Толстая кишка

Толстая кишка (intestinum crassum греч. typhlon) подразделяется на слепую с червеобразным отростком, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую. В толстой кишке всасываются вода, минеральные вещества, происходит брожение клетчатки и, в конечном итоге, формируются каловые массы.

По внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой большим диаметром, наличием сальниковых отростков (appendices epiploicae), заполненных жиром, трех продольных мышечных лент: сальниковая, брыжеечная и свободная (teniae libera, mesocolica et omentalis), образованных наружным продольным слоем мышечной оболочки кишки. Ленты идут от основания червеобразного отростка до начала прямой кишки. А так как длина лент несколько меньше длины толстой кишки, то образуются типичные вздутия (haustrum coli), в которых происходит расщепление клетчатки путем брожения. Имеются и внутренние отличия: среда в тонкой кишке щелочная, а в толстой – кислая; складки в толстой кишке не циркулярные, а полулунные, при растяжении кишки они исчезают и на них отсутствуют ворсинки; в слизистой оболочке толстой кишки располагаются только одиночные лимфатические фолликулы.

В месте впадения подвздошной кишки в толстую имеется сложное анатомическое устройство - илеоцекальный клапан, Баугиневая заслонка (valva ileocaecalis) , представленный мышечным сфинктером и двумя губами. Этот клапан замыкает выход из тонкой кишки, разграничивает разные среды кишечника и препятствует обратному забросу содержимого толстой кишки.

Слепая кишка (caecum) располагается в правой подвздошной ямке. Однако могут встречаться и другие варианты месторасположения: высокое - на уровне или выше гребня подвздошной кости; низкое - полностью или частично находится в малом тазу. Серозное покрытие слепой кишки может представлять два варианта: в одних случаях кишка полностью покрыта брюшиной; в других случаях задняя ее стенка остается непокрытой брюшиной, что приводит к мезоперитонеальному покрытию. При интраперитонеальном покрытии слепой кишки нередко развивается длинная брыжейка, что приводит к значительной подвижности кишки. От нижней стенки слепой кишки отходит червеобразный отросток (appendix vermiformis), покрытый брюшиной со всех сторон, имеющий брыжейку, что обуславливает его подвижность. Основание отростка всегда является фиксированным и соответствует месту схождения трех лент. Проекция основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку определяется по следующим линиям: Мак-Бурнея и Ланца. В первом – условная линия проводится от пупка до правой передней верхней подвздошной ости и точка располагается на границе средней и нижней трети. Во втором – линия между правой и левой передними верхними подвздошными остями делится на три части и аппендикулярная точка локализуется на границе средней тритии и правой наружной трети. Месторасположение отростка может значительно варьировать. Различают медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и ретроцекальное положение. Медиальное положение отростка является наиболее частым. В этих случаях он находится с медиальной стороны от слепой кишки. При латеральном положении отросток лежит кнаружи от кишки, при восходящем положении он направлен в сторону печени, при нисходящем - отросток спускается вниз, нередко опускается в малый таз. При ретроцекальном положении отростка может наблюдаться два варианта его расположения по отношению к брюшине: в одних случаях отросток, будучи покрыт брюшиной (mesoappendix), лежит позади слепой кишки, в других случаях он высвобождается из-под листка брюшины и находится внебрюшинно (ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение). Такое расположение отростка встречается в 2% случаев, это необходимо учитывать при гнойных аппендицитах, так как при отсутствии перитонеального покрова на отростке воспалительный процесс распространяется на околопочечную клетчатку, вызывая глубокие флегмоны.

Слепая кишка непосредственно переходит в восходящую ободочную кишку (colon ascendens), которая имеет вертикальное направление и покрыта брюшиной мезоперитонеально. У нижней (висцеральной) поверхности печени, изогнувшись почти под прямым углом (правый - печеночный изгиб)(flexura coli dextra), восходящая ободочная кишка переходит в поперечную ободочную кишку (colon transversum), которая пересекает брюшную полость справа налево. Кишка находится интраперитонеально, ее брыжейка (mesocolon) направляется в горизонтальной плоскости к задней стенке брюшной полости и переходит в пристеночную брюшину. В левом подреберье у нижнего края селезенки поперечная ободочная кишка вновь изгибается, образуя левый - селезеночный изгиб (flexura coli sinistra), поворачивает вниз и переходит в нисходящую ободочную кишку (colon descendens), покрытую мезоперитонеально, которая на уровне гребня подвздошной кости продолжается в сигмовидную ободочную кишку (colon sigmoideum). Последняя, благодаря наличию брыжейки, обладает значительной подвижностью. На уровне мыса крестца сигмовидная кишка переходит в прямую кишку (rectum). Прямая кишка имеет две части: тазовая и промежностная (pars pelvina et pars perinealis recti) и два изгиба - крестцовый и промежностный (flexura sacralis et flexura perinealis recti) . Книзу кишка расширяется, образуя ампулу, диаметр которой при наполнении может увеличиваться. Конечный отдел, который направляется назад и вниз, называется заднепроходным каналом (canalis analis) . Он проходит сквозь тазовую диафрагму и заканчивается задним проходом (anus). Хирургически прямая кишка делится на 5 отделов: надампулярный, верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный. Кишка состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая оболочка образует в верхнем отделе полулунные складки, а в нижнем отделе имеются продольные складки в виде заднепроходных столбов (columnae anales), между которыми расположены углубления - заднепроходные пазухи или крипты (sinus anales). Продольные пучки миоцитов мышечной оболочки расположены в прямой кишке не в виде трех лент, а сплошным слоем. Циркулярный слой в области анального канала утолщается, образуя внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus) . Непосредственно под кожей лежит наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus), образованный исчерченными (поперечно-полосатыми) мышечными волокнами тазовой диафрагмы. Кольцевидное пространство между синусами и заднепроходным отверстием носит название геморроидальной зоны (zona hemorrhoidalis). Серозная оболочка представлена брюшиной, которая покрывает верхний отдел прямой кишки интраперитонеально, средний - мезоперитонеально, нижний - экстраперитонеально.

