16 (24) Больной жалуется на невнимательность, забывчивость, раздражительность, возникающие к концу дня. Предложите возможные объяснения и программы психологического исследования.

Подкорка, а дальше уже сложные рассуждения. Подумать по поводу того, что значит «жалуется».

Две гипотезы.

Первая: нейрообследование (в любом случае, в начале). Обращаем внимание на работоспособность, в общем, в обследовании, а также смотрим на утомляемость внутри проб (например, графомоторная проба). Сравниваем продуктивность в начале и в конце обследования. По идее может быть лоб (базальные отделы, скорее левые из-за негативных эмоций) По степени нарушений может быть и вероятнее какие-то отделы первого блока, процессы в подкорке. Либо неокортекс не может удержать подкорку, либо подкорка не может напитать лоб. В обследовании: колебания, все пробы на программирование и контроль. Пробы следует сенсибилизировать. Если появляются ошибки к концу пробы, к концу обследования, то это подкорка. Если ошибки диффузно распределяются, то это лоб.

Вторая: патопсихология или даже психотерапия. Поскольку жалобы неспецифичны и социально приемлемы за ним может скрываться различная патология и нет.

Обследование:

Сначала контакт. Потом прицельное на лоб и на подкорку нейрообследование (1 часть с возможность повтора в конце обследования для того, чтобы проследить динамику). Клиническое интервью для исключения психопатологических расстройств тяжелого регистра, а также различных возможных социально-психологических факторов генеза. Далее прицельное либо пато, либо на личностные особенности диагностика. Далее в конце повторяем (новые пробы на то же, например) нейро для динамики.

Пробы по нейро: проба на динамический праксис (кулак-ребро-ладонь), реакция выбора (конфликтная проба), таблице Шульте и Горбова (цифры двух цветов), корректурная проба, проба на перешифровку, графомоторная проба (заборчик), сравнение произвольных функций и непроизвольных (так что нужны пробы на память), проба на реципрокную координацию (на снижении моторного тонуса видно снижение коры, в целом).

**Девочки, а вам не кажется, что это вопрос по психосоматике? Это же для них так типично. Мб ситуация, ежедневно повторяющаяся вечером (у нас была, больная, готовившая ужин), провоцирующая соматические жалобы. Ну и дальше это развивать.

Нейра конечно, да. Но что-то похожее со сбиванием ритмов бывает и при депрессии..? Патопсихологи?

17 (9) Больной предъявляет жалобы на различные нарушения в виде снижения памяти, ухудшения внимания и т.п., наличие которых при психологическом исследовании не подтвердилось. Предложите возможные гипотезы и план дальнейшего обследования.

Гипотезы: исследование установок больного в отношении обследования (симуляция), но это бред, потому что можно догадаться «забыть» пару слов из 10.

Гипотезы: социально приемлемые жалобы, за ними может стоять все, что угодно до запроса о помощи. Тогда исследуется личностная сфера, психотерапевтический подход.

Гипотеза: у больного психическое заболевание (например, шизофрения или расстройство тревожно-фобического спектра).

Гипотеза: проведенные методики были недостаточно чувствительны (вместо таблиц Шульте надо таблицы Горбова, вместо 5 слов дать 10 слов и т.д.).

Гипотеза: проверить на ипохондризацию в сфере психического.

Гипотеза: гистрионная личностная структура с вытеснением.

**Патопсихологи, распишите чуть подробней? Например про вытеснение, как оно связано? Что «что угодно» может стоять за социально приемлемыми жалобами? Как проверять? итд

24 В психологическую консультацию обратилась мама по поводу энуреза у ее ребенка. Известно, что энурез усиливается в группе продленного дня и в пионерском лагере. Сформулируйте гипотезы о возможных причинах этого явления и предложите план дальнейшей психологической работы с ребенком.

Первый этап: негативная дифдиагностика с органикой, выясняем сколько лет.

Далее: исследование отношений внутри семьи, исследование наличия вторичной выгоды. Исследование отношений со сверстниками. Исследование страхов ребенка, ситуации их актуализации, обострения.

План дальнейшей работы: работа в варианте семейной терапии, работа с ребенком по жетонной системе как вариант когнитивно-бихевиоральной терапии, работа когнитивно-бихевиоральной со страхами, помощь в нахождении сферы, где ребенок будет успешен, работа со вторичной выгодой (испугать угрозами, вспомнить пример Бурлаковой о мальчике, которому главврач угрожал лишить всего-всего интересного в жизни и запереть в палате).

