Сведения о составе акционеров (участников) соискателя лицензии
По состоянию на «___»______________ 200__ года
Полное наименование акционера (участника) (для юридических лиц). Фамилия, имя, отчество (для физических лиц и предпринимателей без образования юридического лица) |
Местонахождение, телефон, факс (для юридических лиц) Место жительства, телефон (для физических лиц) |
Размер доли в уставном капитале соискателя лицензии |
|
% |
тыс. руб. |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества ___________
_________________________________________________________________________
полное наименование
_________________________________________________________________________
"___"___________ 200_ года
Руководитель ______________________________ /________________/
(ФИО руководителя) (подпись)
М.П.
Образец
приложение 5 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному приказом Минфина РФ от 11 апреля 2006 г. N 60н
Сведения
о руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа
1. Наименование коллегиального органа ___________________________________
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
_________________________________________________________________________
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли)
3. Должность ____________________________________________________________
4. Год и место рождения _________________________________________________
(страна, республика, край, область, населенный пункт)
5. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации ______
_________________________________________________________________________
(наименование документа, на основании которого сделана запись,
номер и дата его выдачи, кем выдан)
6. Образование __________________________________________________________
7. Окончил (когда, что) _________________________________________________
8. Специальность по образованию _________________________________________
9. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается)
_________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи диплома)
10. Стаж работы в сфере страхового дела и (или) финансов - _____ лет, что
подтверждается прилагаемыми документами (нужное подчеркнуть):
выписка из трудовой книжки - на ________ л;
копия трудовой книжки - на _________ л;
....................................... - на _______ л.
(иной документ, подтверждающий стаж работы)
11. Иные сведения _______________________________________________________
(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)
12. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость.
"___"___________ 200_ года
Руководитель ______________________________ /________________/
(ФИО руководителя) (подпись)
М.П.
Образец
приложение 6 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному приказом Минфина РФ от 11 апреля 2006 г. N 60н
Сведения о единоличном исполнительном органе
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество,
укажите их, когда меняли)
2. Должность ____________________________________________________________
3. Год и место рождения _________________________________________________
(страна, республика, край, область, населенный пункт)
4. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(наименование документа, на основании которого сделана запись,
номер и дата его выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
5. Образование __________________________________________________________
6. Окончил (когда, что) _________________________________________________
7. Специальность по образованию _________________________________________
8. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается) ___
_________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи диплома)
9. Стаж работы в сфере страхового дела и (или) финансов - ______ лет, что
подтверждается прилагаемыми документами (нужное подчеркнуть):
выписка из трудовой книжки - на ________ л;
копия трудовой книжки - на _________ л;
....................................... - на _______ л.
(иной документ, подтверждающий стаж работы)
10. Иные сведения _______________________________________________________
(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)
_________________________________________________________________________
11. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость.
"___"___________ 200_ года
Руководитель ______________________________ /________________/
(ФИО руководителя) (подпись)
М.П.
Образец
приложение 7 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному приказом Минфина РФ от 11 апреля 2006 г. N 60н
Сведения о главном бухгалтере
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество,
укажите их, когда меняли)
2. Должность ____________________________________________________________
3. Год и место рождения _________________________________________________
(страна, республика, край, область, населенный пункт)
4. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(наименование документа, на основании которого вносится запись,
номер и дата выдачи, кем выдан)
5. Образование __________________________________________________________
6. Окончил (когда, что) _________________________________________________
7. Специальность по образованию _________________________________________
8. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается)
_________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи диплома)
9. Стаж работы по специальности в страховой, перестраховочной и (или)
брокерской организации - ___________ лет, что подтверждается прилагаемыми
документами (нужное подчеркнуть):
выписка из трудовой книжки - на ________ л;
копия трудовой книжки - на _________ л;
....................................... - на _______ л.
(иной документ, подтверждающий стаж работы)
10. Иные сведения _______________________________________________________
(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)
_________________________________________________________________________
11. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость.
"___"___________ 200_ года
Руководитель ______________________________ /________________/
(ФИО руководителя) (подпись)
М.П.
Образец
приложение 8 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному приказом Минфина РФ от 11 апреля 2006 г. N 60н
Сведения о руководителе ревизионной комиссии (ревизоре)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество,
укажите их, когда меняли)
2. Должность ____________________________________________________________
3. Год и место рождения _________________________________________________
(страна, республика, край, область, населенный пункт)
4. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(наименование документа, на основании которого сделана запись,
номер и дата его выдачи, кем выдан)
_________________________________________________________________________
5. Образование __________________________________________________________
6. Окончил (когда, что) _________________________________________________
7. Специальность по образованию _________________________________________
8. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается)
_________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи диплома)
9. Иные сведения ________________________________________________________
(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)
_________________________________________________________________________
"___"___________ 200_ года
Руководитель ______________________________ /________________/
(ФИО руководителя) (подпись)
М.П.
