ЗАГАЛЬНА ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ І ВИЩОЇ НЕРВОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

41. ЗАГАЛЬНА ПАТОФІЗІОЛОГІЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Академік РАМН, професор Г.Н. Крижановский

Патофізіологія нервової системи вивчає загальні закономірності і базисні механізми розвитку патологічних процесів, що лежать в основі різних нервових розладів, які виникають при різних ушкодженнях нервової системи. Сюди відноситься також вивчення типових патологічних процесів у нервовій системі, що реалізуються на різних рівнях її структурно-функціональної організації, починаючи від молекулярно-клітинного і кінчаючи системними відносинами. Визначені комбінації і модифікації типових процесів і базисних механізмів складають патогенез того чи іншого нервового розладу, вивчення якого є предметом невропатології і психіатрії. Зазначені особливості складають розходження між патофізіологією нервової системи і невропатологією і психіатрією.

41.1. МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ ПАТОЛОГІЧНИХ ПРОЦЕСІВ У НЕРВОВІЙ СИСТЕМІ

Кожен патологічний процес у нервовій системі починається з її ушкодження, що викликається дією фізичних і хімічних факторів різної природи. Ці ушкодження виражаються в різних деструктивним і дезінтегративних явищах, у руйнуванні існуючих морфологічних і функціональних зв’язків, у порушеннях хімічних процесів.

Однак зазначені явища самі по собі ще не є механізмами розвитку патологічного процесу, вони являють собою необхідну умову і причину розвитку патологічного процесу. Сам же розвиток здійснюється іншими, ендогенними механізмами, що виникають вторинно після і внаслідок ушкодження. Ці ендогенні механізми притаманні самим ушкодженим і зміненим структурам нервової системи. Виникнення ендогенних механізмів являє собою стадію ендогенізації патологічного процесу, без якої процес не може розвиватися.

Вторинно виникаючі ендогенні механізми володіють уже не тільки деструктивними і дезінтегративними характеристиками. Вони являють собою інтегративні процеси, але ці процеси мають патологічний характер. Вони полягають у виникненні нових, патодинамічних, організацій, що формуються з первинно і вдруге змінених нервових структур.

Внаслідок зазначених особливостей, патологічні процеси в нервовій системі, виникнувши в результаті дії патогенного агента, можуть надалі розвиватися без додаткових екзогенних патогенних впливів самими ендогенними механізмами. Такий хід подій може мати місце на всіх структурно-функціональних рівнях нервової системи. Так, дегенеративні процеси в нейроні, викликані ішемією чи масованим впливом збуджуючих амінокислот (наприклад, глутамату і ін.), можуть продовжуватися і зростати по інтенсивності і після припинення ішемії, в умовах реоксигенації, і приводити до загибелі нейрона (так називана відстрочена загибель нейрона). Тимчасова ішемія всього мозку може викликати комплекс вторинних патологічних процесів у мозку, що, взаємодіючи один з одним, обумовлюють виникнення прогредіентно енцефалопатії, без додаткових патогенних впливів. Агрегат гіперактивних нейронів, що представляє собою генератор мережного типу, може продукувати патологічно посилене порушення, не бідуючи в додатковій стимуляції, завдяки особливостям його структурно-функціональної організації. Здатністю до самопідтримки і саморозвитку володіють патологічні системи, що лежать в основі нейронпатологічних синдромів.

Зі сказаного не випливає, однак, що триваюча дія етіологічного фактора не має значення для подальшого розвитку патологічного процесу: напроти, воно сприяє цьому розвитку, викликаючи нові патологічні зміни, порушуючи механізми захисту і компенсації і послабляючи саногенетичну діяльність антисистем. Тому терапія нервових розладів повинна бути спрямована як на нормалізацію діяльності змінених нервових структур, так і на припинення дії етіологічного фактора.

Хронізація патологічних процесів у нервовій системі, їх збереженню і розвитку сприяють пластичні властивості самої нервової системи. Пластичні процеси, які здійснюються нейрохімічними і структурними механізмами, відіграють істотну роль у нормальній діяльності нервової системи, у навчанні, пам’яті, у формуванні нових зв’язків, у її розвитку. Разом з тим ці ж пластичні процеси закріплюють у нервовій системі патологічні зміни, якщо останні виявляються активними тривалий час.

41.1.1. ЗАХИСНІ МЕХАНІЗМИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ. ШЛЯХИ НАДХОДЖЕННЯ ПАТОГЕННИХ АГЕНТІВ У НЕРВОВУ СИСТЕМУ

Периферичні і центральні нервові утвори відгороджені від навколишнього середовища різного роду оболонками і мембранами, що грають захисну, бар’єрну роль, запобігаючи впливу різних агентів на ці утвори. Уся ЦНС, крім поверхневих оболонок, має спеціалізований гематонейрональний чи гематоенцефалічний бар’єр (ГЭБ), що відгороджує мозок і інші відділи ЦНС від впливів патогенних речовин, токсинів, вірусів, мікроорганізмів, що можуть знаходитися в крові. Роль ГЭБ виконують самі судини мозку, а також гліальні елементи (астроцити). ГЭБ не пропускає також такі фізіологічно активні речовини, що можуть відігравати роль нейромедіаторів і викликати реакцію нейронів. Видові розходження в резистентності тварин до нейротропним агентів визначаються в основному особливостями їхніх бар’єрних механізмів. У плодів і немовлят ГЭБ ще недостатньо зрілий і проникний для багатьох речовин.

В умовах патології, при дії патогенних фізичних, хімічних і токсично-інфекційних факторів ГЭБ може ставати проникним, що приводить до проникнення в ЦНС патогенних речовин екзогенного й ендогенного походження і виникненню в зв’язку з цим нових патологічних процесів і нервових розладів. Патологічна проникність ГЭБ виникає при судорожних станах, гострої артеріальної гіпертензії, ішемії і набряку мозку, при дії антитіл до мозкової тканини, при енцефалітах і ін. При важкому стресі ГЭБ стає проникним для вірусу грипу.

Шляхами надходження патогенних агентів у НЦС можуть бути нерви. Невральний шлях надходження в ЦНС характерний для правцевого токсину, вірусів поліомієліту, сказу й ін. Надійшовши локально через який-небудь плевральний шлях чи через порушений ГЭБ, патогенний агент (токсин, вірус) може далі поширюватися по ЦНС транссинаптично з аксоплазматичним струмом, утягуючи різні нейрони в патологічний процес. Цей шлях поширення патогенних агентів здійснюється по нервовій системі як по загальній трофічній мережі і має дуже важливе і патогенетичне значення. З аксоплазматичним струмом по нервової системи можуть поширюватися також антитіла до мозкової тканини і до нейромедіаторів, викликаючи відповідну патологію. Нервові стовбури є також шляхом поширення багатьох органічних і неорганічних отрут; з цим механізмом зв’язане виникнення невритів і поразок нервових волокон.

41.1.2. ПОРУШЕННЯ ЗАХИСНИХ МЕХАНІЗМІВ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Ушкодження бар’єрних механізмів і виникнення патологічної проникності ГЭБ являють собою порушення неспецифічних захисних механізмів. Крім останніх, існують різні саногенетичні механізми, що запобігають виникнення патологічних змін у нервовій системі чи ті які купують ці зміни. У їх число входить діяльність специфічних антисистем, що представляють собою структурно-функціональні антиподи стосовно тих чи інших патологічних систем. Антисистема виборчим образом запобігає розвитку відповідної патологічної системи чи пригнічує її діяльність. Антисистеми еволюційно преформовані чи виникають як специфічні захисні механізми в умовах патології. Вони активуються при дії патогенного агента або уже виникаючою патологічною системою. Генетично обумовлена чи набута недостатність антисистеми є сприяючим чинником і умовою розвитку патологічного процесу. Так, недостатність антиноцицептивної системи привертає до розвитку больових синдромів, недостатність антиепілептичної системи - до виникнення епілепсії і судорожних реакцій при дії відповідних подразників. Купуючі ефекти антисистем реалізуються через відповідні нейрональні зв’язки, а також при дії субстанцій, що виділяються при активації антисистем. Наприклад, при активації структур антиноцицептивної системи в цереброспінальну рідину (ліквор) виділяються β-ендорфіни і енкефаліни, що викликають аналгезію, при активації антиепілептичної системи виділяються пептиди, здатні послабляти епілептичну активність у корі головного чи мозку запобігати її виникнення в реципієнтів. Діяльність антисистем є одним з важливих механізмів запобігання рецидивів і забезпечення стабільного стану здоров’я.

41.1.3. СЛЕДОВИЕ РЕАКЦІЇ В ПАТОЛОГІЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Після кожного патологічного процесу в нервовій системі залишаються структурно-функціональні зміни, що можуть зберігатися у виді скритих у звичайних умовах слідів. Ці зміни функціонально не виявляються не тільки внаслідок їх ослаблення, але і завдяки механізмам компенсації і тонічного гальмівного контролю з боку різних структур ЦНС, і, зокрема, з боку антисистем. При дії ж нових патогенних агентів, які активують приховані зміни (наприклад, інгібованні генератори патологічно посиленого порушення; див. розділ «Генератори патологічно посиленого порушення») і порушуючи механізми контролю, зазначені зміни можуть функціонально проявитися, що виразиться у виникненні тих чи інших симптомів. Такі реакції визначені як слідові: патогенні впливи, які викликають ці реакції, А.Д.Сперанский назвав «другим ударом». Прикладом слідової реакції, відтвореної в експерименті, може бути екстензія задньої кінцівки в пацюка, у якого раніше був місцевий правець (екстензорна ригідність) даної кінцівки. Після підшкірного уведення тварині фенолу в нього на тлі загального тремору виникає зазначена екстензія.

Чим більш значимі приховані структурно-функціональні зміни і чим менш ефективні контролюючі механізми, тим легше відтворюються слідові реакції. Тому на ранніх стадіях видужання (так зване клінічне видужання) слідові патологічні ефекти можуть виникнути при дії багатьох патогенних агентів, на пізніх же стадіях вони відтворюються слабкіше, лише деякими, більш близькими по механізму дії патогенними впливами. При неспецифічному вторинному патогенному впливі відтворюється не хвороба, а лише деякі ознаки колишнього патологічного процесу. Облік слідових реакцій має важливе значення для розуміння особливостей поточного патологічного процесу, правильної діагностики і лікування, він підкреслює значення анамнезу і необхідність визначення можливих прихованих патологічних змін.

41.1.4. ВИПАДІННЯ ФУНКЦІЙ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Ушкодження того чи іншого відділу нервової системи спричиняє порушення чи випадіння його функції. Однак завдяки високому ступеню надійності функціонування нервових утворів і діяльності компенсаторних механізмів, що перекривають функціональні дефекти, порушення і випадіння функції відбувається, як правило, не на початку патологічного процесу, а при виникненні значних ушкоджень. Коли функціональний дефект виявляється клінічно, це значить, що патологічні зміни стали настільки значними, що механізми надійності і компенсаторного перекриття дефекту вже недостатні. Інакше кажучи, патологічний процес на цій стадії досяг уже значного розвитку, а не починається, як прийнято думати.

Ступінь порушення функції визначається не тільки кількістю ушкоджених нервових елементів. Навколо зони ушкодження в спинному чи в головному мозку виникає зона гальмування, що має, з одного боку, захисне значення («захисне гальмування», по И.П.Павлову), але з іншого боку - збільшує і підсилює функціональний дефект. Така ситуація має місце при травматичному пошкодженні ЦНС, ішемічних інфарктах мозку, при поліомієліті та ін. Відновлення функції відбувається не за рахунок регенерації нейронів (які не регенерують), а за рахунок нормалізації зворотно ушкоджених клітин і зменшення гальмування інших нейронів.

Послаблення і навіть випадіння функції може бути пов’язано не з органічним ураженням нервового утвору, що виконує дану функцію, а з його глибоким гальмуванням. Так, при гіперактивації деяких відділів ретикулярної формації довгастого мозку виникає посилене низхідне гальмування рефлексів спинного мозку. До цих видів патології відносяться істеричні паралічі, пов’язані із гальмуванням локомоторних центрів, суггестивні випадіння функції, пригнічення чутливості та інші функціональні дефекти, пов’язані із глибоким гальмуванням нервових структур, вимагають відповідних форм терапії

41.1.5. ДЕФІЦИТ ГАЛЬМУВАННЯ. РОЗГАЛЬМОВУВАННЯ НЕЙРОНІВ.

Кожен нейрон знаходиться під постійним, тонічним гальмівним контролем, що не дозволяє йому реагувати на численні випадкові імпульси, що надходять з різних джерел. Недостатність, чи дефіцит, гальмування є умовою виходу нейрона з-під контролю, його розгальмовування і гіперактивності. Дефіцит гальмування може бути первинним внаслідок прямого ушкодження гальмівних механізмів (наприклад, при дії правцевого токсину, стрихніну, конвульсантів, що порушують ГАМКові механізми гальмування й ін.) або вторинним, коли надмірна активність нейронів, викликана деполяризуючими агентами, що збуджуються амінокислотами і іншими факторами, переборює гальмівний контроль. Механізми гальмівного контролю дуже чуттєві до різних патогенних впливів і несприятливих умов діяльності нервової системи. Тому дефіцит гальмування тією чи іншою мірою і розгальмовування нейронів мають місце практично при усіх формах патології нервової системи. Вони відносяться до типових патологічних процесів у нервовій системі.

Характерним експериментальним синдромом розгальмовування є децеребраціїна ригідність, яка викликана (по Шеррінгтону) перерізанням стовбура мозку між переднім і задньої четверохолмием. Вона пов’язана із випадінням гальмівних впливів з боку супраспінальних структур, зокрема червоних ядер, і превалюванням в цих умовах збуджуючих впливів з боку вестибулярних ядер Дейтерса на спинальні мотонейрони, особливо гамма-мотонейрони. Виникає розгальмовування і гіперактивація гамма-петлі на рівні спинного мозку, наслідком чого є м’язова ригідність. Переривання гамма-петлі при перерізанні задніх корінців веде до зникнення м’язової ригідності. Тому цей вид ригідності називають також гамма-ригідністю (по Граніті). При випаданні коркових впливів, наприклад, при ішемії мозку, розгальмовуються переважно спинальні альфа-мотонейрони, що викликає альфа-ригідність.

Ряд патологічних рефлексів, що виникають у людини в умовах порушення суперспинальних впливів, є результатом розгальмовування спинальних центрів. До них відносяться рефлекс Бабінського, хватальний, смоктальний і інші рефлекси, що були нормальними в ранні періоди розвитку, а потім подавлені контролюючими низхідними впливами, що розвиваються. При повній перерві спинного мозку, тобто повному випаданні низхідних впливів, можуть виявлятися онтогенетичні закладені, але подавлені в дорослому організмі в нормі, спинальні автоматизми у виді ритмічних, перемежованих згинально-розгинальних і інших рухів нижніх кінцівок.