+эффективные приемы: гипноз, укусы пчел, введение новакаина в остистые отростки позвонков и плавание с дельфинами (дельфинотерапия).

**Не все понимают в психотерапии, можно чуть подробнее про жетонную систему, пример Бурлаковой…?

33 Перед Вами стоит клиническая задача дифференциальной патопсихологической диагностики между вялотекущей формой шизофрении на стадии дефекта и органическим заболеванием мозга. Составьте обоснованный план патопсихологического исследования для решения данной клинической болезни.

Дефекты бывают разные: псевдоорганический, астенический и психопатоподобный (на первый план выходят личностные нарушения).

Смотрим историю болезни.

Клиническое интервью (можно вставить про апатико-абулический синдром; про различные эмоциональные, личностные особенности и т.д. – все, что можно взять из психиатрического клинического описания*).

Патообследование с элементами нейрообследования (пробы на внимание, вроде таблиц Шульте и Горбова, корректурной пробы, на мышление).

Особо уделяем внимание двум группам проб: на память и на мышление.

Память.

10 слов. При дефекте: плато или отказ от деятельности. При органике: пила на кривой запоминания.

Пиктограмма. Органика осознает, как правило, свои нарушения, пытается его скомпенсировать, поэтому рисунки получаются подробные. При шизофрении: как правило, нет мотивации, поэтому рисунки, наоборот, очень абстрактные, не помогают действительно запомнить.

В общем, следует провести различение объема произвольного и непроизвольного запоминания. При органике: непроизвольное хуже, произвольное лучше. При шизофрении – наоборот.

Мышление.

При органике: снижение уровня обобщения, никаких латентностей, конкретика в понимании переносного смысла. Проблема символизации абстрактных образов. Хотя у дефектных шизофреников тоже может быть снижение. По «Пиктограмме»: у органиков могут быть эмоциональные образы, при шизофрении – эмоционально выхолощенные.

Мотивационный компонент.

Критичность.У органиков должна быть сохранная, в особенности по отношению к заболеванию. При шизофрении – критичность снижена.

Мотивация более сохранна у органиков, есть мотив экспертизы. При шизофрении – мотив экспертизы изначально менее сформирован. Уровень притязаний будет адекватный при органике, при шизофрении – неадекватный (псевдо высокий, псевдо низкий, притязания могут вообще отсутствовать). При органике сохранны и проявляются реакции на успех/неуспех, при шизофрении их нет или неадекватные.

В общем, по обследованию:

Органики: остатки упроченных навыков. Шизофрения: по идее не было возможности их сформировать.

*По Тиганову про варианты дефекта при шизофрении:

В качестве наиболее характерных для шизофрении негативных изменений выделяют дефект типа фершробен и простого дефицита.

Дефект типа фершробен. Клинико-генетические исследования показали, что типологическая неоднородность дефекта (тип фершробен, простой дефицит) при негативной шизофрении соотносится с гетерогенностью конституциональных генетических факторов в структуре подверженности [Лукьянова Л. Л., 1989]. Предрасположение к дефекту типа фершробен связано с относительно широкими конституционально-генетическими влияниями (семейное отягощение шизоидней с преобладанием патохарактерологических аномалий группы «активных аутистов» над дефицитарной шизоидней, а также над другими психопатиями — параноическими, аффективными, возбудимыми). Формирование дефекта типа простого дефицита сопряжено с предрасположением к шизоидной психопатии (преимущественно с кругом дефицитарной шизоидии), которой исчерпывается семейное отягощение. В качестве одного из главных признаков дефекта типа фершробен выступает «патологическая аутистическая активность» (по E. Minkowsky, 1927), сопровождающаяся вычурными, не согласующимися с конвенциональными нормами нелепыми поступками, отражающими полный отрыв как от действительности, так и от прошлого жизненного опыта. В значительной мере страдает и ориентация в сфере будущего, отсутствуют четкие планы и определенные намерения. Формирование «патологической аутистической активности» тесно связано с такими изменениями, как распад критических функций. У пациентов отмечаются расстройства оценки своего Я

