Алгоритм ведения:

1. Явки – еженедельно.

2. Обследование для выявления причины невынашивания: генетические, инфекционные, гормональные, иммунологические, истмико-цервикальная недостаточность (см. монографию «Современная гинекология» Поляковой В.А., глава «Аборты и их профилактика»).

3. Оздоровительные мероприятия (особенно показаны в сроки бывших выкидышей):

- освобождение от работы, профилакторий для беременных;

- электроаналгезия № 4-5;

- седативная растительная терапия;

- Магне-В6 по 2 таб. утром и 2 таб. на ночь 10-14 дней повторными курсами, с 5-6 недель беременности, особенно у беременных с высоким уровнем тревожности и выраженным болевым синдромом.

- поливитамины (теравит, селмевит, алфавит-мамино здоровье, мультитабс) по 1 таб. в течение всей беременности

4. Лечебные мероприятия. Этиопатогенетическое лечение невынашивания (Полякова В.А. «Современная гинекология», глава «Аборты и их профилактика»).

Роль женской консультации в решении проблемы «крупный плод»

Принято считать плод крупным, если его масса при рождении 4000г (до 5000 г). При массе 5000 г и выше плод считается гигантским. В последние годы отмечается увеличение средних показателей роста, массы, физического развития новорожденных; возрастает число новорожденных, относящихся к категории крупных. Это связано главным образом с улучшением условий труда, быта и питания женщин, с проведением оздоровительных мероприятий, наследственными факторами. Крупные (гигантские) плоды часто бывают при отечной форме гемолитической болезни, у больных сахарным диабетом и некоторыми другими эндокринными заболеваниями. В таких случаях избыточная масса плода зависит от нарушения обмена веществ, значительного накопления подкожного жира и задержки воды в организме.

Диагностика основывается на данных анамнеза и объективного обследования. Из анамнестических данных учитывают наследственные факторы (рост и телосложение мужа и других родственников), массу тела и рост детей от предшествующих родов и указания на эндокринные расстройства. Из данных акушерского обследования для врача женской консультации имеют значение: большой объем живота (свыше 100 см), плотность головки, прямой размер (при ультразвуковой фетометрии) более 12 см, большая длина плода и соответствие размеров плода размерам таза матери.

Течение беременности при крупном плоде мало отличается от физиологического, если оно не осложнено сахарным диабетом и другими заболеваниями.

При диагностике крупного плода врач женской консультации направляет беременную в родильный дом на дородовую госпитализацию в 37-38 недель беременности. При наличии сахарного диабета, гемолитической болезни родоразрешение проводится досрочно.

ТЕСТЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ

1. Срок беременности и дата родов не могут быть определены по:

а) последней менструации

б) первому шевелению плода

в) данным ранней явки

г) данным УЗИ

д) размерам плода

2. В задачу влагалищного исследования не входит:

а) определение целости плодного пузыря

б) оценка состояния плода

в) выяснение степени раскрытия шейки матки

г) определения особенностей вставления головки

д) оценка размеров таза

3. Какие признаки беременности относятся к достоверным?

а) изменение аппетита

б) выслушивание сеpдечных тонов плода

в) увеличение матки

г) пpощупывание частей плода

д) пpекpащение менстpуаций

е) опpеделение вpачом движений плода

4. В чем заключается признак Пискачека?

а) в размягчении перешейка матки, позволяющем сблизить кончики пальцев обеих рук при влагалищно-брюшностеночном исследовании

б) появление в одном из углов матки куполообразного выпячивания

в) сокращение матки о время бимануального исследования.

5. Сколько достоверных признаков надо выявить, чтобы диагностировать беременность?

а) один

б) два.

6. Какова продолжительность дородового отпуска?

а) 56 дней

б) 70 дней

в) 84 дня.

7. Что понимаем под симптомом Скробанского?

а) цианоз вульвы и слизистой влагалища

б) сокращение матки во время бимануального исследования

в) большая выраженность складчатости

г) легкая растяжимость слизистой вагалища.

8. С чем связано размягчение матки при беременности?

А) с влиянием на миометрий эстрогенов

б) с влиянием на миометрий прогестерона

9. С какого срока беременности увеличение матки становится заметным при бимануальном исследовании?

а) с 2-3 недель

б) с 5-6 недель

в) с 7-8 недель

10. В чем заключается признак Гегара?