При випадінні гальмівних впливів звичайно підсилюються сполучені збуджуючі впливи на розгальмовані структури, що у нормі не виявляються завдяки гальмівному контролю. З цим механізмом пов’язана парадоксальна поява посиленого збуджуючого ефекту при стимуляції структур ЦНС, що у нормі давали гальмовий ефект. Можливість виникнення такого ефекту варто враховувати при лікувальній електростимуляції гальмівних структур антисистем з метою пригнічення патологічних утворень, що вийшли з-під контролю, (наприклад, епілептичних вогнищ).

41.1.6. ДЕНЕРВАЦІЙННИЙ СИНДРОМ

Денерваційнний синдром являє собою комплекс змін, що виникають у постсинаптичних нейронах, органах і тканинах у зв’язку із випадінням нервових впливів на ці структури.

У м’язі денерваційнний синдром виявляється зникненням кінцевої пластики на м’язовому волокні, де зосереджений весь холінергічний апарат, і появою замість її ацетилхолінових рецепторів на всьому протязі м’язового волокна, у зв’язку з чим підвищується чутливість волокна до ацетилхоліну.

Інша характерна ознака - фібриллярні посмикування денервованого м’яза - відображає реакцію м’язових волокон на ацетилхолін якій поступає до них з різних джерел. Відсутність кінцевої пластинки і наявність множинних рецепторів на м’язовому волокні - явища, що мають місце на ранніх стадіях розвитку нервово-м’язового апарата. Крім того, в денервованому м’язі з’являється спектр ферментів ембріонального типу. Таким чином, при денервації має місце своєрідне «повернення» м’язової тканини до ембріональної стадій розвитку. Цей ефект є результатом випадіння контролюючих, трофічних впливів нерва, внаслідок чого відбувається розгальмовування генетичного апарата м’язових волокон. При реіннервації м’яза нервом, що регенерує, відновлюється нервовий контроль і зазначені явища зникають. Явища своєрідного дедифференціювання виникають і в інших тканинах (в епітеліальній, сполучній) при денервації.

Загальною закономірністю денерваційнного синдрому є підвищення чутливості денервованних структур (закон Кеннона-Розенблюта), причому не тільки до медіаторів, але і до іншим біологічно активних речовинам, а також до фармакологічних засобів. Денервація може виникати не тільки після переривання нерва, але і при багатьох формах патології, під впливом фармакологічних засобів, що порушують нервові впливи, блокади нейрорецепторів. Тому денервація відноситься до розряду типових патологічних процесів у нервовій системі. Денерваційнний синдром у внутрішніх органах менш виражений, оскільки ці органи, зокрема серце, мають достатню автономію. Однак реактивні здібності денервованних органів і діапазон їх регуляції змінені. Ці особливості відзначаються в трансплантованих органах.

41.1.7. ДЕАФФЕРЕНТАЦІЯ

Імпульсація, що надходить у нейрон, з якого би джерела вона ні відбувалася, є для нейрона афферентною імпульсацією. Вимикання цієї афферентації являє собою деафферентацію нейрона. Вона є власне кажучи денервацією нейрона. Повної деафферентації нейрона не відбувається, тому що нейрони ЦНС мають величезну кількість входів, по яких надходить імпулъсація з різних джерел. Однак і при частковій деафферентації виникає підвищення збудливості нейрона і порушення гальмових механізмів. Часткова деафферентація нейронів може мати місце при різних захворюваннях нервової системи і відноситься до числа типових патологічних процесів. В епілептичних вогнищах мається значна кількість деафферентованних нейронів.

Деафферентація групи нейронів є одним з механізмів утворення генераторів патологічно посиленого порушення. Деафферентація, обумовлена перерізанням сідничного нерва, веде до утворення первинного генератора в дорсальних рогах спинного мозку, що пов’язано із деафферентацією вищерозташованих рівнів ЦНС.

Під феноменом деафферентації часто, особливо в клініці, мають на увазі синдроми, зв’язані з випадінням чутливості в зв’язку з відсутністю стимуляції з периферії. При цих умовах можуть спостерігатися також зміни локомоції у виді порушення точності рухів. Крім того, як показано в експерименті, при великій деафферентації кінцівка може рухатися в такт з диханням, ковтанням та ін. Це явище зв’язане з порушенням гальмування, розгальмовуванням і підвищенням збудливості деафферентованних спинальних нейронів.

При великому випаданні декількох видів чутливості (наприклад, зору, нюху і слуху) у хворого може виникнути практично постійний сон. Такий сон був відтворений в експерименті в лабораторії И.П.Павлова шляхом вимикання в собак зазначених видів афферентації.

41.1.8. СПИНАЛЬНИЙ ШОК

Спинальний шок виникає в результаті розриву спинного мозку і являє собою глибоке, але оборотне гноблення (практично випадання) рухових і вегетативних рефлексів, що здійснюються нижче перерви. Гноблення рефлексів зв’язане з відсутністю впливів, що активують, з боку головного мозку. У жаб, у яких функціональна «залежність» спинного мозку від головного виражена значно менше, ніж у вищих тварин, спеціальний шок триває кілька хвилин, у людиноподібних мавп і в людини - кілька місяців. При відновленні функції в людини після повної параплегії спочатку з’являються згинальні рефлекси, що мають характер патологічних (типу Бабінського й ін.), потім генералізовані рефлекси і рухи типу спинальних автоматизмів, у хронічній стадії виникають розгинальні рефлекси, що іноді переходять у розгинальні спазми. Хворі з такими спазмами можуть якийсь час стояти («спинальне стояння»). Усі ці явища виникають внаслідок розгальмовування спинального локомоторного апарату. Подібні стадії - пригнічення і гіперактивації - характерні і для змін вегетативних рефлексів, що реалізуються нижче переривання спинного мозку.

41.2. РОЗЛАДИ НЕРВОВОЇ ТРОФІКИ ТКАНИН І ОРГАНІВ

Під нервовою трофікою розуміють трофічні впливи нейрона, що забезпечують нормальну життєдіяльність структур, які ним інервуються - інших нейронів і тканин. Зазначені впливи є частим випадком трофічних взаємодій між клітинами і тканинами. Ці структури, із своєї сторони, здійснюють трофічні впливи на нейрон, який їх інервує. Нейрон і структури, які ним інервуються, утворюють регіонарний трофічний контур, у якому відбувається постійний обмін трофічними факторами, названими трофогенами, чи трофінами. Ушкодження зазначеного трофічного контуру у вигляді порушення чи блокади аксоплазматичного току, який здійснюється в обох напрямках і транспортує трофічні фактори, веде до виникнення дистрофічного процесу не тільки в інервованих ним структурах (м’язі, шкірі, інших нейронах), але й в самому нейроні. Мажанді вперше (1824 р.) показав, що перерізання першої гілки трійчастого нерва в кролика викликає виникнення виразкового кератиту. Подібні дистрофічні виразки можуть виникати при перерізанні й інших нервах (наприклад, сідничного).

Дистрофічні виразки виникають внаслідок дефіциту в денервованних тканинах трофічних факторів, що контролюють генетичний апарат. В цих умовах відбувається порушення діяльності генома денерованних структур, у результаті чого порушується синтез білків і не заповнюються внутрішньоклітинні структури, що руйнуються. Поряд з цим розгальмовуються супрессивні в нормі гени, з’являються нові білки та інші ознаки денерваціїнного синдрому (див. роздягнув «Денервационний синдром»). До трофічних факторів відносяться різного роду білки, що сприяють росту, дифференціюванню і виживанню нейронів, наприклад фактор росту нервів (Леви - Монтальчіні), фактор росту фібробластів і інші різноманітні по своєму складі, молекулярній масі і властивостям білки. При їх додаванні до культури нейронів вони запобігають загибелі частини клітин (явище, подібне так називаної «запрограмованої» загибелі нейронів). Ріст аксона, що регенерує, відбувається при обов’язковій участі трофічних факторів, синтез трофічних факторів підсилюється при травмах нервової тканини. При багатьох хворобах нервової системи, особливо при так званих хворобах старості, має місце зниження вмісту трофічних факторів.

Поряд з дефіцитом трофічних факторів, що нормалізують, у патогенезі уражень нервової системи важливу роль можуть грати патогенні трофічні фактори (патотрофогени), що виникають у патологічно змінених клітинах і індукуючих патологічні стани. Так, у епілептизованних нейронах можуть виникати речовини, що, надходячи з аксоплазматичним струмом в інші нейрони, індукують у них епілептичні властивості. У механізмах “запрограмованої смерті” нейронів беруть участь патологічні білки - дегенерини. Роль патотрофогену грає, очевидно, β-амілоїд, що знаходиться у великій кількості в бляшках у мозковій тканині при хворобі Альцгеймера.

Крім локального дистрофічного процесу, обумовленого змінами в регіонарному трофічному контурі, може виникати генералізованний дистрофічний процес. Він виявляється у виді ураження ясен, крововиливів у легень, виразок і крововиливів у шлунку, кишечнику, прямій кишці та ін. Такі однотипні зміни можуть мати місце при різних хронічних нервових ушкодженнях, тому вони одержали назву стандартної форми нервової дистрофії. Можливо, що в механізмах виникнення цієї форми патології беруть участь патотрофогени.

Трофічні фактори поширюються від нейрона до нейрона транссинаптично, і ЦНС являє собою генерализовану трофічну мережу. По цій же мережі з аксоплазматичним струмом можуть поширюватися і патогенні агенти як екзогенної (токсини, віруси), так і ендогенної природи (наприклад, патотрофогени, антитіла до мозкової тканини й ін.). Ці механізми можуть відігравати важливу роль у патогенезі багатьох уражень нервової системи, представляючи собою підводну частину айсберга патологічних процесів.

41.3. ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ НЕЙРОНА.

41.3.1. ПОРУШЕННЯ ПРОВЕДЕННЯ ПОРУШЕННЯ.

Поширення порушення по аксоні забезпечується послідовним сполученням деполяризації мембрани і входу Na⁺ в аксон. При недостатньому вході Na⁺ порушується генерація потенціалу дії (ПД) і проведення припиняється. Такий ефект має місце при блокаді Na-каналів місцевими анестетиками (новокаїн, лідокаін) і тетродоксином, що є специфічним блокатором цих каналів. Порушення процесів реполярізації мембрани в зв’язку з інактивацією Na-каналів також веде до припинення проведення порушення; такий ефект викликають пестициди (наприклад, ДДТ і ін.). Необхідна для генерації ПД різниця концентрації Na⁺ і К⁺ по обидві сторони поверхневої мембрани здійснюється так званим Nа, К-насосом, «викачивающим» Na⁺ назовні і «закачивающим» К⁺ усередину; діяльність насоса, представляє собою вбудовану в мембрану Na-K-АТФазу, енергозалежна, вона забезпечується енергією, що виникає при розщепленні АТФ. Дефіцит енергії веде до порушення діяльності насоса, що обумовлює неможливість генерації ПД. Такий ефект виникає при дії разобщителей окисного фосфорилирования (наприклад, динитрофенола), ішемії, охолодженні нерва й ін. Порушення проведення виникає при ушкодженнях нерва, демиелинизации й ін. Разом з тим ділянки хронічно травмируемого нерва і демиелинизации можуть генерувати порушення, вони стають эктопическими вогнищами порушення. Можливо також эфаптическое (контактне) проведення порушення з демиелинизированного ділянки одного аксона на демиелинизированний ділянка іншого аксона.

41.3.2. ПОРУШЕННЯ АКСОНАЛЬНОГО ТРАНСПОРТУ

В аксоні здійснюється струм аксоплазми, що забезпечує транспорт різних речовин. Зі швидким антероградним (з тіла клітки в закінчення) аксотоком транспортують речовини і структури, необхідні для синаптической діяльності, що швидко витрачаються в терминали; з повільним аксотоком транспортуються речовини, що забезпечують трофіку терминали і постсинаптической структури, регенерацію аксона й ін. З ретроградним (від терминали) аксотоком у тіло нейрона транспортуються трофічні речовини, що утворяться в постсинаптической клітини. Аксональний транспорт енергозалежних, він припиняється при дефіциті енергії, а також при дії речовин (колхіцин, вінбластин і ін.), що руйнують мікротрубочки і нейрофіламенти в аксоні, по яких здійснюється аксоток. Аксональний транспорт страждає при недоліку вітамінів B₁ і B₂ при дії промислових отрут, солей важких металів, алкоголю, при цукровому діабеті і здавлюванні нерва. Порушення аксонального струму обумовлює розлад трофіки нейрона і иннервируемой тканини.

41.3.3. ПАТОЛОГІЯ ДЕНДРИТІВ

Дендрити забезпечують надходження інформації в нейрон і відіграють найважливішу роль у здійсненні його інтегративної функції. Вони виникають лише у вищий тварин і їхній розвиток йде паралельно з розвитком мозку. Спеціальні вирости (дендритні шипики) створюють значну площу синаптичних контактів, вони притаманні лише нейронам головного мозку ссавців і відіграють істотну роль у реалізації вищих функцій головного мозку. Дендрити і шипики є самими ранимими структурами нейрона, вони ушкоджуються і зникають при різних патогенних впливах, при старінні шипики редукуються, при деяких дегенеративних і атрофічних захворюваннях (старече слабоумство, хвороба Альцгеймера) шипики і галузі дендритів не виявляються. Зміни дендритів, посилена вхід через них Са²⁺ відіграють важливу роль у виникненні епілептичної активності нейрона.

41.3.4. ПАТОЛОГІЯ НЕЙРОНАЛЬНИХ МЕМБРАН

При дії різних патогенних агентів виникають різні види альтерації нейрональних мембран, що можуть вести до глибокої патології нейрона. Виникаючі зміни мають характер стандартних, типових внутрисистемних патологічних процесів.

До числа стандартних, типових патологічних процесів, що охоплюють нейрональні мембрани, відноситься посилене свободнорадікальне перекісне окислювання ліпідів (СПОЛ) мембран. Цей процес у тім чи іншому ступені має місце практично при усіх видах патології нервової системи.

У нормі СПОЛ є одним з механізмів регуляції мембран і відіграє захисну роль, руйнуючи чужорідні речовини (ксенобіотики) і окисляючи тяжкооокисляемі продукти. Він контролюється спеціальною антиокісною системою з її ферментами (супероксид дисмутаза і ін.) і речовинами, що роблять свій інгібуючий вплив через взаємодію з продуктами СПОЛ і вільними радикалами (а-токоферол, аскорбінова кислота, цистеїн, відновлений глютатіон, убіхінон і ін.). В умовах патології, при недостатності зазначених контролюючих механізмів, СПОЛ може стати надмірно посиленим, що приводить до розвитку багатозвеньевого патологічного процесу. Продукти, що утворяться в значній кількості перекису і, свободнорадикального окислювання токсично діють на клітинні структури і на самі мембрани. Останні стають патологічно проникними, виникають дефекти в їхньому ліпідному шарі.

