Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)
|
|||||||||||||||||
(орган опеки и попечительства) |
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
(номер анкеты) |
|
|||||||||||||||
Дата заполнения |
|
||||||||||||||||
|
(число, месяц, год) |
||||||||||||||||
Дата первичной регистрации |
|
||||||||||||||||
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ |
|
||||||||||||||||
(на дату заполнения) |
(фамилия, имя, отчество) |
||||||||||||||||
Пол |
Муж Жен |
Дата рождения |
|
||||||||||||||
|
|
|
(число, месяц, год) |
||||||||||||||
Гражданство |
|
||||||||||||||||
Место рождения |
|
||||||||||||||||
|
(субъект Российской Федерации, населенный пункт) |
||||||||||||||||
Приметы |
|
||||||||||||||||
|
(цвет глаз, цвет волос и др.) |
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Особенности характера |
|
||||||||||||||||
|
(общительный, замкнутый и др.) |
||||||||||||||||
Этническое происхождение |
|
||||||||||||||||
Место нахождения (жительства) |
|
||||||||||||||||
Медицинское заключение о состоянии здоровья |
|
||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Дата проведения обследования |
|
||||||||||||||||
Физическое развитие |
|
||||||||||||||||
|
(рост, вес и др.) |
||||||||||||||||
Умственное развитие |
|
||||||||||||||||
Возможная форма устройства ребенка |
|
||||||||||||||||
Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской Федерации
|
||
|
||
Дополнительная информация |
|
|
|
||
|
||
Подпись работника органа опеки и попечительства и ее расшифровка |
|
|
М.П.
При создании шаблона руководствоваться следующей таблицей
Пункт |
Тип поля |
Текст справки (элементов списка) |
Орган опеки и попечительства |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Номер анкеты |
Текстовое поле (число) |
|
Дата заполнения |
Выбор даты |
|
Дата первичной регистрации |
Выбор даты |
|
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Пол |
Переключатель |
1 - мужской, 2 - женский |
Дата рождения |
Текстовое поле (дата) |
|
Гражданство |
Текстовое поле (обычный текст) |
Название государства, лицо без гражданства |
Место рождения |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Приметы |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Особенности характера |
Переключатель |
флегматик, холерик, сангвиник, меланхолик |
Этническое происхождение |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Место нахождения (жительства) |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Медицинское заключение о состоянии здоровья |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Дата проведения обследования |
Выбор даты |
|
Физическое развитие |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Умственное развитие |
Поле со списком |
хорошо развит, норма, отстает в развитии |
Возможная форма устройства ребенка |
Флажок |
1 – Устройство в Интернат; 2 – Усыновление/удочерение; 3 – Содержание в ДетДоме; 4 – Материальная помощь. |
Информация о мерах, предпринятых органами опеки … |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Дополнительная информация |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
На основании свидетельства о рождении номер, серия |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
На основании свидетельства о рождении, дата выдачи |
Выбор даты |
|
На основании свидетельства о рождении номер _______________ серия _____________ дата выдачи _____________