Лекція №5

Анатомо-фізіологічні особливості шкіри

Епідерміс у новонароджених тонкий, товщина його 0,15-0,25 мм, він рихлий. Не сформовані сосочки і епідермальні тяжі. Морфологічно більш зрілий на долонях і підошвах У новонароджених відбувається неоднорідність його розвитку – він найтонший на обличчі і в складках, внаслідок чого у немовлят гладка оксамитова шкіра. З віком епідерміс представлений багатошаровим епітелієм, де постійно проходить процес ороговіння. Товщина його різна в залежності від віку, наприклад, на плечі і передпліччі 0,08 - 0,1 мм, на долонях – 0,5 – 1,4 мм

Епідерміс складається з 5 шарів. Роговий шар утворений з 2-3 рядів плескатих без”ядерних клітин, слабкі міжклітинні зв”язки, містить багато води, що пояснює легку десквамацію і утворення патологічних станів (попрілості, мацерації, мокнуття).

 Низький рівень захисної функції. У дітей старшого віку епідерміс складається з тонких без”ядерних клітин, що заповнені кератином. Містить 10% води. Найбільш товстий шар епідермісу. Характеризується стійкістю по відношенню до різноманітних зовнішних подразників, затримує випаровування води. Постійний процес злущення зовнішнього шару Базальна мембрана між епідермісом і дермою характеризується слабким розвитком мембрани. Легко відбувається відшарування епідермісу від дерми з утворенням пухирів чи ерозій:

Достатній розвиток мембрани з 2-річного віку

Дерма: зберігається ембріональний характер будови: багато клітинних елементів, морфологічно незрілі волокнисті структури. Містить багато мастоцитів (клітин Ерліха), які грають важливу роль в формуванні шкірних алергічних реакцій у дітей. Еластичні волокна відсутні, з”являються перші елементи в 4-5 міс., внаслідок чого знижена механічна захисна роль шкіри. рН шкіри 6,1 - 6,7, Низька бактерицидність шкіри. З 1 міс рН стає 3,8, пізніше - 4,2 – 5,6: кисле середовище має бактерицидні властивості і захисна функція шкіри підвищується. Водно-ліпідна мантія нестійка через періодичний вплив сечі, калу, секрету потових залоз. Бактерицидність залежить від інтенсивності обміну речовин, вмісту в шкірному салі і поті молочної і вільних жирних кислот, вмісту в ній лізоциму.

Для дитячої шкіри особливо характерний хороше кровонаповнення, пов'язане з густою мережею широких капілярів, що додає шкірним покривам спочатку яскраво-рожевий, потім ніжно-рожевий колір.

Потові залози: еккринові - сформовані, здатні функціонувати, але їх протоки розвинуті слабо, просвіти закриті епітеліальними клітинами. Формуються лише до 3-4- місячного віку.

Повний розвиток апокринових залоз закінчується в 1-й рік життя. Незначна функціональна активність цих залоз через недостатню диференціацію центрів головного мозку, що регулюють потовиділення. Недостатня функція терморегуляції, легке перегрівання дитини.

Дитячий тип потовиділення – непомітне виділення поту – perspirato insensibitis, особливо інтенсивний в 1-й рік життя. Поступове, на протязі 2-х років посилення виділення поту. Повний розвиток в 5-7 років еккринових потових залоз. Апокринові починають функціонувати в пубертатному періоді

Сальні залози Кількість залоз на 1 квадратний см шкіри в 4-8 разів більше, ніж у дорослого. Сальні залози великого розміру, поверхневі, однокамерні Початок функції внутрішньоутробно – створення першорідної змазки. Міліа – скопичення секрету сальних залоз у вигляді просяних зерен на крилах носа, чолі, щоках новонародженого З віком інтенсивність секреції зменшується. В віці 7-8 років більшість залоз атрофується, зменшується їх розмір. В пубертатному віці функція знову посилюється. Сальні залози у дитини добре функціонують вже внутрішньоутробно, утворюючи сирнисте мастило, що покриває його тіло при народженні. У новонароджених і дітей 1-го року життя на шкірі особи помітні жовтувато-білі крапки - надмірне скупчення секрету в шкірних сальних залозах. У дітей, схильних до ексудативного діатезу, на щоках утворюється тонка, так звана молочна кірка, а на волосистій частині голови - гнейс (жирна себорея).

Кровоносні судини Складаються з 1-го ряду ендотеліальних клітин. Поверхнево розташовані, фізіологічна дилятація, відносно більша кількість судин в шкірі Висока інтенсивність тепловіддачі, сильно виражена дихальна і резорбційна функції шкіри. Легка можливість інфікування через шкіру Розвиток капілярної структури закінчується в 14-16 років

Волосся на голові новонароджених дітей цілком розвинене, але не мають серцевини, змінялися кілька разів на 1-му році життя. Шкіра на спині і плечах покрита пушком, більш вираженим у недоношених. Брови і вії виражені слабо, зростання їх посилюється на 1 -му році, а до 3-5 років життя вони стають, як у дорослих людей. 