Ці процеси підсилюються зрослим сполученим фосфоліпазним гідролізом, унаслідок чого утвориться значна кількість вищих жирних кислот (ВЖК) з фосфоліпідів нейрональних мембран. Нагромадження ВЖК приводить до подальшого ушкодження внутрішніх і зовнішніх нейрональних мембран нейрона, у тому числі мембран мітохондрій, що обумовлює порушення їхньої діяльності і виникнення енергетичного дефіциту. Продукти розпаду перекисів ліпідів можуть ушкоджувати генетичний апарат, що веде до порушення синтезу білка і внутрішньоклітинної регенерації. Унаслідок патологічної проникності мембран відбувається вихід з нейронів різних речовин, у тому числі антигенів, що обумовлює розвиток аутоиммунних процесів, що збільшують ушкодження нейронів. Порушення стану мембран приводить до зростання входу Na⁺ і Са²⁺ у нейрон і виходу К⁺ з нейрона, що в сполученні з недостатністю Na,K- і Са- насосів сприяє гіперактивації нейронів. Надмірний зміст Са²⁺ у нейроні приводить до його дегенерації.

Конформаційні зміни в мембрані, що виникають у зв’язку з посиленим СПОЛ, можуть викликати порушення реактивності розташованих у мембрані рецепторів і їхньої здатності зв’язувати медіатори, трофогени, а також фармакологічні препарати. Це приводить до порушення активності і регуляції нейрона, виникненню внутрішньоклітинних патологічних процесів, а також може бути причиною неефективності лікарських засобів і толерантності до них.

Посилене СПОЛ може бути первинною, викликуваною прямою дією прооксидантів (перекису, Fe²⁺ деякі отрути), і вторинним, виникаючим у ході розвитку якого-небудь патологічного процесу. В останньому випадку посилене СПОЛ має значення неспецифічної патогенетичної ланки, що, однак, відіграє важливу роль у патогенезі, підсилюючи поточний чи викликаючи виникнення нового патологічного процесу. З посиленим СПОЛ зв’язані подальша гіперактивація нейронів і формування генераторів патологічно посиленого порушення; в епілептичному вогнищі в корі великого мозку виявляється підвищений зміст продуктів, антиоксид анти сприяють ослабленню епілептичної активності і зменшенню змісту продуктів СПОЛ у тканині мозку в області епілептичного вогнища.

Никотинамид, що гнітить СПОЛ і фосфоліпазний гідроліз, також сприяє ослабленню епілептичної активності.

З викладеного зрозуміло, що нормалізація СПОЛ і стабілізація нейрональних мембран повинні бути обов’язковою частиною комплексної патогенетичної терапії різних форм патології нервової системи.

41.3.5. ЕНЕРГЕТИЧНИЙ ДЕФІЦИТ І ФУНКЦІЇ НЕЙРОНА

Потреба нейронів в енергозабезпеченні дуже висока, і енергетичний дефіцит веде до дегенерації нейрона, що може завершитися його загибеллю. Енергетичний дефіцит розвивається по стандартних закономірностях і відноситься до розряду типових патологічних внутрішньоклітинних процесів.

Головними умовами розвитку енергетичного дефіциту є недолік кисню і значне ушкодження мітохондрій, у яких синтезується основний носій енергії - АТФ. Причиною дефіциту може бути також недолік субстрату окислювання - глюкози. Нейрони мозку, зокрема кори, не мають запасів глюкози і споживають її безпосередньо з крові, тому вони особливо чуттєві до гіпоглікемії. При глибокому порушенні окисного фосфорилювання і синтезу макроергів джерелом енергії стає анаэробний гліколіз. Цей перехід свідчить про значну вагу патологічного процесу і є вираженням своєрідного розгальмування більш раннього, гліколітичного виду енергетичного обміну. Він має компенсаторний характер, однак його ефект не може заповнити дефіцит енергії До того ж наростаюче підвищення змісту молочної кислоти в мозку негативно впливає на діяльність нейронів, збільшує набряк мозку; високий рівень змісту молочної кислоти є поганою прогностичною ознакою.

41.3.6. ГІПОКСІЯ, ІШЕМІЯ І ФУНКЦІЇ НЕЙРОНА

У зв’язку з високою потребою в енергії нейрони і центральна нервова система в цілому вимагають значного кисневого забезпечення. Зниження споживання кисню усього лише на 20% може викликати утрату свідомості в людини, через 5-8 хв. аноксії виникають істотні зміни в коркових нейронах, що найбільш чуттєві до недоліку кисню. Зникнення імпульсної активності нейронів виникає в десятки секунд повної ішемії мозку. Через 5-6 хв. після її початку настає глибоке, у багатьох випадках необоротне порушення діяльності мозку.

На ранніх етапах гострої ішемії і при хронічній нелетальній ішемізацій виникає гіперактивація нейронів. Вона зв’язана з їхнім розгальмовуванням унаслідок чи ослаблення випадання чуттєвих до гіпоксії гальмових механізмів і з прямою деполяризацією нейронів унаслідок входу Na⁺ і Са²⁺. Останній механізм зв’язаний з розкриттям Ca-Na-каналів, недостатністю Nа,К-насоса, дією збудливих амінокислот, зокрема глутамату. Вміст глутамата в синаптичній щілини різко зростає в зв’язку з його посиленим виділенням деполяризуючимися нервовими закінченнями і порушенням енергозалежного зворотного захоплення глутамата нервовими закінченнями і гліей. При дії глутамата відбувається активація НМДА-рецепторів (М-метіл-О-аспартатрецепторів), наслідком чого є розкриття НМДА-залежних Ca-Na-каналів і відбувається посилений вхід Na⁺ і Са²⁺.

Патогенетична роль вхідного Na⁺ полягає в тім, що він підсилює деполяризацію мембрани, що приводить до подальшого розкриття потенціал-залежних кальцієвих каналів і додатковому входу Са²⁺ а також у тім, що він спричиняє вхід води і набрякання нейрона і мітохондрій (схема 33). Ці процеси сприяють порушенню діяльності ультраструктур і розвитку енергетичного дефіциту. Na-індуковане набрякання нейрона складає першу, гостру фазу його ушкодження. Надалі в підвищенні осмолярності нейрона, що підсилює вхід води в нейрон і його набрякання, беруть участь лактат, неорганічний фосфор і інші речовини.

Істотне значення в розвитку внутрішньоклітинної патології має порушення гомеостазу Са²⁺ у цитоплазмі нейрона, що у нормі здійснюється системою контролюючих механізмів.. Порушення кальцієвого гомеостазу виникає внаслідок посиленого входу в нейрон позаклітинного Са²⁺ через НМДА-потенціал-незалежний канали і через патологічно змінену мембрану і унаслідок виходу Са²⁺ із внутрішньоклітинних депо. Через енергетичний дефіцит страждають енергетично залежні процеси «відкачки» кальцію з клітки і його «накачування» у внутрішньоклітинні депо Са-залежної АТФазой.

Оскільки Са²⁺ бере участь практично у всіх основних процесах життєдіяльності нейрона, граючи роль універсального вторинного мессенджера, його надмірний зміст викликає порушення регуляції цих процесів, він сприяє розгальмовуванню і гіперактивації нейронів, викликає посилений фосфолипазний гідроліз і протеоліз і в зв’язку з цим - ушкодження внутрішньоклітинних мембран і руйнування внутрішньоклітинних структур, сприяє посиленню енергетичного дефіциту і змінює діяльність генома. При наростанні інтенсивності і тривалості зазначених процесів виникає необоротна дегенерація і загибель нейрона.

Процеси ендогенного ушкодження нейронів можуть розвиватися і приводити до загибелі нейронів і після припинення ішемії, в умовах реперфузии, а також після припинення дії одного тільки глутамата в досить високій концентрації («глутаматний удар»), що викликає зміни, подібні до ішемічних ефектів. У механізмах цієї, так називаної «відстроченої загибелі» нейрона важливу роль грає підвищення змісту Са²⁺ у нейроні. На початку процесу ефективну дію можуть зробити блокатори Са²⁺ і антагоніста НМДА-рецепторів, що свідчить про значення триваючої активації НМДА-рецепторів і входу Са²⁺ у нейрон. На пізніх стадіях, при уже виниклих ушкодженнях нейрона, ці препарати виявляються неефективними. Це свідчить про те, що процес вступив у нову фазу ендогенного розвитку і що для його корекції необхідний вплив на наступні патогенетичні механізми.

Гіпоксія тією чи іншою мірою має місце при різних формах патології ЦНС, вона є типовим і неспецифічним патологічним процесом. Однак вона може вносити значний вклад у розвиток основної форми патології. Тому боротьба з гіпоксією повинна входити в комплексну патогенетичну терапію. Разом з тим помірна, дозована гіпоксія може викликати позитивний ефект, стимулюючи метаболічні, пластичні і трофічні процеси в нейроні й у ЦНС. Така гіпоксія застосовується для лікування ряду нервово-психічних розладів.

Посилена і тривала збудлива стимуляція викликає гіперактивацію і функціональну перенапругу нейрона, що може завершитися дегенеративними змінами. Ці зміни особливо значні при гіпоксичних станах і енергетичному дефіциті. Нейрони в культурі тканин стають чуттєвими до аноксії лише після встановлення між ними синаптичних контактів. Із синаптичною стимуляцією, дією збудливих амінокислот і глибокою гіпоксією зв’язані ушкодження і загибель нейронів при епілептичному статусі й в активному епілептичному вогнищі. При цьому до патогенної дії зазначених факторів приєднується енергетичний дефіцит. У зв’язку з викладеним стають зрозумілими сприятливі ефекти зменшення навантаження й адекватного гальмування нейронів в умовах їхнього ушкодження (охоронне гальмування, по И.П.Павлову). Разом з тим дозоване функціональне навантаження нейронів необхідне в стадії видужання і відновлення функції нейрона, вона сприяє подоланню гальмування, що підсилює функціональний дефект; активація рефлексів прискорює їхнє відновлення; стимуляція зорового і слухового апарата дає лікувальний ефект при ряді форм патології зорової і слухової систем. Нейрони, постійно позбавлені навантаження, швидко старіють, атрофуються і відмирають.

41.4. ГЕНЕРАТОРИ ПАТОЛОГІЧНО ПОСИЛЕНОГО ПОРУШЕННЯ (ГЕНЕРАТОРИ)

Генератор патологічно посиленого порушення представляє собою агрегат гіперактивних нейронів, продукуючий інтенсивний, неконтрольований потік імпульсів [Крижановский Г.Н., 1980]. Утворення і діяльність генератора є типовим патологічним процесом у ЦНС, що реалізується на рівні межнейрональних відносин.

41.4.1. МЕХАНІЗМИ УТВОРЕННЯ Й ОСОБЛИВОСТІ ДІЯЛЬНОСТІ ГЕНЕРАТОРА

Ініціальними механізмами виникнення генератора можуть бути:

1) стійка, значна деполяризація нейронів; 2) порушення гальмування нейронів; 3) часткова деафферентація нейронів; 4) трофічні розлади; 5) альтерація нейронів і зміни їхнього середовища й оточення.

У природних умовах виникнення генератора відбувається під впливом тривалої і посиленої збудливої синаптичної стимуляції, при дії таких патогенних факторів, як хронічна гіпоксія, ішемія, порушення мікроциркуляції, хронічна травматизація нервових структур, при перерві афферентних нервів, при дії токсинів і ін. В експерименті генератор може бути створений впливом (мікроін’єкція, аплікація) на ті чи інші відділи ЦНС різних конвульсантів, що збуджують речовин (наприклад, глутамата, НМДА, К⁺) і речовин, що порушують гальмування (наприклад, пеніциліну, пікротоксину, правцевого токсину й ін.).

Обов’язковою умовою утворення і діяльності генератора є недостатність гальмових механізмів у популяціях його нейронів. Важливе значення мають підвищення збудливості нейронів і позитивні, активуючи, синаптичні і несинаптичні (нейрохімічні, електричні й ін.) межнейрональні зв’язки.

Внаслідок зазначених особливостей структурно-функціональної організації генератор працює як генератор мережного типу, він може розвивати що самопідтримується і навіть зростаючу активність, не бідуючи в додатковій стимуляції з чи периферії з інших джерел, додаткова стимуляція може відігравати пускову роль, активувати генератор або сприяти зростанню його активності, але вона не є необхідною умовою цієї діяльності. Прикладом що самопідтримується і саморозвивається активності може служити активність генератора, що виник у гігантоклітинному ядрі довгастого мозку під впливом правцевого токсину. Характер активності різних генераторів у різних відділах ЦНС залежить від їхньої структурно-функціональної організації, генератор може розвивати постійну, тонічну, фізичну чи інтерміттуючу активність, продукують розряди різного типу і тривалості.

Унаслідок недостатності гальмування і підвищення збудливості нейронів генератор може активуватися не тільки слабкої специфічний для даної популяції нейронів стимуляцією, але і різними роздратуваннями з різних джерел. Крім того, завдяки наявності в ньому постійно активних нейронів він може активуватися спонтанно.

41.4.2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕННЯ ГЕНЕРАТОРА

Патогенетичне значення генератора полягає в тім, що з його діяльністю зв’язана поява нейропатологічного синдрому. Цей ефект виникає у випадках, коли генератор утвориться в тих відділах ЦНС, що мають патогенетичне значення для даного синдрому. Наочним прикладом патогенного значення діяльності генератора може служити місцевий правець - локальний гіпертонус м’язів кінцівки, що виникає внаслідок потрапляючої у м’язи посиленої імпульсації з генератора, що виник у системі ефферентного виходу в спинному мозку (уставні нейрони і мотонейрони) при дії правцевого токсину.

Генератор може виникати практично у всіх відділах ЦНС, викликаючи відповідні нейропатологічні синдроми. Виникнення генератора в структурах больової чутливості (задні роги, тригемінальні ядра, таламус) викликає відповідні больові синдроми; формування генератора у вестибулярному ядрі Дейтерса викликає вестибулопатію: у хвостатих ядрах - обумовлює явища паркінсонізму; у системі зорового аналізатора - викликає фотогенну епілепсію (судоми при світлових засвітлах чи вимиканні світла). У деяких тварин при цьому виникає синдром, подібний до зорових галюцинацій; генератори в сомногеній системі викликає патологічно подовжений сон; при створенні генератора в лімбічних структурах мозку виникають складні форми емоційно-поведінкових розладів.

Активація генератора провокує приступи при нейропатологічних синдромах. Характер активності генератора в значній мірі визначає особливості протікання приступів, властивому даному синдрому (тривалість приступу, гостре, пароксизмальне виникнення чи навпроти, повільний розвиток, інтенсивність і ін.).

При постійній і досить інтенсивній активності первинного генератора може сформуватися вторинний генератор у тих відділах ЦНС, що зазнають впливу від первинного. Цей ефект являє собою подальший етап розвитку патологічного процесу в ЦНС. Утворення вторинного генератора не завжди діагностується, тим часом воно має дуже важливе значення для розуміння особливостей розвитку й адекватного лікування патологічного процесу.

Формування і діяльність генератора має значення універсального патогенетичного ендогенного механізму розвитку патологічного процесу в нервовій системі. Цей механізм реалізується через утворення патологічної системи.

