Задача № 1

У больного 35 лет, через 2 недели после лихорадоч­ного заболевания невыясненного происхождения, появились отеки на лице, артериальная гипертензия до 170/100 мм рт. ст., изменения в моче. Поставлен диагноз острого гломерулонефрита.

Вопросы к задаче № 1

1. Какая инфекция наиболее часто приводит к ост­рому гломерулонефриту и через какой срок по­сле инфекции развивается процесс?

2. Как доказать связь с этой инфекцией заболева­ния почек?

3. Критерии диагностики острого гломерулонеф­рита?

4. Какие изменения в моче могут ожидаться?

5. Каков патогенез артериальной гипертензии?

6. Как определить функцию почек?

7. С каким Заболеванием необходимо дифференци­ровать острый гломерулонефрит? Какой метод исследования при этом Вы примените?

8. Какое лечение Вы назначите?

9. Может ли острый гломерулонефрит трансфор­мироваться в хронический?

10. Прогноз для восстановления трудоспособности при остром гломерулонефрите.

Ответы на задачу № 1

1. К острому гломерулонефриту чаще всего приводит стрептококко­вая инфекция. Поражение почек должно возникать не ранее, чем через 14 дней после перенесенной инфекции.

2. Доказательством связи стрептококковой инфекции с развитием ост­рого гломерулонефрита будет рост титра антистрептолизина-О.

3. Критериями диагноза острого гломерулонефрита будут:

• связь с инфекцией;

• характерный мочевой синдром;

• отсутствие анемии;

• рост титра антистрептолизина-О в первые дни болезни;

• снижение С₃ - фракции комплемента;

• снижение плотности мочи не ниже 1015;

• регресс отеков и артериальной гипертензии в течение 10-15 дней и исчезновение этих симптомов к концу третьей недели.

4. У данного больного в анализах мочи можно предположить: уме­ренную протеинурию (не более 3 г/сутки), гематурию, нормальный удельный вес мочи.

5. Гипертензия при остром гломерулонефрите является объемзависимой, обусловлена активацией ренин – ангиотезин - альдостероновой системы, развивается по гиперкинетическому типу с увеличением сердечного выброса.

6. Для определения функции почек у больного необходимо выполнить пробы Зимницкого и Реберга, определить мочевину крови.

7. Острый гломерулонефрит в данном случае необходимо дифферен­цировать с дебютом хронического гломерунефрита. Для этого не­обходимо провести нефробиопсию.

8. Программа лечения должна включать: госпитализацию, постельный режим, ограничение жидкости и поваренной соли в диете. Терапия пенициллином в течение 10-14 дней, гепарин, курантил, мочегон­ные. При затянувшемся течении - преднизолон.

9. Острый гломерулонефрит может трансформироваться в хрониче­ский в 10-25% случаев.

10. Прогноз для восстановления трудоспособности при остром гломе­рулонефрите благоприятный и обычно трудоспособность восста­навливается через 2 месяца от начала заболевания.

Задача № 2

Больной 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой аппетит, тошноту, похудание. 10 лет назад перенес острый гломерулонефрит, в последующем отмечалась артериальная гипертензия. Ухудшение состояния 3 месяца. В анамнезе бронхиальная астма (с 10-летнего возраста), периодически депрессивные состояния.

Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 180 см. Кожа сухая, тургор снижен. Отеков нет. Пульс - 80 в минуту. АД -185/100 мм. рт. ст. Печень на 3 см ниже реберной дуги. Диурез -2,2 л.

На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Мочевина крови - 55 ммоль/л, креатинин - 600 мкмоль/л, на­трий - 140 ммоль/л, калий - 4,2 ммоль/л, НСО₃ - 16 ммоль/л, белок - 74 г/л, кальций - 2 ммоль/л, фосфор - 2,3 ммоль/л.

Вопросы к задаче № 2

1. Диагноз основного заболевания? Функция почек.

2. Критерии нарушения функции почек?

3. Какие изменения почек Вы предполагаете определить при УЗИ?

4. Часто ли острый гломерулонефрит трансформируется в хронический?

5. Назначить диету данному больному (белки, жиры, угле­воды, калории, соль, вода и др.).

6. Гипотензивное лечение, не рекомендуемое для данного больного.

7. Какие дополнительные лечебные мероприятия требуют­ся?

8. Показания к плановому гемодиализу.

9. Как подготовить больного к плановому гемодиализу?

10. Прогноз для данного больного. Есть ли у данного боль­ного показания к пересадке почки?

Ответы на задачу № 2

1. Диагноз основного заболевания у данного больного будет: Хрони­ческий гломерулонефрит, гипертонический вариант. Функция почек снижена - Хроническая почечная недостаточность консервативно - курабельная стадия.

2. Критериями нарушения функции почек у больного будут: повыше­ние мочевины крови до 55 ммоль/л, креатинина до 600 мкмоль/л.

3. При ультразвуковом исследовании почек у данного больного мож­но предположить обнаружение уменьшение размеров и толщины паренхимы почек.

