Анкета гражданина,
желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ (на дату заполнения)
(фамилия, имя, отчество)
Пол |
Муж Жен |
Дата рождения |
|
(число, месяц, год рождения)
Место рождения
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство |
|
Семейное положение |
|
Место жительства и (или) место пребывания
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса)
(с указанием междугороднего кода)
Документ, удостоверяющий личность
(вид документа)
Серия |
|
Номер |
|
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем – для иностранных граждан) подготовлено:
(наименование органа)
Дата |
|
Номер |
|
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)
Пол |
Муж Жен |
Возраст от |
|
до |
|
лет |
Состояние здоровья
Внешность: цвет глаз |
|
цвет волос |
|
Иные пожелания
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью _____________________________________________________________________
Дата заполнения (подпись гражданина)
При создании шаблона руководствоваться следующей таблицей
Пункт |
Тип поля |
Текст справки (элементов списка) |
Фамилия, имя, отчество |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Пол мужской, женский |
Переключатель |
1 - мужской, 2 - женский |
Дата рождения |
Выбор даты |
|
Место рождения |
Текстовое поле (обычный текст) |
Страна, область, район, населенный пункт |
Гражданство |
Текстовое поле (обычный текст) |
Например, Российская Федерация |
Семейное положение |
Поле со списком |
холост (не замужем), женат (замужем) |
Место жительства, пребывания |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Номер контактного телефона, факса |
Текстовое поле (обычный текст) |
Заполняется вместе с кодом города |
Вид документа, удостоверяющего личность |
Флажок |
1 – Паспорт; 2 – Студ.билет; 3 – Водит.удостоверение; 4 – Другой. |
Документ, удостоверяющий личность, номер |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Документ, удостоверяющий личность, серия |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Документ, удостоверяющий личность, кем и когда выдан |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Наименование органа опеки, выдавшего заключение об опеки |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Дата выдачи заключения |
Выбор даты |
|
Возраст |
Переключатель |
до 18, от 18 до 40, после 40 |
Внешность |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Иные пожелания |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Регионы |
Текстовое поле (обычный текст) |
|
Дата заполнения анкеты |
Выбор даты |
|
Вариант 10, 20, 30
АНКЕТА ребенка