Рахит недоношенных детей

Рахит недоношенных детей – это патологическое состояние, выявляемое у детей с массой тела при рождении менее 1500 г, обусловленное не столько нехваткой витамина D, сколько дефицитом кальция и фосфора.

Остеопения маловесных детей характеризуется выраженными нарушениями формирования костной системы и острым течением рахита, начиная с первых недель или месяцев жизни. Чем меньше гестационный возраст новорожденных и соответственно масса тела при рождении, тем чаще у них развивается рахит недоношенных детей. Среди контингента детей, родившихся с массой тела менее

1000 Г, остеопении к двухнедельному возрасту достигают 56%, а к концу первого месяца жизни заболеваемость рахитом составляет почти 100%.

Предрасполагают к развитию рахита у недоношенных детей следующие факторы: низкие запасы минеральных веществ в организме глубоко недоношенных и маловесных детей (эндогенный дефицит); недостаточное поступление витамина D при парентеральном и энтеральном питании, если ребенок находится на искусственном вскармливании или получает неадаптированные либо адаптированные, но необогащенные молочные смеси; несвоевременное введение в рацион прикормов и дополнительных продуктов питания; экзогенный дефицит кальция, фосфора, меди и магния; относительная незрелость кальций-регулирующей системы; длительный период частичного или полного парентерального питания; перинатальное поражение нервной системы; лечение антиконвульсантами (фенобарбитал, диазепам и др.); неадекватная инсоляция; первичная или вторичная лактазная недостаточность; синдром мальабссорбции; почечная недостаточность.

Классификация. Наиболее целесообразно при рахите у недоношенных выделять варианты болезни, предложенные Е.М. Лукьяновой с соавт. (кальциопенический, фосфопенический и без нарушения содержания кальция и фосфора). Для рахита недоношенных детей характерно острое течение.

Клиническая картина. При остепени маловесных детей первые клинические признаки болезни напоминают симптомы истинного витамин D-дефицитного рахита: беспричинное беспокойство, повышенная возбудимость, нарушения сна, мышечная гипотония, анорексия. У недоношенных детей, как правило, отсутствует такой ранний признак рахита, как потливость. Уже к концу первого месяца жизни у детей с остепенией могут отмечаться такие изменения со стороны костной системы, как увеличение размеров большого родничка с размягчением его краев, формирование выпуклости лобных отделов черепа и уплощение висков по типу «монеты», возникновение рахитических «четок», расширение концов диафизов трубчатых костей, а также возникновение переломов и трещин ребер.

Такие состояния, как гипостатура, постнатальные гипотрофии, железодефицитные анемии, часто сопутствуют этой форме рахита. Если лечение не начато вовремя, нередко встречаются осложнения в виде рахитических ателектазов легких, деформация черепа, грудной клетки, костей таза и нижних конечностей, спонтанные переломы костей и ребер, гипоплазия зубной эмали.

В диагностике рахита недоношенных детей используются клинические, рентгенологические и биохимические методы.

Рентгенологические признаки рахита недоношенных достаточно характерны и становятся очевидными к моменту достижения маловесными детьми возраста 1,5-2 месяцев. К ним относятся: выраженный остеопороз всех костей; отсутствие четкого контурирования («размытость») концов метафизов; трещины (переломы) костей или признаки раннего их заживления с появлением начальной линии кальцификации. При биохимическом исследовании определяются значительное повышение (>800 ед/л) уровня щелочной фосфатазы крови, снижение содержания фосфора и кальция (общего и ионизированного) в плазме.

Диетотерапия при рахите недоношенных детей имеет первостепенное значение. Борьба за естественное вскармливание недоношенного ребенка играет большую роль, так как проявления рахита при вскармливании материнском молоком необходимо его обогащение специальными добавками («фортификаторами»), среди которых особенно эффективен «Пре-Семп», выпускаемый в двух вариантах: белково-минеральная и минеральная добавка. При отсутствии специализированных добавок необходимо применять нейтральный фосфор из расчета 10-15 мг на 100 мл грудного молока, а также обогащать питание кальцием из расчета 20-40 мг на 100 мл. Искусственное вскармливание с использованием специализированных адаптированных смесей для недоношенных детей («Энфалак», «Ненатал», «Алпрем», «Симилак Спешл Кэр», «Пре-Бона» и т.п.) дополнительной минерализации не требует.

Особенности вскармливания глубоко недоношенных детей, страдающих остепенией, заключается в более раннем введении прикормов и дополнительных продуктов питания.