41.5. ПАТОЛОГІЧНА СИСТЕМА

41.5.1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Той відділ ЦНС, у якому утворився і діє генератор, стає гіперактивним, унаслідок чого він здобуває здатність істотно впливати на інші утворення ЦНС і утягує їх у формування нової, патодинамічної організації. Така організація складається з первинно і вдруге змінених утворень ушкодженої ЦНС і являє собою систему, діяльність якої ненормальна і має біологічно негативне патогенне значення для організму. Унаслідок цих особливостей нова патодинамічна організація являє собою патологічну систему [Крижановский Г.Н., 1980].

На відміну від фізіологічної системи, діяльність якої забезпечує необхідний для організму адаптивний результат, діяльність патологічної системи має дизадаптивне, патогенне значення для організму.

Прикладом патологічної системи може бути патологічний чесательний рефлекс, що в експерименті відтворюється шляхом створення генератора в брахіальному відділі спинального апарата чесательного рефлексу. Тварина розчісує задньою лапою зону проекції рефлексу на передній кінцівці. З часом ці розчісування стають усе більш інтенсивними, частими і запеклими, виникають спонтанно і перетворюються в розкраювання тканин. Проте тваринне не в змозі їх припинити. Біологічно негативне, патогенне значення такого поводження очевидно. Подібного роду різні форми неконтрольованого, насильницького поводження спостерігаються при багатьох видах неврологічних і психічних розладів.

Патологічними можуть ставати фізіологічні системи, якщо вони розгальмовуються і їхню діяльність не відповідає потребам організму. Такі, наприклад, системи патологічних рефлексів, що виникають при ураженнях ЦНС (рефлекс Бабінського, смоктальний рефлекс, спинальні автоматизми й ін.). Ці системи на ранніх стадіях онтогенезу є фізіологічними, на пізніх стадіях у дорослого організму вони інгібовані і не діють. В умовах патології, унаслідок випадання гальмового контролю, вони розгальмовуються і здобувають патологічний характер. Змінені безумовні й умовні рефлекси можуть ставати патологічними по характері свого здійснення і по своєму біологічному значенню.

41.5.2. МЕХАНІЗМИ УТВОРЕННЯ ПАТОЛОГІЧНОЇ СИСТЕМИ

Гіперактивний відділ ЦНС, під впливом якого формується нова патодинамічна організація з тих утворень ЦНС, що випробують цей вплив, здобуває властивості системоформуючего фактора і ключової ланки патологічної системи: ця ланка може визначати і поводження всієї системи. Воно відіграє роль детермінанти патологічної системи.

Ефект детермінанти може бути продемонстрований на прикладі утворення патологічної епілептичної системи у виді комплексу епілептичних вогнищ у корі великого мозку. Слабкі, розрізнені епілептичні вогнища під впливом нового, більш могутнього вогнища змінюють характер своєї активності й у кінцевому рахунку утворять епілептичний комплекс із єдиним типом активності, обумовленим новим вогнищем. Останній, таким чином, відіграє роль детермінанти даної патологічної епілептичної системи. При ліквідації детерминантного вогнища епілептичний комплекс розпадається і знову виникають розрізнені вогнища з власною активністю. Ефекти детермінанти полегшено реалізуються в тих структурах, у яких порушені чи змінені механізми регуляції і контролю. Таким чином, порушення механізмів контролю є предрасполагаючим чинником до залучення нервових структур у патологічну систему. Воно значною мірою визначає напрямок розвитку патологічного процесу, організацію патологічної системи і її склад і, таким чином, зміст нейропатологічного синдрому, в основі якого лежить дана патологічна система.

41.5.3. ФУНКЦІОНАЛЬНА ОРГАНІЗАЦІЯ Й ОСОБЛИВОСТІ ДІЯЛЬНОСТІ ПАТОЛОГІЧНОЇ СИСТЕМИ, ІНДУКОВАНОЮ ПАТОЛОГІЧНОЮ ДЕТЕРМІНАНТОЮ

Ключовим системоорганізуючим і керуючим ланкою патологічної системи (схема 34) є її детермінанта з механізмом гіперактивації у виді генератора патологічно посиленого порушення (блок Г-Д). Проміжні (блок П) і центральні ефферентні (блок ЦЭ) ланки системи розвивають діяльність, характер якого значною мірою визначається активністю детермінанти. Якщо патологічна система має вихід на периферію, то в її структуру входить також периферичний орган, що стає «органом-мішенню» (блок ОМ). У цьому випадку результатом діяльності патологічної системи є зміна функції «органа-мішені» у виді відповідного патологічного ефекту (блок Пэф).

На відміну від фізіологічної системи, у якій внутрісистемні зворотні негативні зв’язки регулюють активність ланок і в кінцевому рахунку діяльність усієї системи, у патологічній системі такі зв’язки неефективні, тому що вони чи не коригують погано коригують діяльність ланок системи і, зокрема, детермінанти внаслідок недостатності гальмових механізмів у її структурі. Детермінанта патологічної системи виходить з-під внутрісистемного, а також межсистемного і загального інтегративного контролю. Гальмові механізми відносно недостатні й в інших відділах патологічної системи, що також гіперактивні. Тому сформувалася гіперактивна патологічна системи в цілому неконтрольована чи погано контрольована.

Поряд з наростаючою недостатністю гальмових зв’язків позитивні, що потенціюють зв’язки між частинами патологічної системи згодом, навпроти, усталюються внаслідок їхньої постійної активності і закріплюються пластичними процесами.

Зміцнення внутрісистемних позитивних зв’язків і стабілізація внаслідок цього патологічної системи є факторами хронізації як самої системи, так і патологічного процесу в цілому. Крім того, вони обумовлюють підвищення резистентності патологічної системи до ендогенним контролюючим впливам і до лікувальних впливів.

За умовами виникнення і діяльності патологічні системи можуть бути: 1) гостро виникаючими, що формуються і діють під час активності детермінанти; при припиненні діяльності детермінанти вони зникають, і 2) постійно активними і хронічними; при зникненні детермінанти вони можуть зберігатися за рахунок іншої частини систем.

41.5.4. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕННЯ ПАТОЛОГІЧНОЇ СИСТЕМИ

Істотне патогенетичне значення патологічних систем полягає в тім, що вони є патофізиологічним базисом нервових розладів у виді нейропатологічних синдромів. Останнє являє собою клінічне вираження діяльності відповідних патологічних систем. Кожен синдром має свою патологічну систему. Специфіка синдрому, його зміст визначаються організацією патологічної системи, тобто тим, які утворення ЦНС входять до складу патологічної системи.

Відносно прості, лінійні патологічні системи лежать в основі простих мономорфних синдромів чи симптомів. Прикладами синдромів, обумовлених такими системами, є локальна м’язова ригідність при місцевому правці, патологічні рефлекси, описаний вище патологічний чесательний рефлекс і ін. Складні, розгалужені патологічні системи, що включають у себе багато відділи ЦНС, лежать в основі складних поліморфних синдромів. Прикладом складного поліморфного синдрому може служити паркінсонічний синдром, що включає в себе рухові розлади: акінезію, ригідність і тремор. Кожне з цих розладів (тобто кожний більш простий синдром) має свою патологічну систему. До поліморфних синдромів відносяться важкі больові синдроми, до яких відносятся, крім власне больового синдрому, емоційні, поведінкові, вегетативні й інші порушення.

Патогенетичне значення патологічної системи полягає також у тім, що, будучи типерактивною, вона придушує діяльність зв’язаних з вий фізіологічних систем, що спричиняє чи ослаблення випадання відповідних функцій ЦНС. Дуже важливо, що патологічні системи придушують також ті фізіологічні системи, що обмежують і інгібують їх діяльність, тобто антисистеми. Внаслідок пригнічення антисистем підсилюється діяльність патологічних систем, це веде до ще більшого придушення антасистем і т.д., у результаті виникає умова для прогредіентного розвитку патологічного процесу.

На відміну від фізіологічної системи, що зникає як функціональна організація після досягнення необхідного результату (завдяки чому виникає можливість утворення нової фізіологічної системи для виконання нової задачі), патологічна система може існувати невиразно довгий час. У зв’язку з існуванням і діяльністю патологічної системи не можуть утворюватися нові, необхідні в даний момент фізіологічні системи.

Відзначені особливості патологічних систем обумовлюють дезорганізацію діяльності ЦНС і випадання її функцій.

41.5.5. РЕАИСТЕНТНОСТЬ ПАТОЛОГІЧНОЇ СИСТЕМИ

Резистентність патологічної системи визначається поруч факторів. У гостро виникаючих системах вона залежить насамперед від детермінанти, що грає роль не тільки системоформуючого, але і системостабілізуючого фактора. Як було видно на прикладі патологічної епілептичної системи у виді епілептичного комплексу, ліквідація детерминантного вогнища веде до розпаду і зникнення індукованого нею комплексу. Чім сильніша детермінанта, тим більше міцної і стабільний є патологічна система.

У хронічних патологічних системах важливе значення у визначенні їхньої резистентності, крім детермінанти, має закріплення пластичними процесами позитивних зв’язків між частинами системи. Крім того, у таких системах можуть виникати під впливом первинних детермінант вторинні детермінанти, що також сприяє упорядкуванню системи. Тому ліквідація первинних детермінант не завжди веде до розпаду і зникнення патологічної системи. Ця закономірність давно відома нейрохірургам, що знайшли, що у випадках больових синдромів видалення вогнища патологічно посиленої імпульсації на периферії (наприклад, невроми) і навіть перерізання спинного мозку з метою відділення верхніх відділів ЦНС від патологічної імпульсації з нижчих відділів далеко не завжди дає позитивні результати. Також не завжди дає позитивний ефект видалення первинного епілептичного вогнища. Резистентності патологічної системи сприяє збільшення числа вхідних у неї структур. Так, чим більше епілептичних вогнищ входить у комплекс, тим більше стійким він є стосовно лікувальних впливів. Це зв’язано з взаємно потенціюють впливами частин патологічної системи один на одного.

41.5.6. АКТИВАЦІЯ ПАТОЛОГІЧНОЇ СИСТЕМИ І ПРОЯВУ НЕРВОВИХ РОЗЛАДІВ

Оскільки механізмом, що активує, детермінанти як ключової ланки системи є генератор, від особливостей активності останнього залежить характер активації патологічної системи. Специфічні, а також топографічні присвячені до детермінанті стимули є найбільш ефективними для активації патологічної системи. Так, приступи болю при больових синдромах легко провокуються з визначених, так званих триггерних зон. В міру ослаблення гальмових механізмів і підвищення збудливості нейронів коло подразників, здатних активувати патологічну систему, розширюється, з’являються нові входи в патологічну систему, унаслідок чого остання може активуватися різними по модальності стимулами і роздратуваннями слабкої сили. При спонтанному порушенні генератора може відбуватися спонтанна активація патологічної системи.

Зазначені особливості поводження патологічної системи визначають особливості прояву нейропатологічного синдрому і, зокрема, приступи його прояву. В міру розвитку патологічного процесу приступи можуть провокуватися не тільки специфічними, але і неспецифічними подразниками, причому сила, необхідна для провокації приступу, зменшуються; приступи можуть виникати спонтанно; частота їхнього виникнення, інтенсивність і тривалість зростають.

41.5.7. ЛІКВІДАЦІЯ І ВІДНОВЛЕННЯ ПАТОЛОГІЧНОЇ СИСТЕМИ

У ліквідації патологічної системи важливу роль грає її дестабілізація, тобто ослаблення взаімопотенціюючих позитивних зв’язків між частинами систем, що забезпечують її стійкість. У гостро виникаючих патологічних системах істотним дестабілізуючим механізмом є ліквідація патологічної детермінанти: вона спричиняє розпад і зникнення патологічної системи. У хронічних патологічних системах ліквідація первинної детермінанти не завжди ефективний, тому що зберігається частина патологічної системи, що залишилася, і можуть бути активними вторинні детермінанти з вторинними генераторами. Разом з тим ліквідація первинної детермінанти в ряді випадків, у хронічних системах і навіть при наявності вторинних детермінант, дає позитивний ефект, оскільки зникає один з механізмів стабілізації і підтримки патологічної системи. Цей ефект може виникати в пізній термін після ліквідації первинної детермінанти.

Ліквідація патологічної системи при її дестабілізації як в умовах природного видужання при дії саногенетичних механізмів, так і під впливом лікувальних впливів відбувається за рахунок редукції патологічної системи, причому в першу чергу нормалізуються і виходять із системи ті її частини, що випробують найменший вплив з боку детермінанти і найменш вовлечени в патологічний процес. Редукція системи сприяє її дестабілізації, це у свою чергу обумовлює подальшу редукцію системи і т.д. Таким чином, виникає ланцюговий процес прогресуючої ліквідації патологічної системи. Однак цей процес успішно здійснюється за умови, якщо не продовжують діяти етіологічні фактори, що обумовлюють утворення і збереження патологічної системи. Тому патогенетична терапія, спрямована на ліквідацію патологічної системи, повинна сполучатися з етіологічною терапією.

Один з методів дестабілізації патологічної системи і подолання її резистентності полягає в комплексному впливі на ланки патологічної системи, а також на різні механізми генератора. Така комплексна патогенетична терапія послабляє взаімопотенциюючи позитивні зв’язки усередині системи й у генераторі, сприяє розпаду патологічної системи і придушенню генератора. Як показують експериментальні і клінічні дослідження, вона дає більш значний лікувальний результат.

Детермінанта є найбільш резистентною частиною патологічної системи, і при ліквідації системи шляхом її редукції детермінанта зберігається довше інших частин. Збереження навіть у функціонально неактивному виді патологічної структури колишньої раніше детермінанти (наприклад, у виді функціонально ізольованої популяції гіперактивних нейронів) являє собою ендогенний фактор ризику: при дії нових патогенних агентів, що активують ці нейрони і механізми гальмового контролю, що порушує, знову виникає детермінанта., що сприяє відновленню патологічної системи. Виникає рецидив нейропатологічного синдрому. Рецидив може виникнути й у тому випадку, якщо від патологічної системи і її детермінантів збереглися у виді слідів структурно-функціональні зміни. Такі слідові зміни полегшують відновлення патологічної системи при дії нових патогенних факторів, ховаємо відновлення починається з активації детермінанти, що сприяє реактивації і системи.

41.6. Патологія нервової регуляції

До патології нервової регуляції відносяться ті види розладів, ініціальним патогенетичним механізмом яких є не безпосередні ушкодження структур - виконавців функції (клітка, орган і ін.), а зміни в апараті їхньої нервової регуляції. Такі виду! розладів складають великий клас клітинної, органний і системної патологія, що у більш загальному плані визначаються як хвороби нервової регуляції [Крижановский Г.Н., 1980|.

До патології нервової регуляції можуть бути віднесені у відомій мері і такі розлади функції органа, що виникають гори первинному його ушкодженні, однак унаслідок значного порушення нервової регуляції ці розлади набагато перевершують ті, котрі обумовлені самим ушкодженням. С.П.Боткін указував, що «зміни функції серця суцільно і поруч не йдуть пропорційно з анатомічними змінами в самім серці, а нерідко знаходяться в залежності від центральних нервових апаратів».

