Задача № 16

Больную 48 лет беспокоит слабость, жажда, снижение аппетита, увеличение выделения мочи до 3 литров в сутки. Эти явления поя­вились 3 месяца назад и постепенно усиливаются. В анамнезе у больной хронический пиелонефрит, артериальная гипертония.

Вопросы к задаче № 16

1. Выделите основные клинические синдромы, имеющиеся у больной.

2. Что на Ваш взгляд явилось причиной появления данной сим­птоматики у больной?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифферен­циальный диагноз?

4. Какие обследования необходимо назначить пациентке для подтверждения диагноз?

5. Что Вы ожидаете увидеть при ультразвуковом исследовании почек у больной с хроническим пиелонефритом и артериаль­ной гипертонией, развернутой стадией хронической почечной недостаточности?

6. Какие изменения, возможно, будут в пробе Зимницкого у больной?

7. При посеве мочи у больной выделена кишечная палочка чув­ствительная к ампициллину и гентамицину. Какое антибакте­риальное лечение больной Вы назначите? Обоснуйте свой выбор.

8. Какую диету Вы назначите данной больной? Обоснуйте свои назначения.

9. При осмотре у пациентки зарегистрировано АД – 190/110 мм рт. ст., ЧСС – 72 в минуту, пульс - 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При перкус­сии расширение левой границы относительной сердечной тупости до срединно – ключичной линии в V межреберьи. Что Вы ожидаете увидеть на ЭКГ у больной?

10. Какое гипотензивное лечение необходимо назначить боль­ной?

Ответы на задачу № 16

1. Основные клинические синдромы у больной: астенический син­дром, полидипсии, полиурий, диспепсический, артериальной гипер­тонии.

2. Наиболее вероятной причиной появления данной симптоматики явилось прогрессирование пиелонефрита, развитие хронической почечной недостаточности.

3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с сахарным диабетом, злокачественным течением гипертонической болезни.

4. Для подтверждения диагноза пациентке необходимо назначить клинический анализ крови, общий анализ мочи, ЭДС, глюкозу кро­ви, общий белок и его фракции, холестерин, мочевину, креатинин, ALT, AST, билирубин, пробу Реберга, Зимницкого, Нечипоренко, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, обзорную рентгенографию органов груд­ной полости, биопсию почек, посев мочи.

5. При ультразвуковом исследовании почек у больных с пиелонефри­том и артериальной гипертонией на развернутой стадии хрониче­ской почечной недостаточности определяется уменьшение размеров почек, и, прежде всего их паренхимы менее 1,5 см, а также дефор­мация чашечно-лоханочной системы.

6. В пробе Зимницкого следует ожидать монотонное снижение удель­ного веса мочи (гипоизостенурию), преобладание выделения мочи преимущественно в ночное время (никтурия).

7. Больной необходимо назначить ампициллин 0,5x4 раза в сутки с учетом нефротоксичности препарата и чувствительности микро­флоры. Гентамицин не показан из-за возможных неблагоприятных эффектов на организм при снижении функции почек (таких как, снижение слуха, нарушение равновесия, головная боль, тошнота, судороги, мышечная слабость, анемия, лейкопения, тромбоцитопе-ния, повышение печеночных трансаминаз, кожный зуд, крапивница, нарастание азотемии).

8. Диета должна содержать не менее 2500 кал (35 кал/кг веса) из них 50 г белка, 135 г жира (²/₃ из них полиненасыщенные жиры), 250 г углеводов. Обильное питье в связи с полиурией и гипогидратацией. Соль не должна ограничиваться в связи с опасностью гиповолемии.

9. На ЭКГ у больной вероятнее всего имеются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R в отве­дениях от левых отделов: R_V5>R_V4; R_V5>27 мм; R_V5+S_V1>35 мм; R_AVL>12 мм и др.

10. Больной необходимо назначить антагонисты кальция, при уровне креатинина менее 260 мкмоль/л допустимо назначение ингибитора ангиотензин превращающего фермента с контролем калия в плазме.

ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава РФ

Кафедра госпитальной терапии и фтизиопульмонологии.

Специальность 06010121- «Терапия»

( интернатура)

Задача № 18

У больного 34 лет наблюдается повышение артериального давления до 180/110 мм. рт. ст., тупая боль поясничной области, жажда. Пальпируются обе увеличенные почки с неровной поверхностью. Мочевина крови – 8.0 ммоль/л.

Анализ мочи: удельный веет – 1006, лейк. – до 100 в п/з.

Вопросы к задаче № 18

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Дайте определение основного заболевания?

3. В каком возрасте наиболее часто проявляются первые клинические признаки болезни?

4. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза основного заболевания?

5. Как исследовать концентрационную функцию почек и какие изменения ее Вы ожидаете у данного больного?

6. Какое исследование необходимо провести для уточнения фильтрационной функции почек?

7. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения функции почек?

8. Тактика консервативного лечения?

9. Показания к оперативному лечению при данном заболевании?

10. Методы оперативного лечения?

11. Прогноз заболевания?

Ответы на задачу № 18

1. Предварительный диагноз у больного: Поликистоз почек. Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность.

2. Определение основного заболевания: поликистоз ночек - врожденное за­болевание, наследуемое по аутосоммо – домипантному тину, представляю­щее собой замещение почечной паренхимы большим количеством кист, различных по величине.

3. Первые симптомы поликистоза почек могут проявиться уже в раннем дет­стве, но чаще всего они возникают в возрасте 35-55 лет.

4. Для уточнения диагноза поликистоза почек больному необходимо выпол­нить следующие методы исследования: ультразвуковое исследование по­чек, обзорную и экскреторную ypoграфию, компью­терную томографию почек.

5. Для исследования концентрационной функции почек больному необходи­мо выполнить пробу Зимницкого. У данного больного ожидается гипостенурия, полиурия, возможна никтурия.

6. Для уточнения фильтрационной функции почек больному необходимо провести пробу Реберга. Скорость клубочковой фильтрации можно определить по формуле Кокрофта - Гаулта.

7. Для уточнения функции почек больному необходимо выполнить следую­щие лабораторные исследования: общий анализ мочи, уровень мочевины, креатинина крови, пробу Зимницкого, пробу Реберга.

8. Тактика консервативного лечения данного больного будет состоять из ан­тибактериальной терапия пиелонефрита, гипотезивной и дезинтоксикационной терапии.

9. Показания к оперативному лечению поликистоза будут:

• интенсивный болевой синдром, снижающий трудоспособность;

• наличие больших кист, особенно в области почечных ворот;

• массивная гематурия, не поддающаяся консервативному лечению;

• нефрогенная гипертензия, не поддающаяся консервативному лече­нию;

• нагноение кист;

• камень, вызывающий окклюзию мочевых путей.

10. Методами оперативного лечения поликистоза почек будут: пункция кист под контролем УЗИ. При хронической почечной недостаточности со зна­чительной азотемией возможна трансплантация почки.

11. Прогноз при поликистозе может быть следующим: продолжительность жизни с момента первых клинических проявлений составляет в среднем 20 лет. Пункция, выполненная при удовлетворительной функции почек, про­длевает жизнь пациента в среднем на 10-15 лет. При возникновении пер­вых симптомов болезни у лиц моложе 30-40 лет прогноз крайне неблаго­приятный, в возрасте старше 40 лет болезнь протекает благоприятнее. Ос­новная причина летального исхода - почечная недостаточность.