4. Острый гломерулонефрит в 10-25% случаев (по данным Е. М. Тареева) трансформируется в хронический.

5. Диета у данного больного должна содержать 35 ккал/кг главным образом за счет жиров - 85 г (60% из них - растительные) и углево­дов 250 г. При уровне клубочковой фильтрации 40 мл/мин реко­мендуется умеренное сокращение белка до 40-60 г/сутки. Больным с хронической почечной недостаточностью рекомендуется заменять 50% суточного белка соевыми добавками, содержащими полный набор аминокислот. Жидкость и соль не ограничиваются в связи с опасностью гиповолемии. Ограничить продукты, содержащие фос­фор (молочные продукты) и калий (шоколад, кофе).

6. При проведении гипотензивной терапии данному больному не мо­гут быть рекомендованы ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов, которые снижают клубочковую фильтрацию и увеличи­вают уровень азотемии и β - блокаторы из-за сопутствующей брон­хиальной астмы.

7. Назначение энтеросорбентов (активированный уголь, хитозан), ко­торые хорошо сорбируют креатинин.

8. Показаниями к проведению планового гемодиализа будут: сниже­ние клубочковой фильтрации до 10 мл/мин, повышение креатинина сыворотки до 1,0 ммоль/л, мочевины крови до 35 ммоль/л, концен­трация калия в плазме 6,5 ммоль/л. Быстро нарастающая клиника уремической интоксикации диктует применение программного диализа и при меньших значениях лабораторных показателей.

9. Необходимо провести больному вакцинацию против гепатита В и психологическую подготовку.

10. Прогноз для данного больного серьезный. Прогрессирование хро­нической почечной недостаточности требует проведения гемодиа­лиза и Подготовки к пересадке почки, так как имеются показания для данной операции.

ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава РФ

Кафедра госпитальной терапии и фтизиопульмонологии.

Специальность 06010121- «Терапия»

( интернатура)

Задача № 3

У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные бо­ли, анорексия, похудание.

При обследовании: кожа сухая, тургор снижен. АД - 90/70 мм рт. ст. Пульс - 100 в минуту. Натрий в крови - 128 ммоль/л, калий - 4,4 ммоль/л, креатинин - 350 мкмоль/л, рН - 3,25. Диурез - 600 мл/сут.

Анализ крови: НЬ – 78 г/л, гематокрит - 27%, лейк. - 5,1 х 10⁹/л, СОЭ - 45 мм/час.

Вопросы к задаче № 3

1. Какая стадия почечной недостаточности у больного?

2. Оцените состояние водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия.

3. Какое лечение показано больному для коррекции водно-щелочного обмена?

4. Какие причины анемии у данного больного?

5. Назовите показания к проведению программного гемо­диализа.

6. Показано ли назначение гемодиализа больному?

7. Дополните необходимыми исследованиями план обсле­дования.

8. Какие консервативные лечебные мероприятия. необхо­димы больному?

9. Какие методы энтеросорбции могут быть использованы в терапии у данного больного?

Ответы на задачу № 3

1. У больного развернутая стадия хронической почечной недостаточности (II ст.), снижение диуреза указывает на переход к терминальной (III cт.). Для уточнения стадии хронической болезни почек необходимо определить скорость клубочковой фильтрации.

2. Состояние водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия оценивается как – гипогидратация, гинонатриемия. азотемия, ацидоз. В усло­вии задачи имеется противоречие: при олигурии должна быть гипергидра­тация, задержка жидкости. Возможно, не указаны факторы, например: по­нос, рвота, ограничение приема жидкости, которые могли влиять на разви­тие клинической картины.

3. Больному для коррекции водно - щелочного обмена показано назначение физиологического раствора, реополиглюкина, введение бикарбоната на­трия.

4. Причиной анемии у данного больного является нарушение выработки эритропоэтина, токсическое воздействие на костный мозг. Возможна кровото­чивость при эрозировании желудочно-кишечного тракта.

5. Показаниями к назначению программного гемодиализа является снижение скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин, концен­трация креатинина 1000 мкмоль/л, мочевины крови 35 ммоль/л, калия в плазме 6,5 ммоль/л и более.

6. Быстро нарастающая клиника уремической интоксикации и неэффектив­ность медикаментозной терапии диктует назначение программного диализа данному пациенту.

7. В плане обследования больному необходимо дополнительно выполнить исследования: группу крови и Rh-фактор, общий анализ мочи, ЭДС, обзор­ную рентгенографию органов грудной клетки, ФГДС, УЗИ почек, мочевину крови, ALT, AST, билирубин, пробу Зимницкого, Реберга, общий белок и его фракции, холестерин, маркеры вирусных гепатитов.

8. Среди консервативных лечебных мероприятий больному необходимы до­полнительно: назначение энтеросорбентов, диета, назначение препаратов же­леза, эритропоэтина, по показаниям другие симптоматические средства.

9. Среди методов энтеросорбции могут быть использованы - энтеросгель, активированный уголь, сорбит.