Перечень практических умений

1. Расспросить больного, выделить основные жалобы и факторы риска.

2. Провести общий осмотр больного с заболеванием сердца, определить диагностическое значение выявленных изменений.

3. Провести осмотр прекордиальной области и сосудов, определить диагностическое значение выявленных изменений.

4. Провести пальпацию прекордиальной области: оценить сердечный и верхушечный толчок, эпигастральную пульсацию, симптом «кошачьего мурлыканья».

5. Продемонстрировать методику исследования пульса на различных артериях, дать характеристику свойств пульса.

6. Провести перкуссию прекордиальной области: определить границы относительной и абсолютной сердечной тупости, ширину сосудистого пучка, оценить диагностическое значение выявленных изменений.

7. Провести аускультацию сердца: оценить основные и дополнительные сердечные тоны, дать характеристику сердечных и внесердечных шумов.

8. Интерпретировать результаты электрокардиографического исследования в норме и при различной патологии.

9. Интерпретировать результаты функциональных методов исследования: измерения АД, фонокардиографии.

10. Интерпретировать результаты биохимического исследования крови.

11. На основании полученных данных сделать заключение о наличии у больного определенного клинического симптомокомплекса (синдрома).

Синдром артериальной гипертензии

1. Методика измерения артериального давления. Точность измерения АД и, правильность установления диагноза, зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Положение больного: сидя в удобной позе; рука на столе. Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. При измерении АД на ногах фонендоскоп располагают в подколенной ямке.

Обстоятельства: измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. Исключается курение, употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием. Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.

Оснащение. Чтобы точнее измерить АД, нужно подобрать манжету необходимого размера, который будет зависеть от окружности конечности, на которой измеряется АД. Для взрослых ширина надутой манжеты должна составлять около 40% от окружности конечности, в среднем 12-14 см. Длина камеры манжеты должна составлять около 80% от окружности конечности, так как слишком короткая или узкая манжета может обусловить завышенные показания АД.

Техника измерения. Руку, выбранную для измерения АД нужно расслабить и освободить от одежды. На этой руке не должно быть артериовенозных фистул, шрамов от разрезов плечевой артерии, лимфедемы. Пульс на лучевой артерии не должен быть изменен. Рука пациента располагается таким образом, чтобы плечевая артерия в области локтевого сгиба находилась на уровне сердца. Т.е., когда больной сидит руку лучше расположить на столе. Если плечевая артерия находится ниже уровня сердца, показания АД могут быть завышены. Камера манжеты располагается таким образом, чтобы ее нижний край находился на 2,5-3 см выше локтевого сгиба. Манжету необходимо закрепить так, чтобы она плотно облегала плечо, т.к. если манжета неплотно облегает руку, это также может привести к завышению показателей АД. Поставьте стетоскоп над плечевой артерией так, чтобы его безмембранная часть плотно прилегала к руке. Быстро накачайте воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса), а затем медленно выпускайте воздух. Уровень, на котором вы услышали звук, по крайней мере, двух последовательных сокращений, соответствует систолическому АД. Продолжайте снижать давление в манжете, пока звук не исчезнет, точка исчезновения тонов указывает цифру диастолического АД. Значения САД и ДАД округляют в пределах 2 мм рт.ст. Через 2-3 мин измерение следует повторить, записать наименьший результат. АД должно быть хотя бы один раз измерено на обеих руках, в норме различия не превышают 5 мм рт.ст. В дальнейшем измерения делают на той руке, где АД выше. Не следует надувать манжету медленными движениями, т.к. появляющийся в результате этого венозный застой может быть причиной неправильных показаний - снижение САД, повышение ДАД!

NB! Диагноз АГ ставится в том случае, если повышенный уровень АД был обнаружен во время двух подряд посещений врача.

2. Определение понятия артериальной гипертензии. Согласно международным критериям (ВОЗ, 1999), артериальная гипертензия (АГ) определяется как состояние, при котором АД систолическое составляет 140 мм рт.ст или выше и/или АД диастолическое – 90 мм рт.ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии. АГ может быть обусловлена: повышением сердечного выброса, снижением эластичности артериальной стенки, увеличением сопротивления артериальному кровотоку, либо сочетанием этих факторов. По этиологии АГ может быть первичной (эссенциальной) - собственно гипертоническая болезнь (ГБ), и вторичной (симптоматической).

В зависимости от ведущего патогенетического механизма различают варианты АГ:

• Гиперадренергический – повышение суточной экскреции адреналина и норадреналина, гиперкинетический тип гемодинамики. Наблюдается при ГБ, неврогенной АГ.

• Ренинзависимый – повышение активности ренина плазмы в 3-10 раз, высокое ОПСС, наблюдается чаще при реноваскулярной почечной АГ.

• Объемный – высокий уровень альдостерона плазмы, увеличение ОЦК (гиперволемия) – паренхиматозная почечная АГ.

• Структурный – истощение гуморальных факторов регуляции АД, структурные изменения резистивных сосудов (атеросклероз).

По течению выделяют АГ доброкачественную (медленно прогрессирующую) и злокачественную (стойкое, очень высокое АД, особенно диастолическое – более 120 мм рт.ст.), характеризующуюся кризовым течением.

Таблица 1