Специфическая профилактика рахита недоношенных детей должна начинаться в антенатальный период. Если существует риск преждевременного прерывания беременности, то будущей матери рекомендуется прием витамина D. Назначают витамин D, начиная с 24-й недели беременности, в дозе 1000-1500 МЕ ежедневно (альтернативой может служить прием витамина по 10000 МЕ 1 раз в неделю до рождения ребенка). Желателен систематический прием препаратов кальция в дозе не менее 1,5-2 г в день. Обязательно полноценное питание беременной женщины, потребление достаточного количества белка, витаминов и минеральных веществ.

Необходимо раннее назначение препаратов витамина D недоношенным детям, обычно с 10-14-го дня жизни, реже с 7-дневного возраста. Для адекватной постнатальной профилактики рахита недоношенных детей курсовая доза эргокальциферола составляет около 700000 МЕ на первом году жизни, на протяжении 2-го жизни ребенок должен получить еще 500000 МЕ. Принято назначить ежедневно не менее 800-1600 МЕ. Все формы препаратов витамина D (масляный и водный растворы) дозируются с учетом содержания эргокальциферола или холекальциферола в 1 капле (от 500 до 4000 МЕ). Витамин D3-БОН дается недоношенным детям перорально или вводится внутримышечно (например, при синдроме мальабсорбции) по 2,0 мл (400000 МЕ) один раз в 6 мес. на первом году жизни и дважды по 1,0 мл (200000 МЕ) на протяжении второго года жизни.

При лечении остеопении маловесных детей курсовая доза витамина D не превышает профилактической и примерно соответствует таковой при витамин D-дефицитном рахите, составляя от 800000 МЕ до 1000000 МЕ на весь период терапии. Применение витамина D в количестве более 2000 МЕ в день не только является оправданным, но и позволяет добиться скорейшего клинического эффекта. Минимальная суточная лечебная доза витамина D должна составлять не менее 2000 МЕ. Большая эффективность достигается при назначении витамина D в дозе от 4000 МЕ до 15000 МЕ в день, не опасаясь гипервитаминоза, так как его развитие возможно лишь при длительном назначении витамина в количестве 8000-12000 МЕ на 1 кг массы тела.

При вскармливании недоношенных детей специализированными смесями не возникает необходимости в дополнительном назначении им препаратов кальция и фосфора. Но пациентам с гестационным возрастом менее 30 недель, вскармливаемым грудным молоком, показан прием фосфатов из расчета 60 мг/кг массы тела в сутки, с этой целью может использоваться фитин. При наличии гипокальциемии возникает необходимость в дополнительном приеме кальция в дозе 120-160 мг/кг массы тела в сутки. Терапия рахита недоношенных детей методом так называемых «толчков» («ударных» доз витамина D) считается неоправданной, поскольку одно лишь восполнение дефицита по указанному витамину обычно не приводит к выздоровлению.

Железодефицитная анемия (ЖДА)

Недоношенность ребенка является одной из причин развития поздней анемии у детей первого года жизни.

Критерии диагностики ЖДА.

1. Анемнестические: отягощающие факторы развития ребенка в антенатальном и интранатальном периодах; нарушение режима дня и питания беременной; наличие у нее острых или хронических заболеваний; фетоплацентарные и фето-фетальные кровотечения; ранняя перевязка еще пульсирующей пуповины. В постнатальном периоде – недоношенность, атопический диатез, нарушения во вскармливании, заболевания ребенка и лекарственная терапия.

2. Общеклинические: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, вялость, мышечная гипотония, малоподвижность; отставание в психомоторном развитии.

3. Сидеропенические: ломкость и расслоение ногтей; койлонихия (ложечкообразные ногти); истонченность, ломкость, отсутствие блеска волос; атрофия сосочков языка; ангулярные стоматиты; снижение аппетита; извращение вкуса (пристрастие к мелу, глине, земле, пикацизм); поедание льда, снега, пагофагия, диспепсические расстройства, срыгивания, рвота, склонность к запорам или неустойчивый стул; снижение подкожно-жирового слоя и тургора тканей, замедление прибавок массы тела.

4. Общеанемические: бледность кожи и слизистых оболочек; гепато-спленомегалия; тахикардия; приглушенность тонов сердца; функциональный систолический шум; снижение артериального давления; периоральный цианоз; одышка в покое; нередко субфебрилит; энурез; микрополиадения.

5. Парклинические: изменения показателей транспортного фонда железа: железо сыворотки, общая железосвязывающая способность и латентная железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина (без лабораторных признаков анемии).

В анализе крови отмечается: снижение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, изменение цветового показателя, изменение диаметра эритроцитарной клетки и характеристики эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия и др.), изменение числа ретикулоцитов, характеризующего функциональное состояние эритропоэза.