит за пределы костного мозга. В терминальной стадии заболевания происходят онкогенные мутации в опухолевом клоне, которые приводят к формированию субклонов злокачественных клеток с высокой способностью к пролиферации. На этой стадии опухоль выходит за пределы костного мозга и метастазирует во внутренние органы.

Патологическая пролиферация плазматических клеток предопределяет ряд патофизиологических изменений, которые включают:

• Поражение костного мозга (анемию, лейкопению, тромбоцитопению);

• Деструкцию костей (преимущественно кости тазу, позвоночник, ребра);

• Иммуннодефицитное состояние;

• Проявления парапротеинемии - повышение вязкости крови, криоглобулинемию, амилоидоз, нарушение гемостаза, миеломную нефропатию.

Клинико-анатомическая классификация миеломной болезни.

А. Солитарная миелома (костная или внекостная) - 1% всех миелом.

Б. Генерализованная (множественная) миелома:

Множественно-опухолевая (без диффузного распространения) - 15% всех миелом;

Диффузно-узловая - 60% всех миелом;

Диффузная - 24% всех миелом.

Клинические проявления миеломной болезни.

Бессимптомный период.

В этот период у больных жалоб нет, объективное клиническое исследование не обнаруживает признаков патологии. Впрочем, при случайном исследовании в крови определяется повышение СОЭ, а в моче - необъяснимая протеинурия. Этот период длится от 5 до 15 лет.

Развернутая клиническая стадия.

В больных появляются многочисленные жалобы на общую слабость, снижение трудоспособности, головокружение, снижение аппетита, похудение, частые рецидивирующие воспалительные заболевания дыхательной системы, боли в костях.

В клинической картине развернутой стадии заболевания можно выделить следующие синдромы:

Синдром костной патологии – включает проявления опухолевых разрастаний и продукции опухолевыми клетками остеокластактивирующих факторов. Наблюдаются боли в костях, болезненность при перкуссии костей, патологические переломы костей;

Поражение системы кровообразования – включает признаки анемии, в терминальной стадии – панцитопении.

Синдром белковой патологии - включает гиперпротеинемию и ее следствия. Наблюдаются жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, повышение СОЭ, спонтанная агглютинация эритроцитов, наличие М-компоненту при электрофорезе белков. Возможно развитие системного амилоидоза с поражением разных органов.

Синдром поражения почек (миеломная нефропатия) – возникает вследствие инфильтрации почек миеломными клетками, парапротеинами и отложения кристаллов кальция. Наблюдаются протеинурия, циллиндрурия, иногда микрогематурия, лейкоцитурия. Со временем развивается хроническая почечная недостаточность.

Синдром висцеральной патологии – наблюдаются признаки экстрамедулярных повреждений: гепатомегалия, спленомегалия, геморрагический плевральный выпот, поражение желудочно-кишечного тракта (анорексия, дурнота, диарея), плазмоклеточная инфильтрация легких, миокарда.

Синдром вторичного иммунодефицита – снижение продукции нормальных иммуноглобулинов приводит к частым инфекционным осложнениям преимущественно со стороны дыхательной и мочевыделительной системы.

Синдром повышенной вязкости крови – наблюдаются последствия гиперпротеинемии: головная боль, головокружение, ощущение онемения в конечностях, трофические изменения кожи, геморрагический синдром.

Неврологический синдром – включает последствия плазмоклеточной инфильтрации твердой мозговой оболочки, а также изменений костей черепа и позвонков. Наблюдаются мышечная слабость, нарушение тактильной и болевой чувствительности, парестезии, снижение сухожильных рефлексов.

Гиперкальциемический синдром – включает последствия гиперкальцемии после вымывания кальция из костей при остеолизе. Наблюдаются тошнота, рвота, сонливость, помрачение сознания, потеря ориентации, проявления хронической почечной недостаточности при нефрокальцинозе.

Лабораторные данные при миеломной болезни.

Общий анализ крови:

Анемия;

Иногда лейкоцитопения, тромбоцитопения;

Повышение СОЭ.

Биохимический анализ крови: гиперкальцемия, гиперпротеинемия

Миелограмма: количество плазматических (миеломних) клеток >15%,

Общий анализ мочи: протеинурия, циллиндрурия, иногда – микрогематурия, лейкоцитурия. выявление в моче легких цепей иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса).

Инструментальная диагностика при миеломной болезни.

Рентгенография костей повзволяет выявить очаги деструкции, деформацию позвонков, переломы.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить очаги инфильтрации в легких, а также выпот в плевральной полости.

УЗИ и компьютерная томография позволяет определить висцеральную патологию – гепатомегалию, спленомегалию, нефрокальциноз.

Осложнения миеломной болезни.

К числу основных осложнений миеломной болезни входят переломы костей, хроническая почечная недостаточность, амилоидоз.

Дифференциальная диагностика при миеломной болезни.

Дифференционную диагностику нужно проводить преимущественно с заболеваниями, которые сопровождаются синдромом парапротеинемии, оссалгиями, остеодеструкцией, протеинуриею. Основные из этих заболеваний:

1. Макроглобулинемия Вальденстрема.

2. Болезнь тяжелых цепей.

3. Гиперпаратиреоз.

4. Первичный амилоидоз.

5. Хронические заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит).

6. Остеохондроз позвоночника с радикулярным синдромом.