Задача № 4

У больной 23 лет 3 дня назад появились отеки на лице, ногах, головная боль, тошнота, боли в поясничной области, умень­шение объема и красный цвет мочи. В дальнейшем отмеча­лось нарастание отеков, головных болей, снижение зрения, рвоты.

При поступлении больная заторможена, отечная, подергива­ние мышц лица, век. Пульс - 54 в минуту. АД - 190/120 мм. рт. ст. Офтальмоскопически - застойный сосок зрительного нерва.

Вопросы к задаче № 4

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С каким заболеванием необходимо проводить диффе­ренциальный диагноз?

3. Какие исследования необходимо выполнить больной для подтверждения диагноза?

4. Какие изменения в анализах мочи у больной Вы можете ожидать?

5. Какие изменения в анализах крови будут подтверждать диагноз острого гломерулонефрита?

6. Как объяснить изменения со стороны центральной нерв­ной системы?

7. Какие срочные лечебные мероприятия показаны?

8. Из применения каких препаратов будет складываться основная патогенетическая терапия?

9. Какие из гипотензивных препаратов предпочтительно назначить больному?

10. Что ожидается при классическом, благоприятном тече­нии заболевания?

Ответы на задачу № 4

1. Предварительный диагноз: Острый гломерулонефрит.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с обост­рением хронического гломерулонефрита, дебютом системной красной волчанки.

3. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить: клини­ческий анализ крови, общий анализ мочи, ЭДС, глюкоза кро­ви, общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, холе­стерин, проба Нечипоренко, Мельбина, Зимницкого, Реберга, ФГДС, УЗИ почек, ЭхоКГ, ЭКГ, консультация невропатоло­га, ЛОР-врача, биопсия почек, АСЛ-О, посев из носоглотки, АНФ, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к Sm-антигену, LE-клетки.

4. В анализах мочи у больной вероятнее всего будут значитель­ная гематурия, протеинурия, увеличение удельного веса, цилиндрурия.

5. При подтверждении диагноза острого гломерулонефрита в анализах будет: отсутствие анемии, рост титра антистрепто­лизина-О в первые дни болезни, снижение С₃-фракции ком­племента.

6. Изменения со стороны центральной нервной системы связа­нны с развитием отека мозга, преэклампсии.

7. Срочные лечебные мероприятия у больного будут состоять в назначении диуретиков (фуросемид) и сернокислой магнезии.

8. Основная патогенетическая терапия будет складываться из назначения глюкокортикостероидов.

9. Из гипотензивных препаратов предпочтительно назначить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, периндоприл) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (подтип АТ₁) (лозартан).

10. При классическом, благоприятном течении заболевания ожи­дается регресс отеков и артериальной гипертензии в течение 10-15 дней и исчезновение этих синдромов к концу третьей недели.

ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава РФ

Кафедра госпитальной терапии и фтизиопульмонологии.

Специальность 06010121- «Терапия»

( интернатура)

Задача № 6

Женщина 26 лет часто страдает простудными заболеваниями. 9 лет назад при диспансеризации обнаружена протеинурия (1 – 1.5 г/сут), в дальнейшем периодически исчезающая или дос­тигающая 3 - 3,5 г/сут при простудных заболеваниях. 4 года назад в период увеличения протеинурии появились отеки ли­ца, ног, прошедшие после диуретической и глюкокортикоидной терапии. Месяц назад вновь появились отеки. Настоящее состояние: кожа бледная, сухая, тестоватые отеки лица, рук, передней брюшной стенки, поясницы, ног. Притупление и ослабление дыхания с обеих сторон от уровня 5 - 6 рёбра.

Анализ мочи: уд. вес - 1028, белок - 10,6 г/л, лейк. - 6-8 в п/зр., эритр. - 2-3 в п/зр., гиалиновые цилиндры - 3-5 в п/зр., кристаллы холестерина.

Белок крови - 46 г/л, альбумины - 22 г/л. Холестерин - 10,9 ммоль/л, мочевина - 5,8 ммоль/л, креатинин - 92 мкмоль/л.

Вопросы к задаче №6

1. Какое заболевание имеется у больной?

2. Назовите основной клинико-лабораторный синдром, который наблюдается у больной? Перечислите его признаки

3. Какая форма заболевания у больной? Необходимы ли дополнительные методы исследования для уточнения диагноза?

4. Какой основной механизм развития отеков?

5. Вероятная причина изменений в легких?

6. Оценить функцию почек.

7. Сформулировать диагноз.

8. Перечислите основные принципы патогенетической те­рапии для данной формы заболевания?

9. Показания к пульс - терапии глюкокортикостероидами?

10. Какие осложнения терапии глюкортикоидами могут раз­виться?

Ответы на задачу № 6

1. У больной имеется хронический гломерулонефрит.

2. Основной клинико - лабораторный синдром, наблюдаю­щийся у больной -нефротический синдром. Признаками его будут: высокая протеинурия, отеки, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия.

3. У больной имеется нефротическая форма заболевания. Для уточнения морфологического варианта заболевания необходима нефробиопсия.

4. Основным механизмом развития отечного синдрома яв­ляется снижение онкотического давления плазмы.

5. Наиболее вероятной причиной изменений в легких явля­ется двусторонний гидроторакс, как проявление отеков в рамках нефротического синдрома.

6. Признаков почечной недостаточности не выявлено.

7. Предварительный диагноз: Хронический гломерулонеф­рит. Нефротический вариант. Обострение. Без призна­ков хронической почечной недостаточности (ХПН 0 ст.).

8. Основными принципами патогенетической терапии нефротического варианта хронического гломерулонефрита без признаков хронической почечной недостаточ­ности будут назначение глюкокортикоидов в виде моно­терапии или в сочетании с цитостатиками.

9. Показаниями к назначению пульс - терапии глюкокорти­костероидами будут неэффективность курсовой терапии с выраженным обострением гломерулонефрита.

10. Наиболее частыми осложнениями терапии глюкокорти­костероидами являются: гипофункция надпочечников, септические инфекции, артериальная гипертензия, остеопороз, стероидный сахарный диабет, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, тромбоэмболитические осложнения, гипергли­кемия, психоневрологические осложнения.