Патофізіологія печінки

34. Порушення функції печінки. Жовтяниці

34.1. Печінкова недостатність Академік раен, професор а.Х. Коган

Печінкова недостатність (ПН) характеризується зниженням однієї, декількох чи усіх функцій печінки нижче рівня, необхідного для забезпечення нормальної життєдіяльності організму. ПН поділяється на види по наступним ознаках: 1) по числу порушених функцій - на парціальну і тотальну, 2) за протіканням - на гостру і хронічну, 3) по результаті летальну і нелетальну.

34.1.1. Причини печінкової недостатності

Можна виділити дві групи причин печінкової недостатності .

До першої групи відносяться патологічні процеси, що локалізуються в печінці і жовчовивідних шляхах: а) гепатити: вірусні, бактеріальні, токсичні; б) дистрофії (гепатози); в) цирози; г) пухлини печінки; д) паразитарні поразки її; в) генетичні дефекти гепатоцитів; ж) камені, пухлини, запалення жовчевивідних шляхів з вираженим холестазом.

До другої групи причин відносяться позапечінкові патологічні процеси: а) шок, у тому числі післяопераційний; б) серцева недостатність; в) загальна гіпоксія; г) ниркова недостатність; д) білкове голодування; е) гіпоавітаміноз Е; ж) дефіцит селен; з) ендокринопатії, зокрема гостра недостатність наднирникові.

34.1.2. Патогенез печінкової недостатності

Загальний патогенез ПН може бути представлений у виді наступного ланцюга змін: дія ушкоджую чого фактора → 1) зміна молекулярної архітектоніки мембран гепатоцитів → 2) посилення вільнорадикального перекісного окислювання ліпідів → 3) часткова чи повна деструкція мембран + підвищення їх проникності → 4) вихід з лізосом їх гідролаз, що потенціює ушкодження мембран клітин → 5) звільнення ушкодженими макрофагами некрозогенного фактора і інтерлейкіну-1, що сприяють розвитку запальної й імунної реакції в печінці, → 6) утворення аутоантитіл і аутосенсибілізованих Т-кіллерів, що викликають додаткове аутоалергічні ушкодження гепатоцитів. Кожна з перерахованих патогенетичних ланок може стати на визначеній стадії розвитку печінкової недостатності домінуючою, що повинно бути враховане при виборі лікування.

34.1.3. Прояви печінкової недостатності і механізми їх розвитку

Порушення участі печінки у вуглеводному обміні. Воно полягає в зниженні здатності гепатоцитів, з одного боку, перетворювати глюкозу в глікоген, а з іншого боку - розщеплювати глікоген до глюкози. Це обумовлює характерну ознаку печінкової недостатності (ПН) - хитливий рівень глюкози крові. Після прийому їжі розвивається гіперглікемія, а натще - гіпоглікемія.

Порушення участі печінки в ліпідному обміні. Воно характеризується зниженням здатності гепатоцитов: а) перетворювати більш атерогенную форму холестерину (вільний холестерин) у менш атерогенный холестерин-эстер і б) утворювати липопротеиды, що володіють антиатерогенным дією. Обоє ці зміни ведуть до збільшення в крові рівня вільного холестерину і до зниження антиатерогенных фосфоліпідів, що сприяє відкладенню холестерину в стінках судин і розвитку атеросклерозу.

Порушення участі печінки в білковому обміні. Включає три види змін: а) зниження синтезу гепатоцитами альбумінів, що веде до гипоальбуминемии і гипоонкии крові, а на стадії розвитку портальної гипертенэии сприяє розвитку асциту; б) зменшення біосинтезу ферментів і білків - прокоагулянтов (протромбіну, проакцелерина, проконвертина), що обумовлює розвиток коагулопатий, що характеризуються схильністю до кровоточивости. Цьому сприяє також зменшення усмоктування в кишечнику жирорастворимого вітаміну ДО, оскільки ПН сполучається з порушенням желчеобразовательной і желчевыделительной функції печінки; в) зниження активності процесу дезаминирования амінокислот і синтезу сечовини з аминогрупп і аміаку, що веде до зниження в крові змісту сечовини.

Порушення біосинтезу гепатоцитамн ферментів. Полягає в зменшенні секреції гепатопитами в кров утворених ними ферментів (холинэстеразы, ин-сулиназы й ін.). Крім того, ушкодження гепатоцитов супроводжується збільшенням виходу з них у кров внутрішньоклітинних ферментів: аланин-трансаминазм і глютамат-трансаминазы.

Розлад обміну вітамінів. Складається в: а) зниженні усмоктування в кишечнику жирорастворимых вітамінів A, D, Е, ДО; 6) зменшенні здатності гепатоцитов перетворювати провітаміни в активні вітаміни (наприклад, каротин у вітамін А); в) гальмуванні процесу утворення з вітамінів коферментів (наприклад, з пантотеновой кислоти - ацетил коэнзим А, з вітаміну Вг - кокарбоксилазы пирувата). Усі перераховані зміни ведуть до розвитку ендогенних (печіночних) гіповітамінозів.

Порушення антитоксичної функції печінки. Воно характеризується зниженням знешкодження печінкою: а) кишкових отрут - фенольних ароматичних з'єднань (фенолу, індолу, скатолу), біогенних амінів (кадаверина, путресцина, тирамина), аміаку; б) отрутних метаболітів: низькомолекулярних жирних кислот (валеріанової, капронової), метилированных і аминных похідних серосодержащих амінокислот (тауриновой, цистина, метіоніну), токсического похідного пирувата - ацетоина; в) екзогенних отрут (грибкового, мікробного, паразитарного походження, ядохимикатов і ін.). Знижується також инактив-ция клітками Купфера (зірчастими ретикулоэндотелиоцитами) колоїдальних часток і мікроорганізмів.

Порушення утворення і секреції печінкою жовчі. Це веде до розвитку желтух (див. відповідний розділ).

Фіналом наростаючої печінкової недостатності є печінкова кома.