7. Недостаточность трехстворчатого клапана.

Недостаточность трехстворчатого клапана (insuffiсientia valvulae tricuspidalis) может быть органической и относительной. Органическая трикуспидальная недостаточность встречается редко, в основном вследствие ревматического эндокардита, обычно сочетается с поражением других клапанов сердца и как изолированный порок представляет исключительную редкость. Чаще всего формируется относительная трикуспидальная недостаточность при различных заболеваниях сердца, вследствие расширения ПЖ (кардиомиопатии, легочная гипертензия). Относительная недостаточность трехстворчатого клапана встречается при митральных пороках сердца, когда из-за высокого давления в малом круге кровообращения правому желудочку приходится работать с повышенной нагрузкой, что ведет к его перенапряжению и расширению.

Гемодинамика. При недостаточности трехстворчатого клапана во время систолы правого желудочка из-за неполного смыкания створок клапана часть крови возвращается назад в правое предсердие, в которое одновременно поступает обычное количество крови из полых вен. Предсердие растягивается и гипертрофируется. В период диастолы в правый желудочек из правого предсердия поступает также увеличенный объем крови, поскольку к обычному количеству присоединяется та часть крови, которая во время систолы вернулась в предсердие. Это вызывает расширение и гипертрофию правого желудочка. Таким образом, компенсация при этом пороке поддерживается усиленной работой правого предсердия и правого желудочка, компенсаторные возможности которых невелики, поэтому довольно быстро развивается застой в большом круге кровообращения.

Клиническая картина. Трикуспидальная недостаточность, как правило, сопровождается тяжелым расстройством кровообращения. Выраженный венозный застой в большом круге кровообращения при трикуспидальной недостаточности приводит к появлению отеков, асцита, ощущению тяжести и болей в области правого подреберья, связанных с увеличением печени, длительный венозный застой в ней сопровождается развитием соединительной ткани и приводит к так называемому сердечному фиброзу печени.

Кожные покровы приобретают синюшную окраску, иногда с желтушным оттенком. Обращают на себя внимание набухание и пульсация шейных вен, так называемый положительный венный пульс, и пульсация печени. Эти пульсации обусловлены обратным кровотоком из желудочка в предсердие через неприкрытое атриовентрикулярное отверстие, вследствие чего в предсердии повышается давление и затрудняется опорожнение шейных и печеночных вен. Для недостаточности трехстворчатого клапана характерна так называемая экстенсивная пульсация печени: печень не только перемещается кпереди, но и увеличивается в размерах, набухает. Это можно почувствовать, если стараться удержать край печени двумя руками, тогда во время пульсовой волны пальпирующие руки как бы удаляются друг от друга. При осмотре можно отметить выраженную пульсацию в области правого желудочка. В отличие от сердечного толчка при митральном стенозе для этой пульсации характерно систолическое втяжение и диастолическое выпячивание грудной клетки. Систолическое втяжение грудной клетки соответствует систолическому набуханию печени и, наоборот, диастолическое переполнение правого желудочка и выбухание грудной клетки в его области сочетаются с диастолическим уменьшением размеров печени. Поэтому если положить одну руку на область правого желудочка, а другую — на область печени, можно ощутить характерные качательные движения рук. Верхушечный толчок, как правило, не выражен, так как левый желудочек оттеснен кзади гипертрофированным правым желудочком. При перкуссии отмечается значительное смещение границ сердца вправо за счет гипертрофии правого предсердия и правого желудочка и расширение абсолютной сердечной тупости.

При аускультации у основания мечевидного отростка грудины находят ослабление 1 тона (нет периода сомкнутых клапанов); в этой же области, а также в 3 и 4 межреберьях справа от грудины выслушивается систолический шум, интенсивность которого увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвальо). Поскольку при трикуспидальной недостаточности понижается давление в малом круге, кровообращения, звучность II тона над легочным стволом ослабевает.

Пульс существенно не меняется или становится малым и частым, так как при этом пороке нередко имеется тяжелая сердечная недостаточность. Артериальное давление чаще понижено. Венозное давление значительно возрастает. Рентгенологически выявляются признаки гипертрофии правых отделов сердца. Это находит отражение и на ЭКГ: R₃>R₂>R₁, S₁>S₃, появляется высокий зубец R в правых грудных отведениях и выраженный зубец S в левых грудных отведениях.