Нігті зазвичай добре розвинені і доходять до кінчиків пальців у доношених новонароджених.

Дослідження шкірних покривів проводиться за допомогою огляду і пальпації. В процесі огляду не потрібно обмежуватись лише однією ділянкою тіла. Цінні в діагностичному плані дані можна отримати лише в тому випадку, якщо послідовно оглядати шкірні покриви обличчя, шиї, тулуба, кінцівок. Оптимальне освітлення для проведення огляду – природнє. Перед проведенням пальпації потрібно вимити і зігріти руки. Чисті руки особливо необхідні по відношенню до дітей раннього віку, шкіра яких дуже легко ранима і схильна до інфікування. Холодні руки часто викликають неприємні відчуття не тільки у самих маленьких, але і в старших дітей. Все дослідження повинно проводитись максимально ніжно, щоб не спричинити дитині неприємних відчуттів. Необхідно уважно слідкувати за мімікою дитини, щоб не пропустити больові відчуття. З дитиною весь час слід підтримувати розмову, старатися зацікавити її чим-небудь і відволікати увагу від обстеження.

ОГЛЯД ШКІРИ

Колір. В першу чергу при огляді ми оцінюємо шкіру обличчя: колір, наявність “синців” під або навколо очей (періорбітальний ціаноз), забарвлення трикутника навколо рота (періорального трикутника). Далі при поступовому подальшому огляді оцінюємо колір шкіри верхніх кінцівок, тулуба, ніг.

Нормальним забарвленням шкіри рахується блідо-рожевий, рожевий, смаглявий (для європейської раси). При наявності змін кольору шкіри необхідно зауважити – тотальною чи локальною є зміна кольору, і якщо локальною, то вказати локалізацію та розмір змін.

ГІПЕРЕМІЯ ШКІРИ.

Патологічна гіперемія

Обмежена гіперемія 

Місцева гіперемія 

Паралельно з кольором шкіри оцінюють і забарвлення склер (білі, блакитні, субіктеричні, іктеричні).

До цієї ж оцінки відноситься і стан пігментації шкіри. 

Колір шкіри визначається вмістом меланіну в кератиноцитах, що є клітками-рецепторами меланінвмістних органел (меланосом), формованих меланоцитами.

Пігментація

залежить від чотирьох чинників: утворення меланосом, їх меланізації і секреції, непостійної агрегації і руйнування меланосом під час їх переходу в кератиноцити.

Дифузний коричневий гіпермеланоз

Генерализований гіпермеланоз 

Гіперпігментовані шкірні елементи. Веснянки (эфеліди) 

Блакитний невус

Частковий альбінізм (Piebaldism)

Вітиліго (придбаний пігментний дефект)

Чистота. Характеристика “ чистота шкіри” виставляється при відсутності висипань (первинних чи вторинних елементів) на шкірі. При наявності висипань їх оцінюють при огляді по таким критеріям:

форма, колір, локалізація, кількість, динаміка, розвитку, розчухи – для того, щоб встановити тип висипання та його причину.

Висипання представляють собою локальне місцеве запалення епідермісу і дерми із зміною кольору, набряком шкіри як реакції на збудника хвороби або його токсини. Слід враховувати переважне розташування елементів висипань, їх кількість, розміри, колір, форму і краї елементів, що переважають по кількості. Висипання можуть рівномірно покривати всю шкіру (досить рідко), переважати на тулубі, обличчі чи кінцівках; можуть бути в ділянках природніх складок, над суглобами, розгинальній поверхні кінцівок тощо. Кількість елементів висипу може бути від поодиноких – тоді потрібно вказувати їх кількість, до незначних (можна підрахувати кількість) і значних, що не піддаються підрахунку. Розміри елементів висипань бувають від 1-2 мм до 10-15 см, при цьому необхідно вказувати самі малі і самі великі елементи висипань, підкреслюючи, які з них переважають. Висипання можуть бути правильної, тобто круглої чи овальної форми, а також неправильної – зірчастої чи павутиноподібної. Колір елементів може бути різним: від рожевого до темно-червоного чи синього, багрового. Краї елементів висипань можуть бути чіткими чи нечіткими. Розрізняють первинні і вторинні елементи висипань Різноманітні види висипань з’являються при гострих інфекційних захворюваннях, алергічних реакціях, системних імунопатологічних процесах, шкірних захворюваннях. Деякі з висипань в процесі розвитку змінюються з однієї форми в іншу, більш складну.

