Задача № 7

Больная 31 года, поступила с жалобами на отеки, боли в пояснич­ной области, слабость. Заболела 2 года назад, когда после охлажде­ния появились отеки на лице и ногах, боли в пояснице. Дважды на­ходилась на стационарном лечении, длительно получает преднизолон по 15 мг/сут.

Объективно: рост - 162 см, масса тела - 88 кг. «Лунообразное» ли­цо, выраженные отеки ног, стрии на животе. Бледность кожи и сли­зистых. Пульс - 80 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст.

Анализ крови: Hb - 102 г/л, лейк. - 5,6х 107л, СОЭ - 58 мм/час.

В анализе мочи: белок - 6,6 г/л, эритр. - 10-15 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 5-6 в п/зр. Глюкоза крови - 8,9 ммоль/л.

Вопросы к задаче № 7

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие обследования необходимо дополнительно выполнить больной для подтверждения диагноза?

3. Какие лабораторные изменения характерны для нефротического синдрома?

4. Какая вероятная причина анемии у больной?

5. Какие нежелательные проявления лечения глюкокортикостероидами имеются у больной?

6. Каковы причины значительно ускоренной СОЭ?

7. Какое заболевание следует исключать у молодой женщины?

8. Какая диета должна быть рекомендована больной?

9. Какие изменения должны быть внесены в патогенетическую терапию?

10. Какие лечебные мероприятия должны быть применены для купирования отечного синдрома?

11. Какие препараты могут быть назначены больной для терапии анемии?

12. Какой прогноз заболевания у больной?

Ответы на задачу № 7

1. Хронический гломерулонефрит. Нефротический вариант. Без нарушения функции почек.

2. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить обследования: общий белок и его фракции, общий холестерин, триглицериды, Р-липопротеиды, мочевина, креатинин, ALT, AST, билирубин, проба Нечипоренко, Зимницкого, Реберга, ФГДС, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, исследовать суточную потерю белка, биопсия почек.

3. Для нефротического синдрома характерны: суточная протеинурия более 3-5 г/л, гиперлипидемия, диспротеинемия (гипоальбуминемия, повышение β и γ глобулинов).

4. Причиной анемии у данной больной является нарушение выработки эритропоэтина, токсическое воздействие на костный мозг, наруше­ние обмена белка и липидов в костном мозге. Возможна кровоточи­вость при эрозировании желудочно-кишечного тракта.

5. Лечение преднизолоном в используемых дозах было неэффектив­ным, привело к развитию синдрома Кушинга (ожирение, стрии, ги­пергликемия).

6. Причины значительно ускоренной СОЭ: анемия, гиперволемия, обусловленная увеличением объема циркулирующей крови, дис­протеинемия.

7. У молодой женщины следует исключать системную красную волчанку.

8. Данной больной необходимо назначить диету с повышенным со­держанием белка, уменьшением углеводов и поваренной соли.

9. Патогенетическая терапия в данном случае должна состоять в ис­пользовании цитостатиков (циклофосфана), постепенное снижение дозы преднизолона, назначение антиагрегантов (дипиридамол) и антикоагулянтов (гепарин).

10. Для купирования отечного синдрома необходимо восстановить нормальный уровень белка в плазме, назначить диуретики (фуросемид).

11. Для терапии анемического синдрома больной могут быть назначе­ны препараты железа (Сорбифер Дурулес).

12. Прогноз в течение заболевания для больной не благоприятный. Имеются признаки стойкой утраты трудоспособности, прогресси­рует нефротический синдром, отмечена неэффективность терапии глюкокортикостероидами.