41.6.1. КЛІНІЧНІ Й ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ФЕРМИ ПАТОЛОГІЇ НЕРВВОЙ РЕГУЛЯЦІЇ

До патології нервовій регуляція відносяться різного роду порушення вегетативних функцій нейрогенного походження, різноманітні вегетативні діенцефальні синдроми, так називані неврози внутрішніх органів, загальні і регіонарні нейрогенні порушення судинного тонусу, деякі форми артеріальної гіпертензії, ішемії міокарда, серцевих аритмій, дискінезії порожнинних органів шлунково-кишкового тракту і жіночої полової сфери, розладу секреції, нейрогенні зміни внутріочного тиску аж до глаукоматозного приступу, деякі форми цукрового діабету, бронхіальної системи й ін. Багато змін реактивності, трактуемие як алергія, являють собою вираження порушень нервової регуляції, при якій імунологічні зміни виникають удруге; виділена нейрогенна, неімуногенна бронхіальна астма. При порушенні нервового контролю за імунною системою й в умовах порушення взаємодії цих систем може виникнути нейрогенний імунодефіцит. Він має місце при ряді хронічних нервово-психічних захворювань: і стрессорних станах. В експерименті нейрогенні порушення діяльності імунної системи викликаються хронічними впливами на різні структури мозку (гіпоталамус, лімбічні утворення, утворення середнього мозку й ін.).

При хронічним стресі патологічного характеру (Селье), а також при відносно короткочасному, але інтенсивному стресі в експерименті виникають ушкодження різних внутрішніх органів. Ці ушкодження мають ендогенну природу і розвиваються по стандартних закономірностях, у їхній основі лежать нейроендокринні розладу, пусковим механізмом яких є нейрогенний вплив. Важкі больові синдроми супроводжуються значними порушеннями мікроциркуляції.

Порушення нервової регуляції відіграють важливу роль у патогенезі виразкової хвороби шлунка. Розладу функції шлунка, підшлункової залози, печінки, бруньок, подиху й інших органів описані при експериментальній патології вищої нервової діяльності. Вегетативні порушення, особливо серцево-судинної системи, можуть бути найбільш ранніми і стійкими ознаками, що виникають яри патології вищої нервової діяльності, вони можуть зберігатися і після нормалізації ВНД. Вегетативні прояви неврозу у виді дисфункції внутрішніх органів нерідко превалюють над іншими ознаками, і іноді вони настільки значні, що здобувають самостійне значення. У таких випадках говорять навіть про «невроз серця», «неврозі шлунка» і ін. Хронічна невротизація може викликати глибокі дистрофічні зміни. Різноманітні порушення й ендогенні ушкодження серцево-судинної системи, аж до інфаркту міокарда й атеросклеротичних змін, викликаються у вищими тварин «помилками», стрессорними і невротизуючими впливами, тривалої електростимуляції негативних емоційних зон мозку.

Об’єктом порушень нервової регуляції функції можуть бути не тільки внутрішні органи і периферичні тканини, але і самі нейрони, оскільки кожен нейрон випробує множинні впливи з боку інших нервових клітин і його діяльність регулюється цими впливами. Гіперактивація нейрона є результатом недостатності контролю за його діяльністю, вона виникає внаслідок надмірної по інтенсивності і тривалості, неконтрольованої синаптичної стимуляції або внаслідок порушення гальмових впливів і розгальмовування.

Порушення регуляції внутрішньоклітинного гомеостазу Са²⁺ і трофічних процесів приведуть до дегенерації і загибелі нейрона. Утворення генераторів патологічно посиленого порушення і патологічних систем є вираженням і наслідком порушення регуляції діяльності відповідно нейронів, їх груп і фізіологічних систем.

41.6.2. МЕХАНІЗМИ ПОРУШЕНЬ НЕРВОВОЇ РЕГУЛЯЦІЇ

41.6.2.1. ЦЕНТРАЛЬНІ МЕХАНІЗМИ

Істотним центральним механізмом порушень нервової регуляції є утворення і діяльність патологічної системи (див. роздягнув «Патологічна система»). Якщо патологічна система має вихід на периферію, то патологічний ефект, що виникає внаслідок її діяльності, являє собою порушення функції «органа-мішені». Порушення функції внутрішніх органів виникають у тих випадках, коли патологічна система формується у вегетативній нервовій чи системі якщо структури останньої входять у патологічну систему, складаючи її центральну афферентну ланку.

В експерименті подібні порушення регуляції функції внутрішніх органів відтворюються створенням генератора патологічно посиленого порушення у визначених відділах ЦНС. Так, утворення під впливом правцевого токсину довгострокового генератора в гіппокампі в кроликів викликає тривале порушення регуляції внутріочного тиску (ВГД) у виді його підвищення і коливань на цьому підвищеному рівні. Примітно, що після того, як ВГД нормалізувалося, додаткова електростимуляція гіппокампа, що раніше не викликала зміни ВГД, тепер обумовлює швидке його підвищення. Такий патологічний ефект реалізується по типі слідових реакцій.

Створення генератора в передньому амігдалярном ядрі в пацюків обумовлює порушення ритму серцевої діяльності у виді випадання скорочень. Цей патологічний ефект реалізується через систему блукаючого нерва; при придушенні чи активності ліквідації генератора серцевий ритм нормалізується. Активність генератора в норадренергічній блакитній плямі викликає різноманітні аритмії по тахікардичному типі; створення генератора в проміжній зоні верхнегрудного відділу спинного мозку, де зосереджені симпатичні нейрони, викликає політопную екстрасистолію. В усіх випадках періоди порушення серцевого ритму зв’язані з періодами спалахів активності генератора.

Патологічні афекти генератора у виді порушення функції внутрішніх органів виникають не завжди. Однією з умов їхнього виникнення є досить тривала активність генератора. Відзначені порушення регуляції ВГД і серцевого ритму виникають не відразу після створення генератора, а лише через деякий час, за умови постійної і досить інтенсивної його діяльності. Це зв’язано з тим, що патологічні впливи з центральної гіперактивної структури можуть викликати порушення функції органа лише після подолання механізмів його резистентності й ауторегуляции. Наявність цих механізмів забезпечує стійкість органа до впливів з боку патологічної системи. Тому виникла з центральних нервових утворень патологічна система не завжди виявляється у виді відповідного нейровісцерального синдрому. Недостатність механізмів резистентності й ауторегуляції є предрасполагаючим чинником для реалізації центральних порушень нервової регуляції. Зміни реактивності серця і порушення його ауторегуляції при різного роду ушкодженнях (ішемія міокарда, фармакологічні впливи резерпіном, строфантином, адреналіном і ін.) значно полегшують здійснення патологічних центральних впливів. У цих умовах порушення серцевого ритму можуть виникати майже відразу після утворення генератора, уже після декількох спалахів його активності. Навіть віддалені, перенесені в минулому, ушкодження серця (інфаркт, ішемія, фармакологічні впливи) сприяють реалізації ефектів патологічної системи: аритмії полегшено виникають при активації генератора. Про значення механізмів ауторегуляції в органній резистентності до центральних патологічних впливів свідчить той факт, що аритмії можуть зникати раніш, ніж припиниться активність генератора. Таким чином, обидва фактори - особливості впливів з боку центральних утворень патологічної системи і ступінь стійкості «органа-мішені» до цих впливів, зв’язаний з ефективністю механізмів його ауторегуляції, - відіграють важливу роль у визначенні можливості реалізації змінених центральних впливів.

Уроджена чи придбана недостатність природної резистентності органа може зробити його мішенню при тих формах патології центральної і вегетативної нервової системи, що не мають виборчого «виходу» на той чи інший орган, наприклад при стресах, неврозах і ін. Подібна закономірність значення змін реактивності у визначенні розвитку патологічного процесу має місце і при формуванні самої патологічної системи: під впливом детермінанти в систему утягують насамперед ті утворення ЦНС, у яких порушені механізми контролю й ауторегуляції.

41.6.2.2. ПЕРИФЕРИЧНІ МЕХАНІЗМИ

Нервова регуляція діяльності різних структур, будь те периферичні органи і чи тканини самі нейрони, здійснюється впливом трьох основних видів речовин, виділюваних нервовими закінченнями - нейромедіаторами, нейромодуляторами і трофогенами (трофинами). При порушенні чи виділення, навпаки, при посиленому виділенні нейромедіаторів (представляючих собою в основному амінокислоти й аміни), що здійснюють передачу сигналу, відбувається відповідно або ослаблення, або посилення ефекту. Разом з тим такий результат може виникнути і при збереженій нормальній секреції медіатора, якщо порушена дія нейромодуляторів (речовин в основному пептидної природи), що виділяються тим же, що і нейромедіатор, або іншим нервовим закінченням і регулюючих інтенсивність і тривалість ефектів нейромедіаторів. Порушення дії трофогенів (речовин в основному пептидної і білкової природи) приводить до глибоких змін діяльності клітки, зв’язаним з безпосереднім залученням у процес її генома. При денервации чи тканини нейрона відбувається випадання всіх зазначених впливів і виникає розгальмовування денервованних структур, що є вираженням глибокого порушення нервового контролю.

Неефективність нервових впливів може виникати і при нормальному виділенні нейромедіаторів і нейромодуляторів нервовими закінченнями, якщо вони не зв’язуються з рецепторами на іннервуемих структурах. Більш того, у цих умовах завдяки зворотним зв’язкам, що активують, з постсинаптичних структур на нервове закінчення виділення нейромедіаторів і інших речовин може бути навіть посилено, але їхня дія залишається неефективним. Такі ситуації виникають у зв’язку з порушеннями єднальної здатності чи рецепторів їхнім екрануванням (прикриттям) при конформаціїнних змінах мембран, наприклад, в умовах посиленого перекісного окислювання ліпідів мембран, унаслідок дії на мембрани фосфоліпаз і інших речовин. Подібний патологічний ефект має місце при так називаної фармакологічний деінервації, коли фармакологічний препарат, взаємодіючи з рецепторами, порушує їхня здатність зв’язуватися з нейромедіаторами. Такий ефект має місце при дії кураре на холинорецептори м’язового волокна, при дії стрихніну на гліцинові рецептори в мозку; при тривалому й інтенсивному лікуванні шизофренії нейролептиками (наприклад, галоперідолом), що блокують дофамінові рецептори, відбувається розгальмовування нейронів хвостатих ядер, що знаходяться під дофамінові контролем, у хвостатих ядрах формується генератор і виникає паркинсоничний синдром.

Поряд з вимиканням чи ослабленням може мати місце, навпроти, надмірне посилення єднальної здатності чи рецепторів збільшення їхнього числа. У цих випадках патологічний ефект полягає в ненормальному посиленні функції постсинаптичного утворення. Прикладом такої ситуації служить посилення єднальної здатності дофамінових рецепторів у мезолімбічних структурах мозку, що розглядається як один з механізмів шизофренії.

Патологічні ефекти, зв’язані з посиленою активацією чи рецепторів, можливо, з іншим впливом нейромедіаторів на периферичні тканини і судини, виникають в умовах емоційних стресів, при патологічному болі й інших патологічних станах. В експерименті такий ефект досягається інтенсивним впливом нейромедиатора чи його хронічною дією в малих дозах. Так, тривалі закапування адреналіну в обоє чи очей його внутрішньовенні введення в малих концентраціях викликають у кролика спочатку хвилеподібне, що поступово розвивається стійке підвищення внутріочного тиску і дистрофічні зміни в тканинах ока, особливо в передньому відділі, у структурах дренажної системи. Розвиток цих змін має ендогенний і прогредіентний характер: воно продовжується і після припинення впливу адреналіном і обумовлено зміною регуляції внутрішньоклітинних мессенджеров і, зокрема, дії внутрішньоклітинного Са²⁺. Антагоністи Са^ купируют чи послабляють зазначений процес. Інактивація Р-рецепторов, через які опосредуется дія адреналіну, запобігає розвитку процесу. Норадреналін, що діє переважно на а-рецептори, також можуть купвати ефекти адреналіну при одночасному з ним дії. Цей факт говорить про те, що усередині самої симпатоадреналової системи існує механізм антагоністичної регуляції.

Наявність безлічі підкласів і груп рецепторів у нейромедиаторов забезпечує рецепторні механізми нервової регуляції, що реалізуються на самому клітинному субстраті. Порушення нервової регуляції може відбуватися, таким чином, унаслідок дисбалансу активності рецепторів у самому чи мішені при зміні рецепторних впливів на внутрішньоклітинні процеси.

41.6.3. ПРИНЦИПИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПІЇ ХВОРОБ, ВИКЛИКАНИХ РОЗЛАДОМ НЕРВОВОЇ РЕГУЛЯЦІЇ.

У тих випадках, коли порушення нервової регуляції діяльності органа обумовлено активністю патологічної системи, сформованої в ЦНС чи у вегета--тивній нервовій системі, патологічна терапія повинна бути спрямована на придушення і ліквідацію патологічної системи. Дуже часто, однак, на практиці лікування спрямоване безпосередньо на нормалізацію порушень діяльності органа. Таке лікування має характер симптоматичної, а не патогенетичної терапії. Воно купує синдром і приводить до зникнення його клінічного прояву, тому що блокує «вихід» патологічної системи. У цих випадках для збереження ефекту, що нормалізує, необхідні постійні підтримуючі впливи. Однак сугубо симптоматичне лікування органа при хворобах нервової регуляції не може дати повноцінного результату. Його можна образно порівняти з постійним ремонтом підлоги, що псується від дощу, при збереженні дірки в даху, через яку ллється вода.

Більш значний лікувальний ефект дає адекватний вплив на страждаючий орган, якщо воно підсилює механізми його ауторегуляции і резистентності до патогенних впливів з боку гіперактивних центральних структур. Однак навіть у цьому випадку позитивний результат часто буває короткочасним і нестійкої. При нових патогенних впливах, що порушує механізми органної чи резистентності посилюючих діяльність патологічної системи, виникає зрив компенсаторних і контролюючих механізмів. Збереження навіть частини патологічної системи є ендогенним чинником ризику її відновлення, включаючи і «орган-мішень», і виникнення рецидиву (див. роздягнула «Патологічна система»).

Для придушення і ліквідації патологічної системи необхідно знати її структурно-функціональну і нейрохімічну організацію. Дуже важливим є чи ліквідація принаймні придушення детермінанти патологічної системи. Відомі випадки, коли важкі приступи бронхіальної астми, що не піддавалася лікуванню, у тому числі і гормональних препаратах, купировались при нормалізації кровообігу в діенцефальної області, з чим можна зв’язати нормалізацію активності відповідних церебральних структур. Антиконвульсант фінлепсин, що пригнічує гіперактивність нейронів і генератор, у ряді випадків сприяє купированию приступів бронхіальної астми, аритмії серця й інших розладів. Дуже важливе значення має застосування комплексної патогенетичної терапії (КПТ), спрямованої одночасно на дестабілізацію, редукцію і ліквідацію патологічної системи, на підвищення резистентності і нормалізацію функції «органа-мішені». У цілому підходи до лікування цих хвороб, обумовлених діяльністю патологічної системи в ЦНС і у вегетативній нервовій системі, визначаються загальними принципами придушення і ліквідації патологічних систем.

