Федеральный бюджет

Фонд оплаты труда работодателей

Бюджет субъекта РФ

Приобретателями медицинских услуг выступают СМО, которые заключают договоры с медицинскими организациями. В договорах необходимо предусмотреть: порядок оказания медицинской помощи; разработка заказов- заданий ЛПУ с включением результатов согласований в договоры на предоставление медицинской помощи в системе ОМС; управление объёмами медицинской помощи; осуществление мониторинга деятельности ЛПУ.

Для перехода к новому качеству оказания медицинских услуг необходимо ввести механизм государственной аккредитации СМО, либо установление обязательного медицинского страхования в качестве отдельного лицензируемого вида деятельности. Гражданам должно быть предоставлено право на выбор СМО. Целесообразно разделение финансовых рисков между территориальным фондом ОМС и страховщиком: СМО берёт на себя часть рисков, связанных с отклонением фактических расходов на оказание медицинской помощи застрахованным от плановых.

Застрахованные имеют право на информацию об условиях и порядке предоставления медицинской помощи, об обеспечении соответствия планируемых объёмов помощи застрахованным установленным показателям ПГГ. Государство должно усиливать контроль за обеспечением прозрачности и публичности.

Контроль за соблюдением принципа оптимальности объёмов специализированной помощи должен проводиться: поликлинникой (на основе требований медицинского стандарта); стационарным учреждением (на основе оценки объективных показателей состояния поступившего больного); страховщиков (на основе отчётных данных и анализа обращений застрахованных).

Правительством устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная оценка уровня и динамики следующих показателей:

- удовлетворенность населения медицинской помощью;

- число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом;

- число лиц, в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;

- смертность населения;

- смертность населения в трудоспособном возрасте;

- смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний;

- смертность населения от онкологических заболеваний;

- смертность населения от внешних причин;

- смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий;

- материнская смертность;

- младенческая смертность;

- доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам.

Реализация конституционных прав граждан России на оказание квалифицированной доступной медицинской помощи представляется первоочередной задачей российского государства на современном этапе.

Аналогично тому, как вопросы распределения и контроля над распределением средств ОМС регулируются на уровне внутренних нормативно-методических документов Федерального фонда ОМС, вопросы качества медицинской помощи и контроля качества медицинской помощи регулируются приказами Минздрава России и Федерального фонда ОМС. Причём, вопросы контроля качества медицинской помощи регулируются несравнимо более детально, чем вопросы собственно качества медицинской помощи. Примером могут служить следующие документы:

1. Приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 г. №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» (с изменениями от 21.01.97 г.)⁴⁰¹. Этим приказом были утверждены:

Положение о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации;

Положение о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации;

Положение о внештатном медицинском эксперте;

Положение об эксперте страховой медицинской организации.

2. Приказ Федерального фонда ОМС от 20.01.1997 №9 «Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС»⁴⁰².

В соответствии с этим Приказом были разработаны Методические рекомендации Федерального фонда ОМС от 12.05.1999 г. №2504/30-Зи «Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации».

В указанных Методических рекомендациях «предлагается» «Примерное положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации».

Согласно Положению, ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем:

- должностными лицами лечебно-профилактических учреждений;

- органов управления здравоохранением;

- клинико-экспертными комиссиями;

- главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.

Вневедомственный контроль над деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют:

- лицензионно-аккредитационные комиссии;

- страховые медицинские организации;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика);

- страхователи;

- исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;

- профессиональные медицинские ассоциации;

- общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Надо признать, что «контролеров» более чем достаточно. Положения содержат и компетенцию каждого из поименованных субъектов. Остаётся лишь, чтобы всё это работало в соответствующих целях.

Целью ведомственного и вневедомственного контроля является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества. В связи с этим дополнительно следует отметить:

1. Методические рекомендации «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» (утверждены Федеральным фондом ОМС 27.04.98).

