6. Стеноз устья аорты

Сужение аортального отверстия (аортальный стеноз, stenosis ostii aortae) создает препятствие для изгнания крови в аорту при сокращении левого желудочка. В изолированном виде встречается довольно редко, чаще всего комбинируется с митральным стенозом или аортальной недостаточностью. Наиболее частая причина аортального стеноза — ревматический эндокардит; реже стеноз развивается в результате септического эндокардита, атеросклероза или бывает врожденным (коарктация аорты). Стеноз возникает при сращении створок аортального клапана или появляется вследствие рубцового сужения аортального отверстия. Изолированный кальциноз аортального клапана, как правило, неревматического происхождения, это заболевание пожилого возраста (атеросклероз).

Гемодинамика. Во время систолы левый желудочек опорожняется не полностью, так как вся кровь не успевает перейти через суженое отверстие в аорту. В период диастолы к этой остаточной крови в желудочке добавляется нормальное количество крови из левого предсердия, что ведет к переполнению левого желудочка и повышению в нем давления. Это нарушение внутрисердечной гемодинамики компенсируется усиленной работой левого желудочка и вызывает его гипертрофию. Порок длительное время компенсируется, декомпенсация связана с миогенной дилатацией ЛЖ и развитием относительной недостаточности митрального клапана.

Клиническая картина. Аортальный стеноз в течение многих лет может оставаться компенсированным пороком и не вызывать у больных каких-либо неприятных субъективных ощущений, даже при большой физической нагрузке. При выраженном сужении аортального отверстия недостаточный выброс крови в артериальную систему приводит к нарушению кровоснабжения гипертрофированного миокарда, в связи с чем, у больных появляются боли в области сердца по типу стенокардических. Нарушение кровоснабжения мозга приводит к головокружению, головным болям, склонности к обморокам. Эти явления, как и боли в области сердца, чаще возникают при физической работе, эмоциональном напряжении.

При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, связанная с малым кровенаполнением артериальной системы. При пальпации области сердца над аортой часто выявляется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Верхушечный толчок смещен влево, реже — вниз, разлитой, высокий, резистентный. Перкуторно определяются смещение левой границы и аортальная конфигурация сердца, что обусловлено гипертрофией левого желудочка. При аускультации сердца в области верхушки можно отметить ослабление 1 тона, связанное с переполнением левого желудочка и удлинением систолы. Над аортой II тон ослаблен; в случае неподвижности сросшихся створок аортального клапана он может совсем не выслушиваться. Характерен грубый систолический шум на аорте, который связан с током крови через сужение. Этот шум проводится по направлению кровотока на сонные артерии, а иногда выслушивается и в межлопаточном пространстве. Пульс при этом пороке малый, медленный и редкий, поскольку кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве. На сфигмограмме сонной артерии отмечаются замедление подъема и спуска пульсовой волны (медленный пульс), невысокая амплитуда пульсовых волн и характерная зазубренность их вершин (сфигмограмма в форме «петушьего гребня», отражающая колебания, связанные с проведением систолического шума на сосуды шеи). Типичным признаком аортального стеноза является несоответствие между малым пульсом и сильным, разлитым верхушечным толчком. Систолическое артериальное давление обычно понижается, диастолическое остается нормальным или повышается, поэтому пульсовое давление уменьшено.

Рентгенологически при аортальном стенозе находят гипертрофию левого желудочка и аортальную конфигурацию сердца, расширение аорты в восходящем отделе («постстенотическое»); нередко обнаруживают обызвествление створок аортального клапана. На ЭКГ обычно находят признаки гипертрофии левого желудочка (R₁>R₂>R₃, S₃>S₁, RV_5-6>RV₄) и нередко признаки коронарной недостаточности (снижение сегмента ST и инверсия зубца Т в I, II стандартных и левых грудных отведениях).

Аортальный стеноз долго остается компенсированным пороком. Недостаточность кровообращения развивается при ослаблении сократительной способности левого желудочка и проявляется так же, как и при аортальной недостаточности.