Патологія нервової регуляції, обумовлена синаптичними, рецепторними й іншими периферичними механізмами, вимагає адекватної корекції цих механізмів відповідно до їх природи. Разом з тим і в цих випадках доцільні контролюючі впливи на центральні структури апарата нервової регуляції, що у всіх випадках у тім чи іншому ступені утягують у патологічний процес.

42. НЕЙРОГЕННИЕ РОЗЛАДУ ЛОКОМОТОРНОЇ ФУНКЦІЇ

Професор В.А.Воїнів

42.1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Формування і регуляція рухової активності людини забезпечуються різними структурно-функціональними утвореннями нервової системи на різних рівнях її організації - кори великого мозку, підкіркових структур, мозочка, стовбура мозку, сегментарного апарата спинного мозку.

Усі рухи прийнятий умовно підрозділяти на довільні і мимовільні (автоматизовані).

Регуляція скорочень поперечнопосмугованих м’язів я довільних рухів здійснюється руховим аналізатором, розташованим переважно в лобовій частці кори півкуль великого мозку, через двухнейронние пірамідні шляхи: корково-ядерні, єднальні центри з мотонейронами черепних нервів; корково-спинномозкові (передні неперехрещені і бічні перехрещені пірамідні шляхи), що зв’язують центри з мотонейронами спинного мозку.

Периферичні мотонейрони розташовані в передніх рогах спинного чи мозку в ядрах рухових черепних нервів. Аксони мотонейронів спинного мозку виходять з нього у виді передніх корінців і утворять периферичні «рухові» нерви, що іннервують поперечнопосмуговані м’язи людини.

Регуляція скорочень кістякових м’язів і мимовільних автоматичних рухів здійснюється екстрапірамідної системою, що складається з підкіркових ядер і стріопаллідарних провідних шляхів. У контролі активності мотонейронів черепних нервів і спинного мозку поряд із зазначеними нервовими структурами бере участь мозочок. Крім того, мозжечкові полінейронні рухові шляхи беруть участь в ініціації і «програмуванні» рухів.

Локомоторні розлади, що зустрічаються в клінічній практиці, дуже різноманітні. Вони можуть бути зв’язані з патологічними змінами кількості рухів, їхнього темпу, координації, але найчастіше - з обмеженням обсягу рухів, виникненням насильницьких надлишкових рухів, ослабленням сили м’язових скорочень.

Прийнято виділяти наступні види рухових розладів: гіпокінезії (від греч. hypokinesia: гіпо + kinesia - рух), гіперкінезії і атаксії (від греч. ataxia - безладність) - порушення координації рухів.

42.2. ТИПОВІ ФОРМИ РУХОВИХ РОЗЛАДІВ

42.2.1. ГИПОКИНЕЗИИ

Гіпокінезії - це тип рухових розладів, що полягають в обмеженні обсягу, кількості і швидкості довільних рухів.

До гіпокінезії відносяться парези (від греч. paresis - ослаблення) і паралічі (від греч. paralysis - розслаблювати, повна відсутність), що виникають у результаті порушення іннервації м’язів. По походженню виділяють органічні і функціональні гіпокінезії. Органічні парези і паралічі виникають при ураженні центрального чи периферичного рухових нейронів, викликаній механічною травмою, пухлинним процесом, порушенням кровообігу, запаленням, дегенеративними змінами, інтоксикацією, інфекцією. До функціональних гіпокінезії відносять психогенні (наприклад, при істерії) і рефлексогенні (наприклад, при посиленні гальмових спадних впливів на спинномозкові рефлекси) парези і паралічі.

По поширеності гіпокінезій виділяють наступні форми розладів: моноплегія (від греч. monos - один + греч. plege - удар, ураження) - параліч однієї кінцівки, геміплегія (від греч. hemi - половинний + plege) - параліч половини тіла, діплегія (від греч. di - два, двічі + plege) - паралічі двох кінцівок (верхня параплегія - параліч рук, нижня параплегія - параліч ніг), триплегія і тетраплегія - параліч відповідно трьох чи чотирьох кінцівок.

По зміні тонусу уражених м’язів розрізняють мляві, спастичні і ригідні паралічі. При млявому паралічі м’язовий тонус різко знижений чи відсутній (м’язова атонія); при спастичному - розвивається м’язова гіпертонія (м’язовий тонус звичайно підвищений у якій-небудь одній групі м’язів кінцівок). При ригідному типі паралічу м’язовий тонус носить своєрідний воскової, а не пружинистий характер, як при спастичному паралічі. Тонус підвищений у всіх м’язових групах ураженої кінцівки - згиначах і розгиначах.

За рівнем порушення контролю нервової системи за руховою активністю м’язів розрізняють центральні, периферичні і екстрапірамідні форми гіпокінетичних розладів.

Центральний (пірамідний, спастичний) параліч (чи парез) розвивається при ураженні центрального мотонейрона - рухового аналізатора і нервових волокон пірамідного шляху на його протязі - від моторної зони кори півкуль великого мозку до клітин передніх рогів спинного чи мозку ядер рухових черепних нервів.

Ознаками центрального паралічу є м’язова гіпертонія, гіперрефлексія, поява патологічних рефлексів, клонусів і синкінезів. Ці прояви обумовлені підвищенням сегментарних рефлексів спинного мозку внаслідок ослаблення гальмового впливу на нього кори великого мозку.

М’язова гіпертонія в хворих з центральним паралічем звичайно розподілена нерівномірно (наприклад, у руці тонус підвищується переважно в м’язах плеча, що приводять, згиначах передпліччя, а в нозі - у розгиначах стегна і гомілки, що приводять м’язах стегна, згиначах стопи), що згодом може приводити до контрактур (від лат. contractum - стягати), тобто стійким обмеженням рухів у суглобі і незвичайних установках кінцівок.

Гіперрефлексія - підвищення сегментарних сухожильних і періостальних рефлексів внаслідок їх розгальмовування характеризується збільшенням амплітуди відповіді і розширенням зони викликання рефлексу.

Патологічні сегментарні рефлекси, характерні для здорових дітей у ранньому постнатальному періоді, виникають у дорослих при ушкодженні центрального рухового апарата (рефлекси Бабінського, Россолімо, Бехтерева і ін.). Ці рефлекси в залежності від форми відповіді прийнято підрозділяти на розгинальні і згінальні. Перші з них є одним з найбільш ранніх і постійних проявів ураження пірамідного шляху. Клонус (від греч. klonos - безладний рух) - крайній ступінь підвищення сухожильних рефлексів, що характеризується серією швидких ритмічних скорочень м’язів у відповідь на безупинне розтягання її сухожилля. Розрізняють клонус м’язів надколінка, стопи, кисті, підборіддя.

Синкінезія - мимовільні співдружні рухи, що виникають у паралізованій кінцівці при здійсненні яких-небудь довільних рухів іншої кінцівки чи іншої частини тіла. Поряд з іншими проявами центрального паралічу наявність синкінезій дозволяє діагностувати органічні ураження нервової системи, оцінювати динаміку виниклого в ній патологічного процесу - травми, пухлини, порушення мозкового кровообігу, запалення і т.п.

Периферичний (млявий, атрофічний) параліч (чи парез) виникає при ураженні периферичних мотонейронов (клітин передніх рогів спинного мозку), рухових черепних нейронів, а також передніх корінців спинного мозку, їх сплетень, відростків спинномозкових чи черепних рухових нейронів. Причинами його розвитку можуть бути травматичні ушкодження, інфекційні, інфекційно-алергічні і дегенеративні процеси, деякі інтоксикації.

Ознаками периферичного паралічу (чи парезу) є зниження м’язового тонусу, арефлексія, фібрилярні і фасцикулярні посмикування, порушення електрозбудливості м’язів, атрофія м’язів. При цьому паралічі атонічні м’язи на дотик в’ялі, мляві; у паралізованій кінцівці при обстеженні відзначається надмірність пасивних рухів.

Арефлексія характеризується чи зниженням відсутністю сегментарних рефлексів - сухожильних, надкісткових, шкірних і ін. М’язова атрофія формується не тільки внаслідок тривалої бездіяльності м’язів, але й у результаті випадання нервово-трофічних впливів на них. У м’язах розвивається дегенеративний процес із заміщенням м’язових волокон жировою і сполучною тканиною. Для периферичного паралічу характерні порушення збудливості уражених м’язів («реакція переродження»), що виражаються в перекрученні (у порівнянні з нормою) інтенсивності так званих катодзамикательного й анодзамика-тельного скорочень м’яза при подразненні його гальванічним чи фарадичним струмом.

Екстрапірамідний параліч (чи парез) виникає при ураженні стріопаллідарної системи внаслідок порушень корково-підкорковостволових межнейронних взаємодій. Це параліч ригідного типу: м’язовий тонус підвищується по пластичному типі. Опір м’язів, обумовлений при їх дослідженні, залишається рівномірно підвищеним у всіх фазах руху внаслідок одночасного збільшення тонусу в згиначах і розгиначах, пронаторах і супінаторах. Нерідко спостерігаються зупинка тулуби чи кінцівки в наданому положенні (каталепсія). На відміну від центрального паралічу при екстрапірамідному паралічі чи парезі патологічні рефлекси не виникають і не відзначається різкого підвищення сегментарних рефлексів. Разом з тим характерна поява постуральних (від лат. positura - положення) рефлексів. У нормі ці рефлекси, що забезпечують збереження пози, чітко виражені лише в перші місяці життя. З віком вони пригнічуються діяльністю кори великого мозку, що регулює довільну позу. Виникнення цих рефлексів в умовах екстрапірамідного паралічу чи парезу обумовлено, мабуть, порушенням регуляції так званих настановних реакцій, що забезпечують автоматичне повернення кінцівки у вихідну позу при її змінах.

42.2.2. ГИПЕРКИНЕЗИИ

Гіперкінезія - це тип рухових розладів, що характеризується надлишковими мимовільними рухами, виникає в основному при ураженні головного мозку. У залежності від рівня його порушення розрізняють гіперкінези переважно кіркового, підкіркового чи стовбурного походження. Найчастіше причиною гіперкінезів є ураження екстрапірамідної системи, що виникає при запальних, судинних, пухлинних, травматичних захворюваннях головного мозку, а також при спадкових формах патології (хорея Гентингтона, епілепсія, ессенціальний тремор і ін.). Крім того, гіперкінези виникають при патологічних процесах і захворюваннях, що супроводжуються розвитком гіпоглікемії, гіпокальціемії, гіпомагніемії, алкалозу.

По поширеності розрізняють локальні і генералізовані гіперкінези. При локальних розладах відзначаються мимовільні, насильні скорочення окремих м’язів чи навіть м’язових волокон, а при генералізованих - у процес скорочення втягують великі групи м’язів.

По характері розладів розрізняють наступні форми гіперкінезів: судоми, хорея, атетоз, тремор, тик і ін.

Судоми - це раптово виникаючі приступоподібні мимовільні скорочення м’язів різної інтенсивності, тривалості і поширеності. Судоми бувають клонічними, тонічними і змішаними (клонічно-тонічними і тонічно-клонічними).

Клонічні (від греч. clonus - безладний рух) судоми являють собою короткочасні скорочення окремих груп м’язів, швидко слідують один за одним. Такі судоми найчастіше бувають при надмірному порушенні кори великого мозку і ураженні пірамідної системи.

Тонічні судоми характеризуються тривалими (до декількох десятків секунд) м’язовими скороченнями, у результаті яких відбувається «застигання» тулуба чи кінцівок у різних змушених положеннях. Такі судоми розвиваються звичайно при надмірному порушенні підкіркових структур. До розвитку тонічних судорог можуть приводити різні екзогенні інтоксикації - алкогольна, окисом вуглецю, правцева.

Судоми змішаного типу з перевагою в м’язових скороченнях тонічного чи клонічного компонентів можуть виникати при коматозних і шокових станах (наприклад, при діабетичній, печінковій чи уремічній комі, опіковому чи анафілактичному шоку).

До гіперкінезів екстрапірамідного походження відносяться хорея і атетоз. Хорея (від греч. chorea - танець) характеризується швидкими, безладними, неритмічними, нестереотипними насильницькими скороченнями різних груп м’язів. Цей вид розладів може виникати при атеросклеротичному ураженні судин головного мозку, ревматичному енцефаліті, черепно-мозкових травмах, патологічній вагітності, має спадкове походження (наприклад, хорея Гентінгтона).

Атетоз (від греч. athetos - нестійкість) являє собою гіперкінез, що характеризується мимовільними стереотипними ритмічними червоподібними вигадливими рухами, найчастіше пальців рук і, рідше, стоп. Іноді цей розлад носить генералізований характер. Атетоз може виникати при ураженні стріарної системи (хвостатого ядра, шкарлупи) в умовах розвитку енцефалітів, розладів кровопостачання головного мозку, черепно-мозкових травм, пухлинах мозку.

До гіперкінетичних розладів відносять також тремор. Цей гіперкінез спостерігається переважно при ураженні стовбура мозку. Тремор дуже часто є ознакою органічних уражень головного мозку - розсіяного склерозу, гепатоцеребральної дистрофії, енцефалітів, порушень мозкового кровообігу, а також екзогенної інтоксикації організму (хронічне отруєння алкоголем, ртуттю, морфіном).

Рухові розлади у виді швидких мимовільних стереотипних скорочень м’яза чи груп м’язів, при яких виникають насильницькі рухи, що нерідко імітують довільні рухи (наприклад, миготіння, жестикуляція і ін.), називаються тиками. Такі гіперкінези виникають переважно при ураженні екстрапірамидної системи. Розрізняють енцефалічні, токсичні, лікарські (при вживанні різних психофармакологічних засобів), а також психогенні тики.

42.2.3. ПОРУШЕННЯ КООРДИНАЦІЇ РУХІВ

Локомоторні розлади, що характеризуються порушенням тимчасової і просторової координації рухів (атаксії), виникають переважно при ураженні шляху пропріоцептивної чутливості (сенситивна атаксія) і мозочка (мозочкова атаксія).

Сенситивна атаксія виникає при недостатності чи відсутності сигналів («зворотної афферентації») від чуттєвих нервових закінчень у м’язах і сухожиллях, тобто про положення окремих частин тіла, ступеня скорочень м’язів, швидкості рухів, опорі цим рухам. При вираженій сенситивній атаксії утруднене виконання навіть найпростіших побутових дій, утрудняється ходьба - вона стає безладною і різко погіршується при вимиканні зорового контролю за пересуванням. Сенситивна атаксія спостерігається при сухотці спинного мозку, поліневритах, сирінгоміелії.