а) появление в одном из углов матки куполообразного выпячивания

б) в размягчении перешейка матки, позволяющем сблизить кончики пальцев обеих рук при влагалищно-брюшностеночном исследовании

в) сокращение матки о время бимануального исследования.

11. Ранней явкой называется постановка на учет в ЖК беременной в сроке беременности:

а) первые дни беременности

б) до 5 недель

в) до 12 недель

г) до 20 недель

12. Оценка степени перинатального риска во время беременности проводится:

а) только при постановке на учет

б) при постановке на учет и в родах

в) при постановке на учет, во II и III триместрах

13. Какова нормальная еженедельная прибавка веса во II половине беременности?

А) 150-250 г

б) 300-350 г

в) 600-700 г

14. Нормальная продолжительность беременности составляет:

а) 20-25 недель в) 38-42 недели

б) 28-32 недели г) 48-52 недели

15. Все беременные в обязательном порядке должны быть осмотрены специалистами:

а) хирургом, оториноларингологом, стоматологом, терапевтом

б) оториноларингологом, эндокринологом, стоматологом, окулистом

в) оториноларингологом, стоматологом, окулистом, терапевтом

Эталоны ответов к тестовому контролю

1- д; 2- б; 3- б,г,е; 4- б; 5- а; 6- б; 7- а,б; 8- б; 9- б; 10- б; 11- в; 12- в; 13- б; 14- в; 15- в.

Литература

ОСНОВНАЯ

1. Акушерство: учебник для мед. вузов. – 4-е изд., доп. \ Э.К. Айламазян. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 528 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ

1. Полякова В.А. и соавт. Практическое акушерство в алгоритмах и задачах. – М.: Медицина, 2002. – 264 с.

2. Абрамченко В.В. Фармакотерапия беременности, родов и послеродового периода. Антагонисты кальция в акушерстве /В.В. Абрамченко.- СПб: СОТИС, 2003.-384 с. 618-085 А 16.

3. Полякова В.А. Программа ведения беременных группы риска по гестозу в женской консультации\ Информ. письмо для врачей акушеров – гинекологов. – Тюмень, 2003. – 18 с.: 618.31 П78.

4. Программа ведения беременных группы риска по невынашиванию в женской консультации: Информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов /В.А Полякова, Е.Н. Максюкова, Э.Ю. Филимончева. ТГМА. - Тюмень, 2003. - 17с. 618.31 П78

5. Полякова В.А. «Современная гинекология». – Тюмень: изд. ФГУИПП «Тюмень». – 2004. – 608 с.

6. Приказ МЗ и МП РФ № 430, 50.

7. Абрамченко В.В. Подготовка к безопасному материнству/ В.В. Абрамченко, И. А. Шамхалова. Спб: Элби-СПб, 2005. - 204 с. 618(02) А16.

8. Течение и ведение беременности по триместрам\ И.С. Сидорова, И.О. Макаров – М.: МИА, 2007. – 304 с. 618.2(02) С34.

9. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней/ ред. Э. К. Айламазян. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 416 с. 618.211 П71.

10. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии/ ред. В. И. Кулаков, ред. В. Н. Прилепской, ред. В. Е. Радзинский, - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -1056 с. 618(02) Р85 .

11. Методы исследования при беременности и в родах. Стандартные и новые технологии\ И.С. Сидорова, И.О. Макаров. – М.:Медпресс-информ, 2005. – 128 с.

12. Иммунитет беременной женщины\ В.В.Шмагель, В.А. Черешнев. – М.:Мед.книга, 2003. – 226 с.

ТЕМА №3. АБОРТЫ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ.

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: изучить методы прерывания беременности в ранние и поздние сроки, показания, противопоказания, инструментарий, технику проведения, методы обезболивания. Ознакомиться с законодательством РФ «Об охране здоровья граждан в РФ». Ознакомиться с современными технологиями прерывания беременности в ранние сроки. Ознакомиться с тактикой врача гинекологического стационара при угрожающем самопроизвольном аборте. Изучить современные методы контрацепции, показания, противопоказания, возможные осложнения, побочные эффекты при их применении.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1. Понятие искусственного и самопроизвольного аборта.

2. Классификация абортов (по клиническому течению; по сро­кам беременности).

3. Самопроизвольный аборт, стадии, клиника, тактика ведения.

4. Медицинский аборт, определение.

5. Методы прерывания беременности в ранние сроки. Противопоказания.

6. Медикаментозный аборт. Показания. Техника. Противопоказания.

