Дополнительные методы обследования

Рентгенография позвоночника (спондилография) предпринимается всем без исключе­ния больным с травмой спинного мозга. Снимки делаются мини­мум в двух проекциях. Во время исследования нужно щадить больного и по возможности скорее менять положение трубки аппарата, чем больного на столе. Особенно, если речь идет о повреждении шейного отдела позвоноч­ника. Надо помнить, очень трудно на спондилограммах выявляются перело­мы I, II и VП шейных позвонков, верхних грудных. Кроме того, на спонди­лограммах трудно выявить изолированные переломы дужек и суставных от­ростков.

Люмбальная пункция и миелография (исследование спинного мозга с помощью кон­трастирования ликворных его пространств) в настоящее время вытеснены из арсенала обсле­дования ядерно-магнитной томографией (ЯМР).

Ядерно-магнитная томография позволяет увидеть позвонки и межпоз­вонковые диски, детали позвоночного канала, включая спинной мозг и его оболочки. В большинстве случаев неплохо видны зоны ушиба, отёка, сдав­ление и даже разрыв спинного мозга.

Но как быть врачу районной больницы, которому доставили постра­давшего с травмой спинного мозга? Ведь ЯМР-томография возможна только в условиях областного центра и та­кое положение, без сомнения, останет­ся на долгое время. Как только у больного будут ис­ключены другие пов­реждения, требующие экстренной помощи, он должен быть переправлен в нейрохирургическое отделение областной больницы, где ему будет сделаны томография и операция в нейрохирургической операционной. Разумеется, консервативное лечение должно быть начато максимально быстро еще в ра­йонной больнице. Подробности ниже.

Лечение

Лечение начинается с момента оказания первой помощи пострадавшему на месте про­исшествия. В связи с тем, что в грудном и поясничном отде­лах обычно имеют место сгиба­тельные переломы, больные транспортируются на щите и, если позволяют обстоятельства, предпочтительно на животе. При травме шейного отдела позвоночника иммобилизация осу­ществляется с помощью воротника Шанца. Его легко импровизировать, взяв для этого по­лоску картона и окутав его ватой обмотать бинтом. Затем этот воротник ук­репляется кольцом на шее.

Куда транспортировать пострадавшего? В условиях района – в район­ную больницу; в крупном городе всех больных с переломом позвоночника, но без повреждения спинного мозга – в травматологический стационар, а при повреждении спинного мозга – в нейрохирургиче­ский.

Как уже упоминалось выше, консервативное лечение должно начинать­ся как можно ра­нее. Не оправдан терапевтический нигилизм в отношении травм спинного мозга! В первые 8 часов после травмы и чем раньше, тем лучше начинают внутривенное введение кортикостеро­идного препарата со­лу-медрола (метилпреднизолон) из расчета 30 мг на 1 кг веса больного. Препарат вводят быстро в течение 15 минут. Далее, на протяжении после­дующих 23 часов продолжают его введение, но дозу сокращают до 5,4 мг на 1 кг веса. Еще раз, введение должно быть начато не позднее первых 8 ча­сов с момента травмы, позже – оно не только бесполезно, но и вредно. Механизм действия этого препарата связывают со стабилизацией клеточных мембран, предотвращением перекисного окисления липидов и уменьшением образования ва­зоактивных веществ: простогландина и тромбоксана. Пола­гают, что солу-медрол тем самым предупреждает посттравматическую ише­мию, внутриклеточного накопления Са, способствует поддержке аэробного гликолиза и тем самым усиливает возбудимость нейронов и проведение нервных импульсов.Помимо этого необходима нормализация артериального давления, дабы предупредить ишемию спинного мозга, развитие вторичных некрозов.

Попытки восстановления функции поврежденного спинного мозга без восстановления нормальных анатомических соотношений травмированного сегмента позвоночника обре­чены на неудачу. Оптимальным сроком выполне­ния экстренных оперативных вмеша­тельств считаются первые 48 часов с момента травмы.

Операция при травме спинного мозга заключается в ревизии позво­ночного канала и мозга, удалении свободно плавающего детрита с помощью струи физиологического рас­твора поваренной соли. Затем нужно устранить деформацию позвоночного канала и тем самым сдавление спинного мозга. Это весьма сложная задача и способ ее решения дикту­ется конкретной си­туацией. Завершающим этапом является укрепление пострадавшего сегмента позвоночника – спондилодез.

В настоящее время наиболее рациональной операцией считается опе­рация на телах сломанных позвонков, когда удаляются его отломки, а иногда и все тело, а на их место вне­дряется аутотрансплантант или ме­таллическая конструкция. Подобная операция выполня­ется чаще всего в шейном отделе позвоночника. Значительно сложнее она в грудном и пояс­ничном отделах и здесь чаще прибегают к ламинэктомии. Последняя скла­дывается из удаления остистых отростков и дужек позвонков после рассе­чения мягких тканей над ними. Обнаженная твердая мозговая оболочка рассекается и дальнейшие манипуляции прово­дятся на спинном мозге и его корешках, о чем было сказано выше. Полезна интраопераци­онная локальная гипотермия спинного мозга, которая проводится путем орошения его во время операции ох­лажденным физиологическим раствором поваренной соли. Она снижает пот­ребность мозга в кислороде, приводит к уменьшению его отёа и блокиру­ет каскад вторичных поврежде­ний. Локальная гипотермия целесообразна тоже в первые 8 часов после травмы.

В послеоперационном периоде помимо тщательного ухода больному не­обходим ком­плекс интенсивной терапии. В него входят:

1. противоотечные средства (маннит); 2. сосудистые препараты (сермион, ка­винтон, эуфилин и др.);

3. средства, улучшающие реологию крови (репо­лиглюкин, трентал);

4. витамины группы В и С;

5. антигистаминные препа­раты (димедрол, пипольфен, супрастин);

6. антихолинэстеразные (прозе­рин, нейромедин, галантамин);

7. антибиотики с профилактической целью на одни сутки; - симптоматические и обезболивающие;

8. система Монро (см. ниже).

Позже, по заживлению раны и улучшению самочувствия больного, приступают к ле­чебной физкультуре, массажу, электростимуляции парали­зованных мышц. Теперь целесо­образны тепловые процедуры (озокерит, грязь) на послеоперационный рубец, для умень­шения рубцовых сращений. С этой же целью назначают биогенные стимуляторы: алоэ, стекловидное тело или ФИБС. В борьбе с атрофией парализованных мышц назначают не­стероид­ные гормоны. Спустя 6 месяцев после травмы желательно направить боль­ного на курорт для спинальных больных.