ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ

В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

Лекция . Тактика ведения недоношенных детей

на участке

До 1977 года к недоношенным новорожденным относили всех новорожденных, родившихся с массой тела менее 2500 г и ростом менее 46 см. Данное положение было принято на первой сессии Всемирной Ассамблеи ООН еще в 1948 году. Оно не учитывало гестационного возраста ребенка. Последующие исследования показали, что среди таких детей около трети составляют или недоношенные младенцы с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), или маленькие для своего гестационного возраста (smal for date). Большинство маловесных новорожденных (71,3%) – это недоношенные дети, рожденные в сроке беременности 28-36 недель, а 28,7% детей – это недоношенные с несоответствием массы тела гестационному возрасту (Яцык Г.В., 1991).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала использовать термин «недоношенный» для тех, кто был рожден при сроке беременности до 37 полных недель (до 259-го дня беременности) и имел все признаки незрелости.

Из родившихся живыми с массой тела 500-999 г подлежат регистрации в органах ЗАГСа нашей страны только те новорожденные, которые прожили 168 часов (приказ МЗ РФ №318 от 04.12.1992г.).

Недоношенные дети в структуре всех новорожденных составляют от 3 до 16,6%, а 20 % из них являются близнецами. Досрочное рождение недоношенных младенцев чаще отмечается зимой (36,6%). Весной рождается 28,9%, летом 19,5%, осенью 14,9%. Недоношенными чаще рождаются девочки.

Дети, родившиеся преждевременно, занимают особое место новорожденных, так как определяют показатели ранней неонатальной смертности и заболеваемости. На долю недоношенных детей приходится 60-70% всей ранней неонатальной смертности, а заболеваемость их превышает 1000%. С недоношенностью связаны перинатальные повреждения ЦНС гипоксического и инфекционного генеза, внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентикулярная лейкомаляция, которые ведут к тяжелым неврологическим последствиям. Эти дети имеют высокий риск развития дыхательных расстройств в раннем неонатальном периоде, с развитием в последующем бронхелегочной дисплазии, ретинопатии и тугоухости. Величина риска патологии тем выше, чем меньше масса тела и гестационный возраст (ГВ) при рождении.

Классификация недоношенных детей

В настоящее время для характеристики преждевременно родившихся младенцев применяют классификацию, в которой степень недоношенности соответствует гестационному возрасту ребенка: I степень – 35-37 недель, II степень – 32-34 недели, III степень 29-31 неделя и IV степень – 28 и менее недель.

По массе тела условно выделяют 4 степени недоношенности: I степень – 2001-2500 г; II степень – 1501-2000 г; III степень – менее 1000 г.

Классификацией недоношенности по массе тела пользуются органы статистики нашей страны, поэтому часть детей, родившихся преждевременно, но имеющих массу более 2500 г, не регистрируются как недоношенные младенцы. Степень недоношенности можно определять не только по массе, но и по числу недель, на которые не доносился ребенок. Такая классификация более удобна для клинического использования, так как регистрируются дети с массой более 2500 г, но ГВ менее 37 недель.

Причины преждевременных родов

Среди причин, приводящих к преждевременным родам, выделяют три группы факторов: социально-экономические, социально-биологические и клинические.

1. Социально-экономические факторы: недоступность медицинской помощи, неудовлетворительное питание беременной женщины, плохие условия быта, употребление алкоголя, наркотиков и курение, профессиональные вредности, очень юный возраст матери и, наоборот, возраст старше 35 лет, нежеланная беременность, незапланированная беременность и беременность вне брака.

2. Социально-биологические факторы: низкий рост и плохая упитанность беременной, искусственное прерывание беременностей, наличие самопроизвольных выкидышей и замерших беременностей, короткий интервал между родами.

3. Клинические факторы: соматические заболевания матери, особенно с явлениями обострения или декомпенсации во время беременности. Гинекологические и острые инфекционные заболевания, патология центральной нервной системы, эндокринные и хромосомные заболевания, оперативные вмешательства во время беременности, травмы, токсикозы второй половины беременности, иммунологический конфликт между матерью и плодом, истмико-цервикальная недостаточность, многоплодная беременность, аномалии развития половых органов, матки и плаценты.

Степень зрелости недоношенного ребенка

Определение степени зрелости недоношенного ребенка имеет очень важное значение для составления прогноза ранней адаптации. Для определения степени зрелости можно использовать шкалу Беллард, Дубовича и ряд других. Каждая

Из этих шкал определяет морфологические и функциональные признаки недоношенности, которые встречаются только в данном гестационном возрасте. Каждый признак по степени выраженности оценивается в баллах, и по сумме баллов решают, соответствует ли ребенок своему ГВ. Недоношенные дети, которые имеют морфологические и функциональные признаки, несоответствующие ГВ, хуже адаптируются в раннем неонатальном периоде, среди них отмечается высокая частота ранней неонатальной смертности.

Недоношенность и задержка внутриутробного развития

Диагноз у новорожденного основывается на регистрации снижения массы тела при рождении на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го перцентиля) по сравнению с долженствующей сроку беременности.

При задержке внутриутробного развития у новорожденных помимо сниженных параметров физического развития отмечаются диспропорции телосложения, относительно большие размеры головы по сравнению с другими частями тела. Нередко обнаруживается патологическая установка стоп («пяточные»), плечиков и конечностей (приподнятые и прижатые к голове плечи с пронацией верхних конечностей, сгибательные контрактуры в локтевых и фаланговых суставах).

С учетом клинических показателей различают три варианта задержки внутриутробного развития: гипотрофический – отставание массы от длины тела ребенка; гипопластический – отставание массы и длины тела в сочетании с врожденными пороками развития или дисморфогенезом.

При преждевременных родах увеличивается частота задержки внутриутробного развития плода. Чем меньше ГВ ребенка, тем чаще встречается ЗВУР. Среди мертворожденных детей недоношенные дети с задержкой внутриутробного развития составляют 62,8%, а среди умерших в перинатальном периоде – 41,9%. Новорожденные с задержкой внутриутробного развития легочного кровотечения, гипогликемии, гипокальциемии, метаболического ацидоза. При задержке внутриутробного развития высока частота встречаемости малых анатомических аномалий. Эта патология отмечается у 32,4% детей. Наличие врожденных пороков развития регистрируется у 11,2% выживших детей и почти у 30% умерших, хромосомных болезней – у 7,4%.

Задержка внутриутробного развития ребенка вносит значимый вклад в развитие хронических форм патологии и детской инвалидности. Более чем у половины детей, имевших ЗВУР при рождении, отмечено отставание в физическом развитии в раннем возрасте, у одной трети сохраняется устойчивая гипотрофия, у 40-60% - задержка интеллектуального развития, у 50-70% - невропатические реакции.

Инвалидность, обусловленная тяжелыми повреждениями центральной нервной системы (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия), регистрируется в возрасте 6 лет у 10-12% детей, которые перенесли недоношенность с ЗВУР.

Факторы риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития во многом сходны с факторами, определяющими рождение недоношенных детей.

ЗВУР, как правило, сопровождает фето-алкогольный синдром плода, а также кокаиновый, гидантоиновый и вальпроевый синдромы. Хромосомные болезни практически всегда сопровождаются задержкой внутриутробного развития. Кроме того, такие заболевания женщины, как гипертоническая болезнь, заболевания почек, сахарный диабет, ведут к серьезным нарушениям трофики плода и формированию ЗВУР. Очень высоким факторам риска развития внутриутробной гипотрофии являются внутриутробные инфекции, включающие группу заболеваний TORCH: токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес и другие инфекции.