Мозочкова атаксія розвивається при ураженні тканин мозочка чи його провідних шляхів (як афферентних, так і ефферентних). Розрізняють кілька форм мозочкової атаксії: динамічну, що характеризується порушенням виконання різних довільних рухів кінцівками; статико-локомоторну з переважним розладом стояння і ходьби; лабіринтову - з порушенням рівноваги тіла.

43. НЕЙРОГЕННИЕ РОЗЛАДУ ЧУТЛИВОСТІ

Професор В.А. Воїнів

43.1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Здатність організму за допомогою нервової системи сприймати й обробляти інформацію з навколишньої і внутрішнього середовища має велике значення в його пристосувальній діяльності і збереженні гомеостатичнх параметрів.

Сприйняття різних подразників здійснюється екстерорецепторами (рецепторами шкіри і слизових оболонок, зорові, слухові, смакові, нюхові рецептори), пропріорецепторами (рецептори м’язів, суглобів і зв’язок), інтерорецепторами (рецептори судин і внутрішніх органів).

Імпульси загальної чутливості (температури, тактильні, больові, тиску й ін.) проводяться чутливими нервами, утвореними периферичними відростками нейронів, розташованих у спинномозкових (міжхребцевих) гангліях (1-й нейрон аналізатора чутливості). Центральні відростки цього нейрона в складі задніх корінців вступають у спинний мозок, де шляхи різних видів чутливості розходяться. Провідники поверхневої чутливості (температурна, больова, частково тактильна), вступаючи в задній ріг спинного мозку, досягають тіла 2-го нейрона. Аксони даного нейрона, пройшовши передню білу спайку, піднімаються в складі бічного канатика і (утворюючи латеральний спиноталамічний тракт) доходять до вентролатерального ядра зорового бугра, де знаходиться 3-й нейрон. Волокна останнього проходять через внутрішню капсулу до задньої центральної звивини і тім’яної частки, тобто центральному відділу аналізатора чутливості.

Провідники глибокої чи пропріоцептивної чутливості (м’язово-суглобової, відчуття положення, вібраційної і частково тактильної), минаючи сіру речовину спинного мозку, входять у задній стовп своєї сторони і у складі пучків Голля і Бурдаха піднімаються до довгастого мозку, закінчуючись в нейронах ядер задніх стовпів. Волокна цих нейронів переходять на протилежну сторону на рівні олив (лемнісковий шлях) і підходять до вентролатерального ядра зорового бугра. Далі відростки нейронів направляються до задньої центральної звивини, а також верхній тім’яній частці, закінчуючи на коркових клітинах.

Загальна чутливість, крім «простої» (екстероцептивної, пропріоцептивної і інтероцептивної), містить у собі складну чутливість. До неї відносяться відчуття локалізації (визначення місця роздратування), дискримінації (здатність роздільного сприйняття двох одночасно нанесених роздратувань), двовимірнопросторова і кінетична чутливість, стереогноз (відчуття сприйняття предметів за допомогою обмацування).

43.2. ТИПОВІ ФОРМИ РОЗЛАДІВ ЧУТЛИВОСТІ

Порушення чутливості характеризуються як кількісними, так і якісними її змінами.

Сенсорні розлади кількісного характеру, тобто пов’язані із змінами ступеня сприйняття, включають анестезію, гіпестезію і гіперестезію.

43.2.1. АНЕСТЕЗІЇ І ГИПЕСТЕЗИИ

Анестезія (від греч. an - заперечення, aisthesis - почуття, відчуття) - повна втрата, а гіпестезія - зниження поверхневої чутливості в цілому чи окремих її видах. По характері порушень чутливості розрізняють анестезію тактильну, больову аналгезія (від греч. algesis - відчуття болю), відчуття локалізації подразнення (топанестезія), стереогнозу (астереогнозія). Втрата усіх видів чутливості називається тотальною анестезією. Серед парціальних гіпестезії розрізняють гіпалгезію (гіпалгія) - зниження больової чутливості, термогіпестезію, топогіпестезію.

По походженню виділяють штучну анестезію, спеціально викликувану з метою головним чином попередження небажаних наслідків хірургічного втручання, і патологічну анестезію, що виникає при різних захворюваннях і синдромах поразки нервової системи.

Гіпо- і анестезії нейрогенного походження найчастіше виникають при таких ураженнях нервової системи, що приводять до часткового чи повного переривання проведення імпульсів від рецепторів загальної чутливості до кори великого мозку. Причиною таких розладів є травматичні ушкодження різних відділів нервової системи, хронічні захворювання дегенеративного характеру (наприклад, сирінгоміелія), злоякісні пухлини головного і спинного мозку, гострі порушення мозкового кровообігу.

Відома вроджена форма аналгії, обумовлена затримкою розвитку провідних шляхів чи центрів больової чутливості.

43.2.2. ГИПЕРЕСТЕЗИИ

Термін гіперестезія використовується для позначення підвищеної чутливості організму до різних видів подразнення. До щирих гіперестезії прийнято відносити розлади, пов’язані із зниженням порога збудливості больових, температурних і інших рецепторів. Разом з тим підвищення збудливості соматосенсорного аналізатора на підкірковому і кірковому рівнях його структурно-функціональної організації також здатно обумовити стан підвищеної чутливості За аналогією з гіпестезіями виділяють тотальну і парціальну форми гіперестезії. До останньої відносяться тактильна гіперестезія, гіпералгезія, гіпертерместезія.

Найбільш частими причинами розвитку гіперестезії є ураження шкіри і слизових оболонок (наприклад, опіки, що оперізує герпес), що супроводжуються підвищенням збудливості рецепторів, а також порушення на кірковому рівні (наприклад, деякі форми неврозів, що характеризуються підвищеною дратівливістю) .

43.2.3. ДИЗЕСТЕЗИИ

До розладів чутливості «якісного» характеру - дизестезіям - відносять порушення (перекручення) сприйняття зовнішніх подразників. Наприклад, холодове чи температурне подразнення може сприйматися як больове (термалгія), можлива поява відчуття дії безлічі предметів замість одного реально впливаючого (поліестезія), відчуття болю в іншій області замість дійсного місця впливу (синалгія) і ін. Особливу форму якісної зміни чутливості представляє гіперпатія - своєрідне хворобливе неприємне сприйняття різних різких подразників із втратою почуття точної локалізації. Перекручення чутливості може виражатися у виді парестезії - різноманітних, часто незвичайних відчуттів у виді оніміння, повзання «мурашок», поколювання, перекручення больового і температурного сприйняття. Виникнення парестезії не зв’язано з яким-небудь зовнішнім впливом. Найчастіше причиною їх розвитку є ішемія тканин, а також захворювання нервової системи, при яких уражаються задні корінці спинного мозку (наприклад, спинна сухотка - пізня форма нейросифілісу).

43.3. ЗАГАЛЬНІ МЕХАНІЗМИ РОЗЛАДІВ ЧУТЛИВОСТІ

Виділяють три основних механізми соматосенсорних розладів за рівнем організації аналізатора чутливості: рецепторний, провідниковий і центральний.

Рецепторний механізм зв’язаний зі змінами граничних характеристик, кількості і щільності розподілу рецепторів.

Збудливість рецепторів залежить від тривалості дії відповідного подразника, що визначає можливість розвитку їх адаптації і, отже, зниження чутливості. На граничні характеристики рецепторів впливають активна реакція й іонний склад навколишньої їхнього середовища.

Діяльність рецепторів знаходиться під нейрогуморальним контролем. Різні гуморальні фактори здатні змінювати збудливість рецепторів.

Порушення чутливості, обумовлені зменшенням кількості і(чи) чутливості рецепторів (десенситизація) чи їх підвищенням (сенситизація), розвиваються при змінах інтенсивності процесів чи синтезу руйнування рецепторів.

Синтез рецепторів знаходиться під нейротрофічним контролем. Ефферентні нервові впливи можуть змінювати пороги сприйняття подразників не тільки регулюючи синтез рецепторів, але і контролюючи їх «адресне» транспортування до нервових закінчень з місць синтезу.

Провідниковий механізм сенсорних порушень зв’язаний з поразкою провідних шляхів чутливості, що включають нерви, задні корінці, спинний мозок.

Тотальне ураження периферичного нерва (запалення, травма, демієлінізація, зменшення кровопостачання) викликає порушення усіх видів чутливості (наприклад, повну її втрату при експериментальному і травматичному перерізанні нервового стовбура) в області іннервації даного нерва.

При поліневриті кінцівок, що нерідко виникає при цукровому діабеті, гіповітамінозах, інтоксикаціях (алкоголем, ртуттю, миш’яком, свинцем), алергічних, інфекційно-алергічних і аутоалергічних процесах, звичайно відзначається дистальний тип розладів чутливості (у виді «рукавичок» чи «панчохох»).

Порушення чутливості (частіше гипестезии) при цьому, як правило, сполучаються з периферичним паралічем чи парезом і нервово-трофічними розладами.

Ураження задніх корінців спинного мозку викликає зниження чи втрату усіх видів чутливості в зонах шкіри відповідних сегментів. При цьому області порушення чутливості утворять характерні смуги: кругові на тулуб і повздовжні - на кінцівках. Роздратування корінців спинного мозку супроводжується болями, парестезіями. Якщо разом з корінцями в патологічний процес втягують міжхребцеві вузли, розлади чутливості супроводжуються герпетичними висипаннями у відповідній області іннервації.

При локалізації патологічного процесу в задніх рогах спинного мозку виникають розлади чутливості по сегментарному типі, як і при ураженні задніх корінців. Розвивається температурна і больова анестезія. Однак на відміну від ураження корінців глибока чутливість зберігається, тому що її провідники перериваються не в сірій речовині задніх рогів, а вище - у довгастому мозку. Такий розлад чутливості називається дисоціїованим.

Дисоціїовані розлади чутливості, наприклад збереження пропріоцептивної при випаданні больової і температурної чутливості, розвиваються при ураженні передньої білої спайки спинного мозку, на рівні якої перехрещуються волокна спиноталамічних шляхів.

Ураження задніх стовбурів спинного мозку ведуть до порушення м’язового суглобового почуття на стороні ураження по провідниковому типу, тобто в дистальному напрямку від рівня ураження. Внаслідок порушення пропріоцептивної чутливості виникає сенситивна атаксія.

Ураження бічного стовпа спинного мозку характеризується порушенням больової і температурної чутливості на протилежній стороні нижче місця ураження. При поперечному ураженні половини спинного мозку розвивається синдром Броун-Секара: випадіння суглобової, м’язово-суглобової чутливості на стороні ураження і зникнення больової і температурної чутливості на протилежній стороні.

Перехресне випадіння чутливості спостерігається також при однобічному ураженні провідників чутливості вище їхнього перехрестя, що для поверхневої чутливості розташовується в спинному мозку, а для глибокої - у довгастому мозку.

Центральний механізм розладів чутливості обумовлений ушкодженням відповідних структур таламуса і кори великого мозку.

Ураження таламуса характеризується перехресним зниженням чи випадінням усіх видів чутливості (геміанестезія). Внаслідок втрати м’язово-суглобової чутливості розвивається контралатеральна сенситивна атаксія. Ураження зорового бугра нерідко викликає так звану таламічну біль в протилежній половині тіла. Ці болі відрізняються високою інтенсивністю, погано локалізуються хворим і резистентні до аналгезуючих засобів.

Ураження чуттєвих областей кори великого мозку (задньої центральної звивини і тім’яної частки) викликає перехресне зниження чи випадання усіх видів чутливості на протилежній стороні. При ураженні задньої центральної звивини порушується больова, температурна і частково тактильна чутливість на обмежених ділянках (обличчя, рука і т.п.). Ураження верхньої тім’яної частки приводить переважно до порушення більш складних видів чутливості (почуття локалізації органа, відчуття рельєфу предмета, м’язово-суглобове відчуття).

44. БІЛЬ

Академік РАМН, професор Г.Н. Крижановский

44.1 ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА, ВИЗНАЧЕННЯ ПОНЯТЬ

Біль являє собою неприємне відчуття, що реалізується спеціальною системою больової чутливості і вищими відділами мозку, що відносяться до психоемоційної сфери. Вона сигналізує про впливи, що викликають ушкодження тканини чи про вже існуючі ушкодження, що виникли внаслідок дії екзогенних факторів чи розвитку патологічних процесів. Систему сприйняття і передачі больового сигналу називають також ноцицептивною системою.

Больові сигнали викликають адаптивний ефект - реакцію, спрямовану на усунення ноцицептивного впливу або самого болю, якщо вона надмірна. Тому в нормальних умовах біль відіграє роль найважливішого фізіологічного захисного механізму. Люди, позбавлені больової чутливості внаслідок вродженої чи набутої патології нервової системи, не зауважують ушкоджень, що може привести до важких наслідків.

Крім описаного вище фізіологічного болю, існує патологічна біль. Головним біологічним критерієм, що відрізняє патологічну біль від фізіологічної, є її дизадаптивне і патогенне значення для організму. Патологічна біль здійснюється зміненою системою больової чутливості.

Патологічна біль обумовлює розвиток структурно-функціональних змін і ушкоджень у серцево-судинній системі, у внутрішніх органах, у системі мікроциркуляції, дистрофію тканин, порушення вегетативних реакцій, зміни діяльності нервової, ендокринної, імунної й іншої систем.

44.2. СУЧАСНІ ТЕОРІЇ БОЛЮ

Відповідно до теорії «воротного контролю» Мелзака й Уолла, у системі афферентного входу в спинному мозку діє механізм контролю за проходженням ноцицептивної імпульсації. Він здійснюється гальмівними нейронами желатинозної субстанції і деякими іншими вставними нейронами, що активуються імпульсаціею, що надходить з периферії по товстих волокнах, низхідним впливом з боку супраспінальних відділів, у тому числі і кори великого мозку, а також при надмірній ноцицептивній стимуляції. Цей контроль являє собою, образно говорячи, «ворота», що регулюють активність Т-клітин і продукуемий ними потік імпульсації, що піднімається по трактах до вищих відділів системи больової чутливості. З позицій даної теорії, патологічна біль виникає при недостатності гальмових механізмів ворітного контролю, коли розгальмовані Т-клетки можуть активуватися різними стимулами з периферії і з інших джерел і посилати інтенсивну імпульсацію у вишележачі відділи ноцицептивної системи. Постійне надходження подразнень з різних джерел до Т-клітин з порушеним гальмівним контролем є умовою виникнення патологічного болю. З позицій теорії «ворітного контролю» важко пояснити больові синдроми власне центрального походження.

Відповідно до теорії генераторних і системних механізмів болю [Крижановский Г.Н., 1980], у виникненні патологічного болю істотну роль грає утворення генераторів патологічно посиленого порушення в ноцицептивнії системі. Генератор являє собою агрегат гіперактивних нейронів, що може розвивати активність, що самопідтримується, і без додаткової стимуляції з периферії чи з інших джерел. Генератор може виникати не тільки в системі афферентного входу в спинному мозку (у дорсальних рогах), але й в інших відділах ноцицептивної системи, чим визначається походження больового синдрому. Під впливом первинного генератора, що виник у якому-небудь відділі ноцицептивной системи (наприклад, у дорсальних рогах спинного мозку), у патологічний процес втягуються інші утворення системи больової чутливості, що у своїй сукупності й у взаємодії являють собою нову патодинамічну організацію з ненормальним характером активності, що обумовлює патологічний біль. Така па-тодинамічна організація являє собою патологічну алгічну систему (ПАС), що складає патофізиологічну основу больового синдрому. Зміст больового синдрому визначається тим, які утворення системи больової чутливості входять у ПАС.

