Задача № 10

Больной 20 лет, поступил в тяжелом состоянии. Сонлив, оте­ки лица, ног, поясницы, подкожной клетчатки живота. В лег­ких дыхание жесткое, в заднее - нижних отделах влажные мел­копузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, акцент II то­на на аорте. Пульс - 84 в минуту. АД - 170/130 мм рт. ст. Пе­чень у реберной дуги. Суточный диурез - 50 мл.

Анализ мочи: относительная плотность - 1030, белок - 3,3 г/л, эритр. - 100-150 в п/зр., лейк. - 5-6 в п/зр., гиалиновые и зер­нистые цилиндры в большом количестве.

Анализ крови: НЬ - 100 г/л, эритр. - 3,0х10¹²/л, лейк. -9,5x10⁹/л, СОЭ - 34 мм/час. Мочевина крови - 24,2 ммоль/л, креатинин - 520 мкмоль/л, калий сыворотки - 7,0 ммоль/л, натрий - 126 ммоль/л, хлор - 88 ммоль/л, КЩС - рН - 7,34.

На ЭКГ: ритм синусовый, PQ 0,26 с, нарушение проводимо­сти по правой ножке пучка Гиса, зубцы Т высокие остроко­нечные, с узким основанием.

Вопросы к задаче № 10

1. Назовите клинические синдромы, имеющиеся у больно­го.

2. Форма нарушения функции почек.

3. Предположительный диагноз.

4. Что необходимо сделать для подтверждения диагноза, с какими заболеваниями дифференцировать?

5. Объясните изменения на ЭКГ?

6. Укажите нормативы калия в плазме.

7. Каков механизм артериальной гипертонии у больного?

8. Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести больному?

9. Назовите основные группы лекарственных препаратов необходимых больному.

10. Что делать при отсутствии эффекта?

11. Прогноз для жизни данного больного.

Ответы на задачу № 10

1. Основные клинические синдромы у больного: интокси­кационный, отечный, артериальной гипертонии, анурии, мочевой.

2. Острая почечная недостаточность.

3. Предположительный диагноз: Острый гломерулонеф­рит, отечно-гипертоническая форма, острая почечная недостаточность.

4. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать титр антистрептолизина-О. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с обострением хронического гломерулонефрита.

5. Изменения на ЭКГ: увеличение интервала PQ до 0,26 с, Т высокий остроконечный с узким основанием обуслов­лены электролитными нарушениями у больного - гиперкалиемией.

6. Норма калия в плазме - 3,5-5 ммоль/л.

7. Причина артериальной гипертонии при остром гломеру­лонефрите - гиперволемия,

8. Неотложные лечебные мероприятия должны быть на-. правлены на восстановление адекватного диуреза и ку­пирование электролитных нарушений.

9. Основными группами лекарственных препаратов необ­ходимые больному будут: диуретики, в/в глюконат кальция и бикарбонат натрия. При отсутствии гипотензивного эффекта от мочегонных назначить антигипертензивный препарат.

10. При отсутствии эффекта больному показано проведение гемодиализа.

11. Прогноз для жизни при положительном ответе на про­водимое лечение, благоприятный.

Задача № 11

Больной 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой аппе­тит, тошноту, похудание. 10 лет - периодически приступы почеч­ной, колики; рези и боли при мочеиспускании. 5 лет - артериальная гипертензйя. Ухудшение 2 месяца. С детского возраста - бронхи­альная астма, периодически мигрень, депрессивные состояния. Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 180 см. Кожа сухая, блед­ная, тургор снижен. АД - 140/100 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. В легких рассеянные сухие хрипы на выдохе.

Мочевина крови - 95 ммоль/л, креатинин - 420 мкмоль/л, белок -78 г/л, натрий - 145 ммоль/л, калий - 4,73 ммоль/л, кальций - 2 - мкмоль/л; Диурез -1200 мл.

Вопросы к задаче № 11

1. Какая, стадия и возможная причина хронической почечной недостаточности у больного?

