2. Ишемическая болезнь сердца.

Ишемической болезнью сердца (ИБС) называется заболевание миокарда, обусловленное несоответствием коронарного кровотока потребностям миокарда. В основе ИБС, как правило, лежит атеросклероз коронарных артерий. Однако возможно развитие ИБС, обусловленное спазмом или тромбированием неизмененной артерии. ИБС занимает одно из ведущих мест, среди причин смерти населения. В нашей стране смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет у мужчин 52%, у женщин – 63%. ИБС и мозговой инсульт составляют 90% всех случаев смерти при ССЗ.

Существует несколько клинических форм ИБС.

Классификация ИБС.

1. Внезапная коронарная смерть - внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

2. Стенокардия:

2.1. Стенокардия напряжения

2.2. Спонтанная стенокардия.

3. Инфаркт миокарда:

3.1. Крупноочаговый

3.2. Мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма.

6. Сердечная недостаточность.

3. Стенокардия - приступообразно возникающая боль в области сердца, являющаяся одной из клинических форм ИБС.

Болевой синдром при стенокардии отвечает следующим критериям:

1. Характер боли - сжимающий, давящий.

2. Локализация боли – за грудинной или по левому краю грудины. Характерна иррадиация болей в левой плечо, левую руку, левую половину шеи и головы, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство.

3. Четкая связь возникновения болевого приступа с физической или эмоциональной нагрузкой.

4. Короткая продолжительность болей (минуты).

5. Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.

При расспросе больного со стенокардией уточнят частоту приступов, потребность в нитроглицерине, переносимость физических нагрузок, длительность заболевания, семейный и профессиональный анамнез.

Классификация стенокардии.

1. Стенокардия напряжения - характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызванной физической или эмоциональной нагрузкой.

1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения - продолжительность до 1 мес. со дня появления. Полиморфна по течению и прогнозу.

1.2. Стабильная стенокардия напряжения - продолжительность более 1 мес., в диагнозе необходимо указывать функциональный класс заболевания.

1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения - внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку.

2. Спонтанная стенокардия - приступы возникают вне связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда, наиболее часто вследствие спазма коронарных артерий.

Стабильную стенокардию напряжения, в зависимости от способности больного переносить физические нагрузки, подразделяют на 4 функциональных класса.

• 1 ФК - физическая активность практически не ограничена, приступы возникают лишь при интенсивных нагрузках, близких к максимальным.

• 2 ФК - небольшие ограничения обычной физической активности, приступы возникают при быстрой ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на один этаж.

• 3 ФК - выраженное ограничение физической активности, приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме по лестнице на один этаж.

• 4 ФК - стенокардия возникает при малейших физических нагрузках, характерно возникновение приступов в покое, среди сна.

Для подтверждения диагноза стенокардии применяют ряд функциональных методов исследования. Основной из них - ЭКГ.

На ЭКГ во время приступа стенокардии фиксируется смещение сегмента ST ниже изолинии более чем на 1 мм и разнообразные изменения зубца Т, которые отражают развитие острой ишемии и повреждения в субэндокардиальных отделах миокарда левого желудочка. Эти изменения исчезают через несколько минут после приступа или после приема нитроглицерина. Диагностическая значимость ЭКГ увеличивается при ее многочасовой регистрации (суточное мониторирование). Нагрузочные пробы помогают выявить ишемию миокарда, не определяемую в покое: ВЭМ, фармакологические пробы (изадрин, курантил).

Велоэргометрия. Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются с целью выявления скрытой коронарной недостаточности, преходящих нарушений ритма сердца и для установления индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке. Физическая нагрузка вызывает тахикардию, умеренное повышение артериального давления, увеличение работы сердца и соответственно потребности миокарда в кислороде. У здорового человека это приводит к адекватному расширению коронарных артерий. В условиях лимитированного коронарного кровообращения (сужение просвета венечных артерий при атеросклерозе) увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к острой коронарной недостаточности, что сопровождается соответствующими изменениями на ЭКГ. При ВЭМ нагрузку повышают ступенеобразно в течение 15-20 мин под постоянным контролем ЭКГ, уровня АД и общего состояния больного. Клиническими критериями прекращения ВЭМ являются: возникновение приступа стенокардии, снижение АД на 25-30% от исходного, подъем АД до 220/130 и выше, возникновение приступа удушья или выраженной одышки, появление резкой общей слабости, возникновение головокружения, резкой головной боли, тошноты, достижение максимальной или субмаксимальной возрастной ЧСС, отказ больного. Электрокардиографическими критериями прекращения ВЭМ являются: снижение сегмента RS-T более чем на 1 мм, подъем сегмента RS-T более чем на 1 мм, появление частых (1:10) экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, возникновение нарушений проводимости, изменения комплекса QRS. Диагностическими критериями ишемии, выявляемой у больных ИБС при проведении ВЭМ, являются: появление типичного для данного больного приступа стенокардии, появление приступа сердечной астмы или выраженной одышки, снижение АД на 25-30% от исходного уровня, смещение сегмента RS-T ниже изолинии более чем на 1 мм, подъем сегмента RS-T более чем на 1 мм. ВЭМ противопоказана: при остром ИМ, предынфарктном состоянии, сердечной недостаточности, остром тромбофлебите, выраженной дыхательной недостаточности. Относительными противопоказаниями являются: выраженная АГ (220/130 и выше), тахикардия неясного генеза (более 100 уд/мин), тяжелые нарушения ритма и проводимости, лихорадка, обморочные состояния в анамнезе.

Наиболее важным методом уточнения выраженности стеноза коронарных артерий и его локализации является коронароангиография. У больных типичной стенокардией в 90% случаев обнаруживают сужение одной или нескольких коронарных артерий на 50-75% и более. Применение этого метода обязательно для решения вопроса о возможности оперативного лечения ИБС (аортокоронарное шунтирование).