Характер діяльності генератора і ПАС дозволяє зрозуміти багато особливостей патологічного болю, зокрема протікання її приступів, їхній характер, тривале збереження і навіть наростання інтенсивності болю після провокації одиночним роздратуванням, спонтанне виникнення приступу болю без афферентної стимуляції, природу деафферентационного, фантомного больового синдрому й ін. З позиції теорії генераторних і системних механізмів патологічного болю одержують задовільне пояснення явища гипералгезии (інтенсивний біль при легені ноцицептивном роздратуванні), гиперпатии (збереження почуття інтенсивного болю після припинення провокуючого роздратування), аллодинии (провокація приступу болю при дії на проекційні зони неноцицептивними, тактильними й іншими подразниками), провокація приступів болю так називаними дистантними роздратуваннями (наприклад, сильний раптовий звук і ін.) і інші особливості патологічного болю як системного патологічного процесу.

44.3. ДЖЕРЕЛА І МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯ ПАТОЛОГІЧНОГО БОЛЮ

44.3.1. ПЕРИФЕРИЧНІ ДЖЕРЕЛА ПАТОЛОГІЧНОГО БОЛЮ

Периферичними джерелами патологічного болю можуть бути тканевие рецептори (ноцицептори) при їхньому посиленому постійному роздратуванні (наприклад, при хронічних запальних процесах, артритах), при дії продуктів розпаду тканин (наприклад, при пухлинах), ушкоджува хронічно (наприклад, при здавлюванні рубцем, разросшейся кістковою тканиною й ін.) і чуттєві нерви, що регенерують, демиелинизированние волокна й ін. Ушкоджені нерви дуже чуттєві до різних гуморальних впливів, навіть до тих, на які вони не реагують у нормальних умовах (наприклад, до дії адреналіну, ДО* і ін.), і тому стають эктопическим вогнищем ноцицептивной стимуляції. Особливо значну роль подібного джерела грає неврома — утворення з хаотично разросшихся, переплетених чуттєвих нервових волокон, що виникає при їхній неупорядкованій регенерації. Неврома дуже чуттєва до різних механічних, температурних, хімічних і ендогенних впливів (наприклад, до тих же катехо-ламинам). Тому приступи болю (каузалгії) при невромах, а також при ушкодженнях нервів можуть бути спровоковані різними факторами і зміною стану організму (наприклад, емоційним стресом). Болю, зв’язані з ушкодженнями нервів, позначають як нейропатические.

Тривала і досить інтенсивна ноцицептив-ная стимуляція може стати причиною патологічного болю, якщо вона переборює ^воротний контроль». Поряд з цим вона може викликати утворення генератора в дорсальних рогах і в інших відділах ноцицептивной системи.

44.3.2. ЦЕНТРАЛЬНІ МЕХАНІЗМИ ПАТОЛОГІЧНОГО БОЛЮ.

Центральними патофізиологічними механізмами патологічного болю є утворення і діяльність генератора патологічно посиленого порушення в якому-небудь відділі ноцицептивной системи і патологічної алгической системи (ПАС), що охоплює різні відділи системи больової чутливості.

Умови і механізми утворення генератора в ноцицептивной системі принципово ті ж, що й утворення генератора в інших відділах ЦНС.

Причиною виникнення генератора в дорсальних рогах спинного мозку й у ядрах тройничного нерва може бути посилена, тривала стимуляція з периферії (наприклад, з ушкоджених нервів). У цих умовах біль спочатку периферичного походження здобуває центральний компонент і може мати характер центрального больового синдрому. Експериментально показано, що при хронічному пережатии инфраорбитальной галузі тройничного нерва в його каудальному ядрі з’являється патологічно посилена електрична активність, що свідчить про утворення генератора. Генератор може виникати при значній і стійкій деполяризації ноцицептивних нейронів, викликуваної різними факторами. В експерименті вона відтворюється впливом на дорсальну поверхню спинного мозку ДО* (аплікація КС1), НМДА, глутамата й ін.

Обов’язковою умовою виникнення і діяльності генератора в будь-якому відділі системи больової чутливості є недостатність гальмування нейронів. Генератор, обумовлений первинним порушенням гальмування, відтворюється впливом на нейрони дорсального рога речовин, що порушують гальмування,— пеніциліну, правцевого токсину, стрихніну й ін.

Причиною виникнення генератора може бути часткова деафферентация нейронів, наприклад після перерізання сідничного чи нерва дорсальних корінців. У цих умовах реєструється эпилептиформная активність спочатку в деафферентированних дорсальних рогах, а потім у ядрах таламуса і соматосенсорной зоні кори. Механізм утворення генератора при деафферентации складний: у нього входять підвищення збудливості, порушення гальмування і розгальмовування деафферентних нейронів, зміни їхньої трофіки в зв’язку з перервою трофічних зв’язків і ін. Виникаючий у цих умовах деафферентационний болючий синдром має характер фантомного больового синдрому. У тварин (пацюків) він виявляється у виді отгризания пальців і тканин у зоні проекції болю (аутотомия), у хворих, що страждають фантомним болючим синдромом після ампутації чи кінцівок перерви нервових провідників, біль проектується на визначені зони неіснуючої чи позбавленої чутливості кінцівки. В експерименті показано, що зони проекції болю при деафферентационном болючому синдромі відповідають локалізації генератора в спинному мозку.

Генератор може виникати в дорсальних рогах спинного мозку при локальній дії на них різних конвульсантов, причому природа конвульсанта не має значення: у всіх випадках виникає болючий синдром з характерними ознаками. Ті ж конвульсанти викликають утворення генератора в каудальному ядрі тройничного нерва, що обумовлює тригеминальную невралгію й у таламических ядрах (интраламинарний комплекс), що супроводжується розвитком таламического больового синдрому.

Придушення генератора в дорсальних чи рогах у каудальному ядрі тройничного нерва гальмовими медіаторами (гліцином, ГАМК) при їхній мікроін’єкції в область генератора веде до зникнення відповідного больового синдрому на час дії медіаторів. Такий же ефект — придушення генератора і зникнення больового синдрому — досягається дією на область генератора антагоністів кальцію — верапамила і Mg²*, що придушують епілептичну активність нейронів і діяльність генератора. Антиконвульсанти (ди-фенингидантоин, карбамазепин і ін.), що придушують генератор і індуковану їм гіперактивну патологічну алгическую систему, викликають чи ослаблення зникнення больових синдромів.

Патологічна алгическая система (ПАС) формується з первинно і вдруге змінених утворень системи больової чутливості. Її первинною детермінантою є те гіперактивне утворення системи больової чутливості, у якому виник первинний генератор, наприклад структури дорсального рога й ін.

Під впливом первинного генератора змінюється функціональний стан інших відділів системи больової чутливості, підвищується збудливість їхніх нейронів і з’являється тенденція до виникнення популяцій нейронів із тривалою патологічною активністю. З часом можуть формуватися вторинні генератори в різних відділах системи больової чутливості. Істотним є залучення в патологічний процес вищих відділів цієї системи — таламуса, соматосенсорной і орбитофронтальной зон кори, що здійснюють перцепцію болю і визначають її характер. У ПАС включаються також структури емоційної сфери і вегетативної нервової системи. Стійка, розгалужена, інтенсивно діюча ПАС є патофізиологічним механізмом важких поліморфних больових синдромів, що здобувають характер хвороби.

44.4. АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА

Ноцицептивная система має свій фізіологічний, функціональний антипод — антиноцицептивную систему, що контролює діяльність структур ноцицептивной системи,

Антиноцицептивная система складається з різноманітних нервових утворень, що відносяться до різних відділів і рівнів організації ЦНС, починаючи з афферентного входу в спинному мозку і кінчаючи корою великого мозку. Регулююча діяльність антиноцицептивной системи здійснюється різними спеціалізованими нейрофизиологическими і нейрохимическими механізмами.

Антиноцицептивная система відіграє істотну роль у механізмах попередження і ліквідації патологічного болю. Включаючи в реакцію при надмірних ноцицептивних роздратуваннях, вона послабляє потік ноцицептивной стимуляції й інтенсивність больового відчуття, завдяки чому біль залишається під контролем і не здобуває патологічного значення. При порушенні ж діяльності антиноцицептивной системи ноцицептивние роздратування навіть невеликої інтенсивності викликають надмірний біль. При випаданні локалізованої эпикритической больової чутливості може надзвичайно підсилитися дифузійна протопатическая біль.

При недостатності антиноцицептивной системи необхідна її додаткова і спеціальна активація. Ефективна пряма электростимуляция антиноцицептивних структур мозку, що може викликати придушення навіть важкого патологічного болю. Так, электростимуляция ядер шва за допомогою хронічно вживленних електродів нерідко є єдиним способом придушення больових приступів. Багато хто, у тому числі опиоидние, аналгетики роблять свій ефект не тільки шляхом прямого гнітючого впливу на ноцицептивние нейрони і блокади синаптической передачі порушення, але і через активацію структур антиноцицептивной системи. Через активацію антиноцицептивной системи діють і немедикаментозні засоби придушення болю (наприклад, акупунктура). Электростимуляция товстих волокон, що активує «воротний контроль» і інші механізми антиноцицептивной системи, використовується для придушення багатьох видів хворій, особливо периферичного походження.

44.5. НЕЙРОХИМИЧЕСКИЕ МЕХАНІЗМИ БОЛЮ

Функціональні нейрофизиологические механізми діяльності системи больової чутливості реалізуються нейрохимическими процесами на різних рівнях ноцицептивной і антиноцицептивной системи.

Периферичні ноцицептори активуються під впливом багатьох ендогенних біологічно активних речовин — гистамина, субстанції Р, кининов, простагландинов і ін. Важливу роль у проведенні порушення в первинних ноцицептивних нейронах грає субстанція Р. Її розглядають як медіатор болю. При посиленої ноцицептивной стимуляції і при стимуляції з эктопических вогнищ на периферії в дорсальному розі з’являється значна кількість збудливих речовин, зокрема, які обумовлюють стійку деполяризацію нейронів, що є одним з механізмів утворення генератора. Прямий вплив на дорсальний ріг збудливих амінокислот і речовин, що викликають деполяризацію або порушення гальмування (розгальмовування) нейронів, обумовлює утворення генератора і виникнення больового синдрому. В умовах деафферентации відбувається істотна перебудова нейрохимической організації деафферентированних ноцицептивних утворень. Наприклад, після перерізання сідничного нерва в дорсальних корінцях різко зменшується зміст субстанції Р и зростає зміст іншого пептиду — вазоинтестинального пептиду (ВИП), що заміщає ефекти субстанції Р в дорсальних рогах.

Нейрохимические механізми діяльності антиноцицептивной системи реалізуються ендогенними нейропептидами і класичними нейромедиаторами. Аналгезія викликається, як правило, сочетанним чи послідовною дією декількох передавачів.

Дуже ефективними ендогенними аналгетиками є опиоидние нейропептиди (энкефалини, Р-эндорфин, динорфин). Вони діють угнетающе на передатні ноцицептивние нейрони й активирующе на нейрони антиноцицептивной системи, змінюють активність нейронів вищих відділів мозку, що сприймають ноцицептивную стимуляцію і беруть участь у формуванні больового відчуття; їхні ефекти реалізуються також через дію серотонина, норадреналина й інших нейромедиаторов. У механізмах аналгезії беруть участь також і інші нейропептиди (нейротензин, хо-лецистокинин, бомбезин, ангиотензин, вазопрессин і ін.). Субстанція Р також може викликати аналгезію і придушення навіть патологічного болю, активуючи анти-ноцицептивние структури, наприклад дорсальне ядро шва.

З класичних нейромедиаторов важливу роль у здійсненні аналгетических ефектів грають серотонин, норадреналин, допамин, ГАМК. Серотонин є медіатором антиноцицептивной системи на спинальном рівні. Разом з тим одна з частин серотонинергической системи бере участь у діяльності ноцицептивной системи, розширюючи полючи ноцицептивной чутливості. Норадреналин (НА) також є медіатором спадної антиноцицептивной системи, він придушує активність ноцицептивних нейронів задніх рогів спинного мозку і ядер тройничного нерва. Крім того, НА придушує больові механізми і на супраспинальном рівні. Його аналгезирующее дія зв’язана з активацією а-адренорецепторов, а також із залученням серотонинергической системи. Тому активатор центральних а-адренорецепторов клофелин викликає аналгетический ефект. ГАМК бере участь у придушенні активності ноцицептивних нейронів до болю на спинальном рівні. Порушення Гамкергических гальмових процесів (наприклад, шляхом впливу на задні роги правцевого токсину, пеніциліну й ін.) викликає утворення в них генератора і важкий болючий синдром спинального походження. Разом з тим ГАМК може гальмувати нейрони антиноцицептивних структур середнього і довгастого мозку й у такий спосіб послабляти механізми знеболювання, зв’язані з цим рівнем. Ендогенні энкефалини здатні послабити Гамкергическое гальмування зазначених нейронів і тим самим підсилити спадні антиноцицептивние впливу, з чим зв’язаний один з механізмів аналгезії ендогенних опиоидов.

44.6. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПРИ ПАТОЛОГІЧНОМУ БОЛІ

Основний принцип лікування при патологічному болі складається в придушенні гіперактивності ноцицептивних нейронів і утворених ними генераторів і в ліквідації патологічної, алгической системи, що лежить в основі відповідного больового синдрому.

Корекція базисних процесів гіперактивації нейронів і утворення генераторів може бути здійснена за допомогою антиконвульсантов (антиепілептичних засобів). Так, високий лікувальний ефект дає використання антиепілептичного препарату карбамазепина (тегретол, финлепсин) для лікування тригеминальной невралгії й інших больових синдромів, особливо гострого пароксизмального характеру. Першорядне значення для придушення гіперактивності ноцицептивних нейронів має блокада входу в них Са²*, що здійснюється за допомогою Са-антагонистов. Істотну роль у відновленні контролю і придушенні гіперактивних ноцицептивних нейронів і генераторів грає активація антиноцицептивной системи.

Оскільки ноцицептивние й антиноцицептивние ефекти реалізуються на різних рівнях і притім не одним, а декількома механізмами, доцільне застосування комплексної патогенетической терапії у виді сочетанного впливу на різні ланки патологічної алгической системи з метою її придушення й антиноцицептивной системи з метою її активації. Крім того, важливо також впливати на психоемоційні, судинні й інші вегетативні і тканевие компоненти патологічного болю. Необхідно ліквідувати дія этиологического фактора, що підтримує патологічні зміни в ноцицептивной системі.