ПЕЧЕНЬ

Печень (hepar) является самой крупной пищеварительной железой человеческого организма. Выполняет важнейшие функции: в печени постоянно гепатоцитами вырабатывается желчь для эмульгирования жиров и активизации липазы, происходит синтез белков крови (альбуминов и глобулинов). Она выполняет барьерную, защитную, дезинтоксикационную, гормональную, витаминообразующую, секреторную функции, участвует в обмене веществ (образование гликогена). Печень – депо крови и углеводов, а в эмбриональном периоде выполняет роль кроветворения.

Печень имеет клиновидную форму. На ней отмечаются две поверхности: диафрагмальная (facies diaphragmatica) и висцеральная (facies visceralis), которые отделяются острым нижним краем (margo inferior) и тупым задним. Диафрагмальная поверхность печени гладкая, в сагиттальном направлении по ней проходит серповидная связка (lig. falciforme hepatis), которая делит орган на две доли – правую (lobus hepatis dexter) и левую (lobus hepatis sinister). Висцеральная поверхность печени имеет наиболее сложный рельеф. Здесь отмечаются две продольные и одна поперечная борозды, расположенные в виде буквы Н, а также целый ряд вдавлений. Правая продольная борозда состоит из ямки желчного пузыря (fossa vesicae felleae) спереди и борозды нижней полой вены (sulcus venae cavae) сзади, левая продольная борозда представлена щелью круглой связки (fissura ligamenti teretis) спереди и щелью венозной связки (fissura ligamenti venosi) сзади. Правая и левая поперечные борозды соединяются глубокой поперечной бороздой, которую называют ворота печени (porta hepatis). В ворота печени входят: воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы, выходят: общий печеночный проток, лимфатические сосуды. На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю (lobus quadrates) и хвостатую долю (lobus caudatus). Квадратная доля располагается кпереди от ворот печени, между щелью круглой связки и ямкой желчного пузыря, хвостатая доля – кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены.

Снаружи печень почти полностью покрыта серозной оболочкой, представленной висцеральной брюшиной, кроме, небольшого участка в задней части, прилегающий к диафрагме. Под брюшиной находится плотная фиброзная оболочка (tunica fibrosa), которая со стороны ворот проникает в вещество органа, разделяя ее паренхиму на дольки (lobuli hepatis) призматической формы. Внутри прослоек между дольками печени расположены ветви воротной вены, печеночной артерии, желчного протока – эти образования формируют так называемую печеночную триаду.

Топография печени.

Большая часть печени проецируется в правой подреберной области, меньшая часть – в надчревной и левой подреберной областях. Правая граница печени начинается в десятом межреберье по средней подмышечной линии, затем круто поднимается кверху и влево и по правой среднеключичной линии достигает четвертого межреберья (верхняя граница). Отсюда она направляется влево, пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается в пятом межреберье по левой окологрудинной линии. Нижняя граница, начинаясь в той же точке в десятом межреберном промежутке, что и правая граница, идет отсюда наискось влево и вверх, пересекает десятое и девятое ребра справа, а затем – хрящ седьмого ребра слева и достигает верхней границы печени.

В печени выделяют две системы вен: портальную и кавальную. Первая состоит из воротной вены, которая формируется из селезеночной, верхне- и нижнебрыжеечных вен. По ним течет венозная кровь, насыщенная белками, углеводами, продуктами распада эритроцитов и эндотоксинами, которые образуются в результате расщепления клетчатки в толстой кишке. Воротная вена разделяется на долевые, сегментарные и междольковые вены, затем на сеть внутридольковых капилляров. Последние имеют стенку, образованную эндотелиальными клетками, между которыми включены звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) с выраженной фагоцитарной активностью. Именно здесь происходит процесс дезинтоксикации, а затем начинается кавальная венозная система, состоящая из центральной вены, собирательных (поддольковых) и печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену. Таким образом, капилляры печени оказываются заключенными между двумя венозными сосудами, т.е. образуется «чудесная сеть».

Пути выведения желчи.

Желчь вырабатывается клетками печени (гепатоцитами) постоянно, затем она поступает в желчные проточки (ductuli biliferi), которые располагаются между клетками органа. Сливаясь между собой желчные проточки, формируют междольковые желчные проточки (ductuli interlobulares), а те в свою очередь сегментарные и последовательно правый, левый долевые (ductus hepaticus dexter et sinister) и общий печеночный проток (ductus hepaticus communis). Общий печеночный проток сливается с протоком желчного пузыря (ductus cysticus) и формируется общий желчный проток (ductus choledochus), который сливаясь с протоком поджелудочной железы (ductus pancreaticus), формирует печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica). Отверстие ампулы открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки в ее нисходящей части. Желчевыводящие пути на своем протяжении имеют два сфинктера, регулирующие поступление желчи в кишку: сфинктер общего желчного протока (m. sphincter ductus choledochi) и сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди) (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae). Если необходимости в поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку нет, то секрет направляться в пузырный проток и далее в желчный пузырь, чему способствует строение спиральной складки (plica spiralis), расположенной в шейке желчного пузыря и пузырном протоке.