34.3.3. Печінкова жовтяниця

До печінкової жовтяниці відносять печінково-клітинну (паренхіматозну) і энзимопатическую різновиду желтух.

Паренхіматозна жовтяниця виникає внаслідок прямої поразки тканини печінки агентами інфекційно-паразитарного (вірусами, бактеріями і їхніми токсинами, малярійним плазмодієм і ін.) і неінфекційного походження (органічними і неорганічними отрутами, наприклад, четыреххлористым вуглецем, високими дозами алкоголю; гепатотропными антитілами і сенсибілізованими лімфоцитами; пухлинами й ін.). Характер і виразність порушень функцій печінки залежить від ступеня ушкодження і маси потерпілих гепатоцитов. У значній частині випадків ушкодження, починаючи зі зміни структури клітинних мембран і (чи) придушення активності ферментів, наростає і може завершитися деструкцією печіночних клітин.

Практично при будь-якому варіанті ушкодження печінки порушується желчесинтетическая і желчесекреторная функція гепатоцитов у зоні поразки. Однак для різних етапів розвитку патологічного процесу присущи свої нюанси порушення пігментного обміну.

У першій стадії (преджелтушной) ранніми специфічними ознаками поразки гепатоцитов є поява в крові й у сечі уробилиногена (причиною цього служить ушкодження ферментних механізмів захоплення й окислювання цього пігменту); високий рівень у крові печіночних трансаминаз (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы й ін.), що легко проникають через ушкоджену клітинну мембрану.

В другій стадії (жовтяничної) порушується процес кон'югації непрямого білірубіна з глюкуроновой кислотою в зв'язку зі зниженням активності глюкуронилтрансферазы. Унаслідок цього зменшується кількість білірубіна, що утвориться, диглюкуронида (прямого білірубіна). Паралельно з цим ушкоджені гепатоциты починають виділяти синтезовану ними жовч не тільки в жовчні капіляри, але й у кровоносні. Це обумовлює появу в крові вільних жовчних кислот, збільшення в ній рівня загального білірубіна за рахунок прямого, а також поява його в сечі. Крім того, сдавление жовчних капілярів ушкодженими отечными гепатоцитами утрудняє евакуацію з них жовчі і створює умови для збільшення її резорбції в кровоносні капіляри печінки. У зв'язку з цим зменшується надходження жовчі в кишечник, спостерігаються прояви холемии.

У третій стадії, у випадку важкої поразки печінки (стадія прекоми), відбувається повна втрата здатності гепатоцитов захоплювати і перетворювати непрямий білірубін у прямій. У зв'язку з цим рівень непрямого білірубіна в крові починає наростати. На цьому тлі починає знижуватися зміст у крові прямого білірубіна і, як правило, зникає уробилиноген. Останнє є наслідком того, що в кишечник практично не надходить прямий білірубін.

Порушення бар'єрної й іншої функцій печінки, поява в крові токсических форм білірубіна й інших метаболітів приводять до істотного порушення гомеостазу організму і погрозі розвитку печінкової коми.

Энзимопатические жовтяниці обумовлені порушеннями интрагепатоцитарного метаболізму білірубіна. У цих випадках мова йде про парціальну форму печінкової недостатності, зв'язаної з чи зменшенням неможливістю синтезу ряду ферментів, що беруть участь у пігментному обміні. По походженню ці жовтяниці в основному спадкоємні. Разом з тим деякі форми спостерігаються після перенесених раніше захворювань печінки. У залежності від механізму розвитку виділяють кілька форм желтух. До числа найбільше що часто зустрічаються відносяться наступні.

Синдром Жильбера. Це жовтяниця, в основі розвитку якої лежить порушення активного захоплення і транспорту непрямого білірубіна з крові в печіночну клітку. Причиною її є генетичний дефект синтезу відповідних ферментів. При цьому підвищення рівня загального білірубіна в крові обумовлено збільшенням змісту в ній неконъюгированного, непрямого білірубіна.

Синдром Криглера - Найяра. Цей варіант энзимопатической жовтяниці розвивається внаслідок дефіциту глюкуронилтрансферазы - ключового ферменту перетворення вільного білірубіна в зв'язаний (прямої).

Синдром Дрюк - Джонсона. Даний варіант жовтяниці виникає внаслідок дефекту ферментів, що беруть участь у экскреции билирубиндиглюкуронида через мембрану печінкової клітки в жовчні капіляри. У результаті цього прямий білірубін надходить не тільки в жовчні капіляри, але частково й у кров.

Синдром Ротора. Ця жовтяниця також характеризується підвищенням у крові рівня прямого білірубіна.