Образец
приложение 9 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному приказом Минфина РФ от 11 апреля 2006 г. N 60н
Сведения
о страховом актуарии
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество,
укажите их, когда меняли)
2. Год и место рождения _________________________________________________
(страна, республика, край, область, населенный пункт)
3. Место постоянного проживания
на территории Российской Федерации ______________________________________
(наименование документа, на основании которого
сделана запись, номер и дата его выдачи, кем выдан)
4. Образование __________________________________________________________
5. Окончил (когда, что) _________________________________________________
6. Специальность по образованию _________________________________________
7. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается) ___
_________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи диплома)
8. Квалификационный аттестат, подтверждающий знания в области актуарных
расчетов _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(номер, кем и когда выдан)
9. Место работы _________________________________________________________
(наименование страховой организации и (или) вид договора)
_________________________________________________________________________
10. Иные сведения _______________________________________________________
(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)
_________________________________________________________________________
"___"___________ 200_ года
Руководитель ______________________________ /________________/
(ФИО руководителя) (подпись)
М.П.
Образец
Приложение 10 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному приказом Минфина РФ от 11 апреля 2006 г. N 60н
Бизнес-план по страхованию и перестрахованию на ____________год*
Вид страхования |
Планируемые показатели |
||||||||
Количество договоров страхования, шт. |
Средняя страховая сумма по договору страхования, тыс. руб. |
Совокупная страховая сумма, тыс. руб. (гр. 2 х гр. 3) |
Страховой тариф |
Совокупная страховая премия, тыс. руб. (гр. 4 х гр. 5) |
Убытки, тыс. руб. |
Необходимый размер собственных средств, тыс. руб. (гр. 6 x 0,16 или гр. 6 x 0,05**) |
Страховая премия, подлежащая передаче перестраховщикам по договорам перестрахования, тыс. руб. |
Доля участия перестраховщиков в убытках, тыс. руб. |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Период |
Собственные средства, тыс. руб. |
Отклонение фактического размера маржи платежеспособности от нормативного, тыс. руб. (с указанием знака отклонения: +/-) |
|
всего |
в том числе, уставный капитал |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
на последнюю отчетную дату |
|
|
|
На конец планируемого периода |
|
|
|
___________________ ______________________ __________________________
(дата) (подпись) (ФИО)
М.П.
______________________________
*- заполняется соискателем лицензии на осуществление страхования;
** - в соответствии с Положением о порядке расчета страховщиками нормативного соотношения активов и принятых ими страховых обязательств, утвержденным приказом Министерства финансов Российской Федерации от 2 ноября 2001 г. N 90н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2001 г., регистрационный N 3112) для видов страхования иных, чем страхование жизни, применяется коэффициент 0,16, для страхования жизни - 0,05.
Образец
Приложение 11 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному приказом Минфина РФ от 11 апреля 2006 г. N 60н
Бизнес-план по перестрахованию на ____________год*
Вид страхования |
Планируемые показатели |
||||||||
Количество договоров, принимаемых в перестрахование, шт. |
Средняя страховая сумма по договору, принимаемому в перестрахование тыс. руб. |
Совокупная страховая сумма, тыс. руб. (гр. 2 х гр. 3) |
Страховой тариф по договорам, принимаемым в перестрахование |
Совокупная страховая премия, по договорам, принимаемым в перестрахование тыс. руб. (гр. 4 х гр. 5) |
Убытки по договорам, принимаемым в перестрахование, тыс. руб. |
Необходимый размер собственных средств, тыс. руб. (гр. 6 x 0,16 или гр. 6 x 0,05**) |
Страховая премия, подлежащая передаче перестраховщикам по договорам перестрахования, тыс. руб. |
Доля участия перестраховщиков в убытках, тыс. руб. |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Период |
Собственные средства, тыс. руб. |
Отклонение фактического размера маржи платежеспособности от нормативного, тыс. руб. (с указанием знака отклонения: +/-) |
|
всего |
в том числе, уставный капитал |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
на последнюю отчетную дату |
|
|
|
на конец планируемого периода |
|
|
|
___________________ ______________________ __________________________
(дата) (подпись) (ФИО)
М.П.
______________________________
*- заполняется соискателем лицензии на осуществление перестрахования;
** - в соответствии с Положением о порядке расчета страховщиками нормативного соотношения активов и принятых ими страховых обязательств, утвержденным приказом Министерства финансов Российской Федерации от 2 ноября 2001 г. N 90н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2001 г., регистрационный N 3112) для видов страхования иных, чем страхование жизни, применяется коэффициент 0,16, для страхования жизни - 0,05.