СЕМІОТИКА ВИСИПІВ (ВИСИПІВ)

Висипання на шкірі (exanthema) і слизистих оболонках (enanthema) можуть бути не тільки при вірусних і бактерійних інфекціях, але і при захворюваннях неінфекційної природи.

Для диференціальної діагностики висипань завжди необхідні дані анамнезу (захворювання серед тих, що оточують з урахуванням тривалості інкубаційного періоду, раніше перенесені захворювання, схильність до алергії, медикаменти, що приймаються, проведені щеплення), огляд (морфологія і характер розташування висипу: терміни появи висипу від початку хвороби, колір, розміри), дані картини крові і динаміки захворювання, виділення специфічного збудника при мікробіологічному дослідженні або виявлення антитіл в динаміці хвороби до різних збудників.

Важливо вирішити, є ці зміни первинне пошкодження шкіри або ж клінічні ознаки зазнали зміни під дією вторинних чинників (інфекція, травма або лікування).

Елементи висипань.

Розрізняються первинні і вторинні елементи висипань. Первинні елементи класифікуються як розеола, пляма, папула, вузлик, пухир, бульбашка, міхур, геморрагія. До вторинних морфологічних елементів відносяться пігментація і депігментація, луска, кірка, ерозія, тріщина, садно, виразка, рубець, рубцева атрофія, лихенификация, вегетація.

ОГЛЯД СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ

При дослідженні слизових ротової порожнини послідовно оглядають губи, язик, ясна, слизову оболонку щік, твердого і м’якого піднебіння, передніх дужок, піднебінних мигдаликів і задньої стінки глотки. При огляді губ звертають увагу на симетричність кутів рота, товщину губ, стан червоної кайми і шкіри навколо рота. Спочатку оглядається слизова оболонка верхньої і нижньої губ, а потім ясен, для чого шпателем відвертають верхню губу вверх, а нижню – вниз.

Далі оглядають слизову оболонку щік, шпатель направляють в кут між зубами і щокою, а тоді, відвертаючи трохи щоку, поступово шпатель переміщують до кута рота, при цьому детально оглядають слизову оболонку. Потім пропонуємо хворому широко відкрити рот і максимально висунути язик з рота. При цьому оцінюється форма і розмір язика, стан його бокових поверхонь, характер дорсальної поверхні (спинки), стан розміщених на ній смакових сосочків. Далі пропонують хворому підняти кінчик язика до твердого піднебіння і при цьому оцінюють слизову нижньої поверхні язика. Потім почергово обстежуємо слизову оболонку твердого і м’якого піднебіння, в кінці – зів. Для огляду зіву слід швидким рухом натиснути на корінь язика, щоб дитина широко відкрила рота: це дає змогу гарно оглянути дужки, мигдалики і задню стінку зіву.

При огляді порожнини рота і глотки звертають увагу на колір, ступінь вологості і цілісність слизової оболонки, наявність на ній висипань і патологічних виділень. Про вологість слизової оболонки судять по наявності блиску на її поверхні і накопиченню слини на дні ротової порожнини.

В нормі губи мають правильну форму, помірну товщину, цілісність червоної кайми не порушена, вона рожево-червоного кольору, чиста. Слизова оболонка порожнини рота рожева, чиста, волога. На слизовій оболонці язика, піднебіння раніше, ніж на шкірі, може бути помітна патологічна блідість, ціаноз і жовтяниця. Сухість слизової оболонки порожнини рота – одна із перших ознак зневоднення організму. Надлишкове виділення слини (гіперсалівація) буває фізіологічним (в 3-4 місячному віці) і при патології травної системи. При наявності виразок (афт) чи нальотів на слизових оболонках ротової порожнини описують їх вид, колір, кількість, локалізацію. При збільшенні розмірів язика, що пов’язане з його набряком, свідчить розширення поперечного розміру і потовщення язика, наявність відбитків зубів на його бокових поверхнях. Таке збільшення язика звичайно відображає неблагополуччя з боку травного тракту.

ДОСЛІДЖЕННЯ СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК ОЧЕЙ

Для оцінки хворого повертають обличчям до джерела світла, найкраще – природнього. Хворий може знаходитись в любому положенні – лежати, сидіти чи стояти. Великими пальцями обох рук злегка відтягують донизу нижні повіки і просять хворого подивитися догори. Оцінюють стан слизових кон’юнктиви та склери: колір, ін’єкція їх судин, наявність крововиливів, патологічних виділень.

В здорових дітей кон’юнктиви повік чисті, рожеві, вологі, без патологічних виділень, судинна сітка слабо виражена, а кон’юнктива, що вкриває склери – бліда, ледь помітна.