2. Методические рекомендации «Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования» (утверждены приказом ФФОМС от 06.09.00 №73).

Особая важность этих документов в том, что они содержат ключевые дефиниции медицинской помощи и её качества, которые отсутствуют в законодательстве, регулирующем медицинское страхование. Приведём эти дефиниции.

Медицинская помощь. Под медицинской помощью следует понимать любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником.

Качество медицинской помощи. Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильностью их проведения.

Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:

- затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;

- приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;

- вызывающие неудовлетворённость пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением.

Стандарт медицинской помощи - нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учётом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающей медицинскую помощь надлежащего качества.

Пациент - лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно- правовой формы и формы собственности, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, больно оно или здорово.

Права пациента - специфические права, производные от общегражданских, политических, экономических, социальных прав человека и реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.

Гарантия прав пациента - предусмотренное законом, иным правовым актом или договором обязательство по выполнению содержащихся в них норм и положений, обеспечивающих реализацию прав пациента при предоставлении медицинских и сервисных услуг.

В завершении необходимо добавить и приказы в области стандартизации медицинской деятельности. Например, Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.01.98. №12; Приказ ФФОМС от 19.01.98. №2 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении»⁴⁰³.

Нормативно-правовая база обязательного медицинского страхования не систематизирована. Определённую роль в этом играют организационные принципы построения системы ОМС, а точнее - её децентрализованный характер. Отношения в области ОМС, как финансовые, так и по оказанию медицинской помощи, регулируются большим количеством различных нормативных актов, в основном - на ведомственном уровне.

Начиная с 2005 года, Правительством Российской Федерации ежегодно утверждаются нормативы финансового обеспечения медицинской помощи на одного жителя (подушевые финансовые нормативы).

На основании установленных нормативов субъектами Российской Федерации ежегодно утверждаются территориальные программы государственных гарантий, в том числе территориальные программы ОМС.

При этом установленный норматив Базовой программы ОМС за счёт средств обязательного медицинского страхования ( в 2007 году- 1936,3 рубля, в 2008- 2207,1 рубля) включая расходы медицинских организаций на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование и не включал расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также затраты на увеличение стоимости основных средств.

Установленный Правительством Российской Федерации подушевой норматив обеспечения Программы за счёт средств бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (в 2007 году- 2015, 4 рубля, в 2008 – 2295,9 рубля) включал в том числе расходы на обеспечение деятельности медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также затраты на увеличение стоимости основных средств). При этом, указанный норматив не включает в себя средства на страхование неработающего населения.

Расходы на Программу из государственных источников финансирования в 2007 году составили 897,3 млрд. руб. и возросли в текущих ценах в 3,8 раза по сравнению с 2001 годом. Программа обеспечивалась в отчётном году за счёт федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов (63,4 процента) и средств системы ОМС (36,6 процентов).

Расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на Программу увеличились с 2001 года в 3,1 раза и составили в 2007 году 406,6 млрд. руб.

Доля Программы в валовом внутреннем продукте составила в 2007 году 2,9 процента (в 2006 году- 2,6 процента).

В 2007 году средневзвешенный подушевой норматив финансирования Программы (в части бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и бюджетов территориальных фондов ОМС) составил 4764,17 рубля и за период с 2001 по 2007 гг. данный показатель в текущих ценах возрос более чем в 3 раза.

Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2007 году позволил установить их дефицит в 60 субъектах Российской Федерации, который составил 65,4 млрд. рублей. В 2007 году дефицит в финансовом обеспечении территориальных программ ОМС установлен в 58 субъектах Российской Федерации и составил 29,2 млрд. рублей.

В 2007 году в реализации территориальных программ государственных гарантий участвовало 142 страховых медицинских организаций, а также 245 филиалов страховых медицинских организаций. Объем средств, находившихся под их управлением составил 292, 7 млрд. рублей, при этом стоимость ведения дел СМО составила 5,4 млдр. рублей.