Клиническое обследование больного с травмой спинного мозга

Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга основывает­ся на анамнести­ческих данных и результатах комплексного обследования пострадавшего. При этом важно выявить:

1. характер и уровень поврежде­ния позвоночника;

2. уровень повреждения спинного мозга;

3. степень пов­реждения спинного мозга, то есть полное оно или частичное;

4. наличие или отсутствие сочетанных повреждений и их характер.

Только после оценки всего этого можно выработать правильную тактику лечения больно­го.

Клиническая картина спинальной травмы легко распадается на два слагаемых: сим­птомы перелома позвоночника и признаки повреждения спин­ного мозга. Уже при осмотре по­страдавшего по локализации кровоподтеков ссадин и ран можно довольно уверенно выска­заться об уровне и характере повреждения позвоночника. Так, ссадины в лобной области у ныряльщика свидетельствуют о разгибательном характере перелома шейного отдела позво­ночника, а такие же в теменно-затылочной области – о сгибательном поврежде­нии того же отдела и т.д.

Пальпация позвоночника позволяет уточнить уровень повреждения. При этом можно отметить выстояние остистого отростка поврежденного позвонка, увеличение межостного промежутка, так как при травме обычно рвутся над- и межостная связки. Пальпаторно же можно вы­явить напряжение пара­вертебральных мышц на уровне повреждения – симптом вожжей. Од­нако зна­чительных размеров гематома мягких тканей может скрывать эти признаки. При по­вреждении шейного отдела позвоночника нередко обращает на себя внимание, вынужденное положение головы и болезненное ограничение движений ею.

Недопустимо исследовать и выявлять патологическую подвижность ос­тистого отростка, проводить нагрузку по продольной оси сломанного позвоночника. Оба эти приема малоценны, но очень опасны дополнительной травмой спин­ного мозга.

Для уточнения уровня повреждения позвоночника помогают некоторые топографо-ана­томические ориентиры:

• VII шейного поз­вонка имеет наиболее выстоящий остистый отросток;

• IV грудной позвонок находится на уровне гребней лопаток;

• VII грудной позво­нок на уровне нижних углов лопа­ток;

• промежуток между остистыми отростками IV-V поясничных позвонков нахо­дится на уровне гребней подвздошных костей.

Уровень повреждения спинного мозга ориентировочно, но не точно, можно установить по двигательным расстройствам. Так, тетрапарез или тетрапаралич свидетельствуют о травме шейного отдела. Нижний парапарез или парапаралич – о повреждении грудного или пояс­ничного отделов. Бо­лее точно этот уро­вень можно выявить при исследовании нарушений по­верхностной чувствительности. С по­мощью температурной пробы методичес­ки следуя по кожным дерматомам корешков спин­ного мозга сверху вниз с обеих сторон можно точно ус­тановить уровень сегмента поражения спинно­го мозга.

Вспомним проекцию чувствительных корешков на кожные дерматомы.

• С₅ – дельтовидная область,

• С₆ – наружная поверхность плеча и локтевого сустава,

• С₇ – наружная поверхность предплечья и половина кисти,

• С₈ – внутренняя половина кисти и предплечья,

• D₁ – внутренняя поверхность локтевого сустава и плеча,

• D₂ – подмышечная впадина,

• D₅ – линия сосков,

• D₈ – рёберные дуги,

• D₁₀ – уровень пупка,

• D₁₂ – паховые складки,

• L_1-4 – передневнутренняя поверхность бедра и коленного сустава,

• L₅ – передневнутренняя поверхность голени и стопы,

• S₁ – наружный край стопы и полоса на голени (лампас),

• S_2-3 – полосы (лампасы) на голени и бедре до ягодичных складок,

• S_4-5 – аногенитальная зона.

В отдельных случаях у больных с наличием картины спинального шо­ка, когда, казалось бы, выпадают все виды чувствительности, удается провести дифференциальный диагноз мор­фологического перерыва спинного мозга от функционального. Грубым раздражением тканей, расположенных в зоне нарушенной чувствительности, например, сдавлением икроножной мыш­цы, толстой кожной складки, пальцев стоп, удается вызвать легкое ощу­щение больным этих действий. В этом случае можно не сомневаться в ана­томической целостности спинного мозга, в неглубоком спинальном шоке и надеяться на относительно благополучный результат лечения.

Несоответствие длинны позвоночника и спинного мозга приводит к несоответствию сегментов по отношению к одноимённым позвонкам. Разница в шейном отделе составляет 1 позвонок, в верхнегрудном - 2, в нижнег­рудном - 3.

Как уже упоминалось выше, повреждение спинного мозга сопровожда­ется непременным нарушением функций тазовых органов. Они бывают про­водниковыми, если мозг поражен выше верхнепоясничных сегментов и выра­жается в спазме сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Это сопро­вождается параличом мышцы мочевого пузыря – детрузора и мышц прямой кишки. Результатом этого является задержка мочи и кала. Переполненный же растя­нутый моче­вой пузырь растягивает его сфинктеры и моча начинает вытекать по каплям. Соз­дается ложное впечатление её "недержа­ния", в то время как в пузыре 1-2 и более литров мочи, что хорошо видно уже при осмотре, пальпации и перкуссии живота. Повреждение кре­стцо­вого отдела спинного мозга приводит к параличу и сфинктеров, и мышц тазовых органов. На­ступает истинное недержание мочи и кала, бороться с которы­ми значительно труднее, чем с их задержкою.