2. Какие обследования необходимо дополнительно провести больному для подтверждения диагноза основного и сопутст­вующих заболеваний?

3. Оцените состояние водно-электролитного обмена.

4. Какие изменения Вы ожидаете обнаружить при ультразвуковом исследовании почек?

5. Назовите вероятные причины периодически возникающих у больной мигрени и депрессивных состояний?

6. Какую диету Вы назначите данному больному? Обоснуйте свои Назначения.

7. В анализах мочи лейкоциты покрывают все поле зрения, при посеве мочи выявлен рост кишечной палочки. О чем сви­детельствуют данные изменения? Какое антибактериальное лечение показано больному?

8. Назовите наиболее вероятную причину прогрессирования хронической почечной недостаточности?

9. Какие особенности дозирования антибиотиков при лечении обострения пиелонефрита при наличии данной стадии хрони­ческой почечной недостаточности у больной?

10. Показана ли гипотензивная терапия больной? Какие гипотен­зивные препараты будут являться средством выбора в лече­нии больной и почему?

Ответы на задачу № 11

1. У больного имеется консерпативно - курабсльная стадия хронической по­чечной недостаточности (развернутая). Наиболее вероятной причиной хро­нической почечной недостаточности является мочекаменная болезнь, хро­нический пиелонефрит.

2. Для подтверждения диагноза основного и сопутствующих заболеваний больному необходимо выполнить следующие дополнительные обследова­ния: УЗИ почек. ЭхоКГ, обзорную рентгенографию органов грудной клет­ки, спирографию, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко. Зимницкому. пробу Ребсрга. ЭКГ.

3. У больного имеются клинические признаки гипогидратации (сухость и снижение тургора кожи, полиурия). При лабораторном обследовании - электролиты в пределах нормы.

4. При ультразвуковом исследовании почек у больной вероятнее всего можно выявить уменьшение размеров почек и, прежде всего, их кортикального слоя, деформацию чашечно-лоханочных структур, тени конкрементов.

5. Наиболее вероятной причиной периодически возникающих у больной миг­рени и депрессивных состояний является токсическая и дисциркуляторная (гипертоническая) энцефалопатия.

6. Диета должна содержать не менее 2500 ккал, из них 50 г белка, 135 г жиров, 60% полиненасыщенных, 250 г углеводов. Жидкость не менее 3 л, соль не ограничивается. Указанный калораж (35 кал/кг должного веса) необходимо обеспечить, имея в виду похудание больного. Белок не менее 0,7 г/кг при клубочковой фильтрации не ниже 30 мл/мин. Обильное питье - в связи с полиурией и гипогидратацией. Соль не должна ограничиваться в связи с опасностью гиповолемии и усугубления почечной недостаточности

7. Лейкоцитурия и выделение культуры кишечной палочки в анализах мочи свидетельствует об обострении хронического пиелонефрита. Антибактери­альное лечение показано. Учитывая данные посева мочи, препаратами вы­бора будут ампициллин, цефалоспорйны или бисептол.

8. Наиболее вероятной причиной прогрессирования хронической почечной недостаточности является обострение хронического пиелонефрита.

9. Учитывая наличие консервативно - курабельной стадии хронической почеч­ной недостаточности у больной для лечения обострения хронического пие­лонефрита необходимо назначить выше названные антибиотики в поло­винной дозе, например ампициллин 0,5x4 раза в день.

10. Адекватная гипотензивная терапия является одним из важнейших факторов в лечении и замедлении прогрессирования хронической почечной недоста­точности. Учитывая наличие у больной бронхиальной астмы ей противопо­казаны β - адреноблокаторы. На фоне гипогидратации не целесообразно на­значение диуретиков. Таким образом, препаратами выбора в гипотензив­ном лечении больной будут β - адреноблокаторы преимущественно цен­трального действия, (клофелин. клонидин, празозин). селективные агонисты I₁ имидазолиновых рецепторов продолговатого мозга и эпителия почечных канальцев (альбарел). Препаратами второго ряда будуг антагонисты каль­ция (амлодипин, ретардные формы нифедипина, дилтиазема).