3.1.4. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия селезенки.
Хирургическая анатомия.
Селезенка (lien) располагается в левом подреберье, в глубоком его отделе. Располагается на уровне IX - XI ребер. Имеет две поверхности и два конца. Наружная выпуклая поверхность селезенки прилегает к реберной части диафрагмы - диафрагмальная поверхность (fascies diafragmatica). Внутренняя поверхность спереди примыкает ко дну желудка, сзади — к поясничной части диафрагмы, левой почке и левому надпочечнику, а снизу соприкасается с хвостом поджелудочной железы и селезеночной кривизной ободочной кишки - висцеральная поверхность (fascies visceralis). Различают передний и задний концы селезенки (extremitas anterior et posterior) (рис.48).
Рис. 48. Положение селезенки в брюшной полости:
1 — diaphragma; 2 — lig. phrenicolienale; 3 — lig. gastrolienal; 4 — lien; 5 — pancreas; 6 — lig. phrenicocolicum; 7 — colon descendens; 8 —jejunum; 9 — mesocolon transversum; 10 — ventriculus; 11 — hepar.
Селезенка расположена интраперитонеально, брюшиной не покрыты лишь ворота органа, где в нее вступают селезеночная артерия и нервы и выходят вены и лимфатические сосуды (рис.49). У ворот селезенки расположен хвост поджелудочной железы. Здесь встречаются листки двух связок, посредством которых селезенка фиксирована, с одной стороны, к поясничной части диафрагмы (lig. phrenicolienale), с другой — к большой кривизне дна желудка (lig. gastrolienale). Нижний полюс селезенки при вертикальном положении тела как бы упирается в связку, натянутую поперечно между реберной частью диафрагмы и селезеночной кривизной ободочной кишки (lig. phrenicocolicum). Эта связка ограничивает снизу так называемый saccus lienalis — мешок, в котором лежит селезенка (он образован окружающими селезенку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка).
Рис.49. Селезенка (висцеральная поверхность):
1- margo superior; 2- facies gastrica; 3- hilus lienis; 4- facies colica; 5-extremitas anterior;6-v. lienalis; 7-a. lienalis; 8- facies renalis; 9- margo inferior; 10- a. et v. gastrica breves; 11- extremitas posterior.
Из всех паренхиматозных органов полости живота селезенка обладает наибольшей подвижностью. Это объясняется тем, что она связана с подвижными органами (желудок, диафрагма).
Кровоснабжение осуществляется селезеночной артерией, самой крупной ветвью чревного ствола. Селезеночная вена, превосходящая артерию своим диаметром примерно в 2 раза, расположена под артерией. По селезеночной вене отток осуществляется в воротную вену. Артерия и вена идут позади верхнего края поджелудочной железы и вместе с хвостом ее достигают ворот селезенки, где лежат в толще lig. phrenicolienale. Здесь артерия делится на ветви, из которых аа. gastricae breves и начальный отдел a. gastroepiploica sinistra подходят к желудку в толще lig. gastrolienale, a 4—6 селезеночных ветвей проникают через ворота в паренхиму органа.
Лимфоотток осуществляется в селезеночные лимфоузлы, выносящие сосуды которых достигают чревных лимфатических узлов.
Основным источником иннервации селезенки являются левые узлы чревного сплетения. Кроме того, в иннервации участвуют левое надпочечное сплетение и левое диафрагмальное сплетение. Возникающие из названных сплетений ветви образуют селезеночное сплетение, идущее в основном по ходу селезеночной артерии.
Оперативная хирургия.
Хирургические доступы к селезенке
абдоминальные (со стороны передней брюшной стенки и поясницы),
трансплевральные,
комбинированные (торакоабдоминальные).
Наибольшего внимания заслуживают доступы со стороны передней брюшной стенки. К ним относятся: 1) верхний срединный разрез, проведенный от мечевидного отростка до пупка, а при сильно увеличенной селезенке и ниже; 2) Т-образный и угловой разрезы, когда к срединному добавляют поперечный или косой разрез; применяются они при удалении резко увеличенной селезенки; обычно в таких случаях брюшную полость начинают вскрывать верхним срединным разрезом и, убедившись в невозможности выполнения спленэктомии из этого разреза, рассекают брюшную стенку от пупка влево к реберной дуге до передней подмышечной линии; 3) разрез Шпренгеля, проведенный параллельно краю реберной дуги слева, на 1—2 см ниже ее; в нижнем углу раны этот разрез продолжают по направлению волокон наружной косой мышцы живота; 4) разрез Черни — Кера идентичный предыдущему, только без дополнительного углового разреза; 5) разрез, проведенный по наружному краю левой прямой мышцы живота (рис.50).
Рис.50. Оперативные доступы при операциях на селезенке: