1.1.4. Подагрический артрит

Детерминирующим фактором риска развития подагры является повышенное содержание уратов в плазме. Под гиперурикемией понимают концентрацию уратов выше 0,42 ммоль/л у мужчин и выше 0,36 ммоль/л у женщин. Значительная агрегация подагры и гиперурикемии у родственников свидетельствует о значении генетических факторов в предрасположенности к этому заболеванию. Имеются сведения о существовании слабой ассоциации подагры с HLA-B14 [5].

К повышению уровня мочевой кислоты в крови может приводить нарушение обмена пуринов. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также образующиеся в организме в процессе обмена нуклеотидов [23].

Метаболизм пуриновых оснований регулируется несколькими ферментами. Доказано наличие двух ферментативных дефектов, сопровождающихся усилением синтеза мочевой кислоты и развитием подагры: дефицит гипоксантингуанинфос-форибозилтрансферазы (ГГФТ) и повышенная активность фосфорибозилпиро-фосфатсинтетазы (ФРПФ-синтетаза) [24].

Таким образом, факторы, способствующие гиперурикемии:

• факторы, обуславливающие повышенное образование мочевой кислоты (ферментные дефекты, характер питания),

• факторы, обусловливающие замедление выведения мочевой кислоты (нарушение функции почек, артериальная гипертензия),

• другие факторы (раса, пол, возраст, злоупотребление алкоголем) [20].

Образование кристаллов уратов натрия рассматривается как основной патологический процесс при подагрическом артрите. К факторам, определяющим образование кристаллов, относят концентрацию уратов, локальную температуру и присутствие или отсутствие субстанций, удерживающих ураты в жидкости, главным образом протеогликанов. Концентрация уратов в синовиальной жидкости, как правило, близка к их плазменному и тканевому содержанию, но может нарастать, если в силу каких-то причин содержание воды, например в суставе, уменьшается. Повышение диффузии воды из сустава ведет к увеличению концентрации уратов, что, в свою очередь, способствует их кристаллизации. Предполагается, что на последний процесс влияет и концентрация других катионов, таких как кальций и натрий [25]. Одновременно в результате метаболической активности нейтрофилов в синовиальной жидкости происходит снижение рН, что ведет к дальнейшему осаждению кристаллов уратов. Наиболее ярким проявлением этого процесса является острый подагрический артрит.

Кристаллы уратов способны инициировать интенсивную атаку острого воспаления, так как обладают способностью стимулировать высвобождение различных медиаторов воспаления, таких как С5а, брадикинин, а также ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, TNF и кислородные радикалы [24]. Именно эти цитокины провоцируют приток нейтрофилов в полость сустава. Описывая воспалительную реакцию при подагре, авторы подчеркивают, что кристаллы, покрытые протеином (IgG), через реакцию с Fc-рецепторами на поверхности клеток обеспечивают фагоцитоз с образованием фаголизосом. Фаголизосо-мальные энзимы удаляют IgG с поверхности кристаллов, а водородные соединения индуцируют лизис мембран. В результате высвобождаются протеолитические ферменты лизосом, происходит секреция радикалов кислорода, простагландинов, лейкотриенов и других медиаторов воспаления. Кристаллы уратов являются активаторами комплемента [25].

Активация калликреиновой и кининовой систем, увеличение проницаемости сосудистой стенки, активация системы комплемента, усиливая хемотаксис лейкоцитов к кристаллам уратов, поддерживают воспалительный процесс. В очаге воспаления снижается рН среды, что способствует еще большей кристаллизации уратов. Создается патогенетический порочный круг [26].