7. Мануальная вакуумная аспирация. Техника. Преимущества.

8. Техника операции — выскабливание полости матки.

9. Инструментарий для проведения операции выскабливания полости матки.

10. Методы прерывания беременности в поздние сроки. Виды. Показания. Противопоказания.

11. Трансцервикальный амниоцентез. Показания. Техника.

12. Осложнения медицинского аборта ближайшие и отдаленные.

13. Постабортная реабилитация.

14. Врачебно-трудовая экспертиза при аборте.

15. Обезболивание во время операции аборта.

16. Приказ МЗ и МП РФ №485 от 11.08.2003 «О перечне социальных показаний и утверждении инструкции по искусственному прерыванию беременности».

17. Приказ МЗ РФ № 736 от 2007 года «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

18. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан в Российской Федерации. “Статья 36”. Искусственное прерывание беременности.

19. Понятие о планировании семьи. Медико-социальная значимость.

20. Организация службы планирования семьи в РФ. Цели и задачи службы планирования семьи.

21. Роль планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья женщины, снижении материнской и младенческой смертности.

22. Современные методы контрацепции. Классификация. Показания. Противопоказания. Механизм действия. Осложнения.

23. Контрацепция у подростков. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан в Российской Федерации. Статья 25, п.5. “Права несовершеннолетних”.

24. Добровольная хирургическая стерилизация. Показания. Условия. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан в Российской Федерации. “Статья 37”. Медицинская стерилизация.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• собрать анамнез, определить ранние и поздние сроки беременности;

• осмотр наружных половых органов и осмотр при помощи зеркал;

• провести бимануальное, влагалищно-абдоминальное исследование;

• оценить данные лабораторных методов исследования (анализы мазков, крови, мочи);

• оценить данные УЗИ органов малого таза;

• осуществить индивидуальный подбор современного контрацептивного средства и обучить правильному его использованию.

ЛАТИНСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

1. АБОРТ - abortus

2. САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ - abortus spontaneous

3. ИССКУСТВЕННЫЙ АБОРТ - abortus artificialis

4. УГРОЖАЮЩИЙ АБОРТ - abortus immenens

5. НАЧАВШИЙСЯ АБОРТ - abortus incipiens

6. АБОРТ В ХОДУ - abortus progrediens

7. ПОЛНЫЙ АБОРТ - abortus completus

8. НЕПОЛНЫЙ АБОРТ - abortus incompletus

9. ВНЕБОЛЬНИЧНЫЙ, КРИМИНАЛЬНЫЙ АБОРТ - abortus criminalis

10. БЕЗУСЛОВНОИНДУЦИРОВАННЫЙ АБОРТ - certainly induced abortion

11. ВЕРОЯТНО ИНДУЦИРОВАННЫЙ АБОРТ - probably induced abortion

12. ВОЗМОЖНО ИНДУЦИРОВАННЫЙ АБОРТ - possibly induced abortion

13. ВЫСКАБЛИВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ - abrasio cavi uteri

БЛОК ИНФОРМАЦИОННЫХ ДАННЫХ

Клинические проявления различных стадий самопроизвольного аборта

Стадии самопроизвольного аборта	Клинические признаки
	Болевой синдром	Величина матки	Характер кровотечения	Состояния шейки матки	Температура тела
Угрожающий аборт	Постоянные, реже схваткообразные боли	Соответствует сроку беременности	Скудное или отсутствует	Цервикальный канал закрыт	Нормальная
Начавшийся аборт	Схваткообразные боли	Соответствует сроку беременности	Умеренное	Укорочена, раскрыт наружный зев цервикального канала	Нормальная или субфебрильная
Аборт в ходу	Сильные схваткообразные боли	Меньше предполагаемого срока беременности	Обильное со сгустками	Резко укорочена, в наружном зеве - элементы плодного яйца	Нормальная или субфебрильная
Неполный аборт	Незначительные, постоянного характера боли	Меньше предполагаемого срока беременности	Различной интенсивности,чаще незначительное	Резко укорочена, цервикальный канал раскрыт	Субфебрильная
Полный аборт	Отсутствуют	Нормальная	Нет или сукровичные выделения	Цервикальный канал закрыт	Нормальная или субфебрильная
Несостоявшийся аборт	Отсутствуют или незначительные	Не соответствует сроку беременности	От скудных до умеренных	Наружный зев цервикального канала, как правило, закрыт	Субфебрильная