(осознание собственной индивидуальности посредством сопоставления с другими). Больные не понимают, что ведут себя неадекватно, рассказывают о своих странных поступках, привычках и увлечениях как о чем-то само собой разумеющемся. Зная о том, что среди близких и сослуживцев они слывут «чудаками», «не от мира сего», больные считают такие представления неправильными, не понимают, на чем они основаны. Черты странности и парадоксальности отчетливо выступают не только в суждениях и поступках больных, но накладывают отпечаток на их быт. Их жилище захламлено, загромождено старыми, ненужными вещами. Неухоженность, пренебрежение правилами личной гигиены контрастируют с вычурностью прически и деталей туалета. Внешний облик больных дополняется неестественностью, манерностью мимики, диспластичностью и угловатостью моторики. Существенное место в структуре дефекта занимает эмоциональное огрубение. Практически полностью редуцируются черты сенситивности и ранимости, исчезает склонность к внутреннему конфликту, угасают родственные чувства. Грубо нарушаются нюансировка межличностных отношений, чувство такта, дистанции. Пациенты нередко эйфоричны, не к месту шутят, склонны к пустой патетике, пафосу, самодовольству. У них развиваются признаки регрессивной синтонности.

Эти изменения сопоставимы с формирующимися при органических заболеваниях мозга явлениями брадифрении, но не идентичным им, в связи с чем могут быть определены как псевдобрадифрения.

У больных с дефектом типа простого дефицита сокращение объема психической деятельности сочетается с явлениями «астенического аутизма» [Снежневский А. В., 1983; Горчакова Л. П., 1988]. Неотъемлемым признаком дефекта этого типа представляется интеллектуальное снижение. У пациентов отмечаются затруднения в образовании понятий и в их вербализации, снижение уровня обобщений и способности к логическому анализу, нарушение актуализации собственного опыта и вероятностного прогнозирования. Их суждения отличаются трафаретностью, банальностью. Обеднение ассоциативных связей, медлительность значительно затрудняют профессиональную деятельность и ограничивают общую активность. Характерно нарастание и таких псевдоорганических расстройств, как падение побуждений с утратой спонтанности во всех ее проявлениях, что сопряжено с нарушением контактов с окружающими. Пропадает стремление к общению, утрачиваются прежние интересы, целеустремленность, честолюбие. Больные становятся пассивными, безынициативными. Ссылаясь на «упадок сил», постоянное ощущение усталости, они избегают прежних компаний, все реже встречаются со знакомыми и друзьями, мотивируя это необходимостью экономии сил; ограничивают интерперсональные связи узкими рамками семейных отношений. Наблюдается и такое расстройство из ряда псевдоорганических, как психическая уязвимость: любое изменение жизненного стереотипа вызывает дезорганизацию психической деятельности, проявляющуюся усилением расстройств мышления, тревогой, бездеятельностью, эмоциональной несдержанностью. При столкновении с малейшими трудностями у них возникают реакции избегания и отказа, они с поразительной легкостью сдают прежние жизненные позиции — бросают занятия в высших учебных заведениях, работу, без колебаний соглашаются со статусом инвалида. Однако такие явления сопровождаются не только ощущением беспомощности, как это бывает при изменениях, связанных с органическим поражением мозга. В ряде случаев на первый план выступает эгоцентризм, знаменующий собой как исчезновение прежних привязанностей и былых симпатий, так и появление новой, уже не эмоциональной, а рациональной структуры взаимоотношений с людьми, что приводит к особым формам симбиотического сосуществования. При этом одни пациенты становятся безжалостными эгоистами, эксплуатирующими и истязающими родственников, другие превращаются в послушных и подчиняющихся чужой воле. Однако большинство из них лишены истинных чувств, искренности, способности к непосредственному сопереживанию. Если они иногда и тревожатся, проявляя признаки заботы и участия при недомогании родителей или других родственников, то лишь из опасения остаться в случае болезни или смерти опекающих их лиц без поддержки и ухода.

При шизе ищем нарушения мышления не характерные для органики

эмоциональная уплощенность, мимика бедная, голос маломодулированный.

В речи могут быть резонерство, неологизмы, речь мб несвязная с

соскальзываниями. В беседе можно выявить продуктивную симптоматику:

бред, галлюцинации,..

В процессе беседы можно выяснить сужение круга интересов, отсутствие

личных контактов.

*больной может быть на преператах, тогда эти критерии не работают,

внешне мы наблюдаем нейролептический синдром. Нарушения характерные

для шизы можно выявить в методиках.

Методики:

Главное смотрим мышление:

Мы можем увидеть нарушения операциональной стороны (искажение

мышления) и мотивационного компонента

(разноплановость,резонерство,критичность) и динамики (соскальзывания)

Классификация, сравнение понятий, исключение понятия и предметов-

больше всего будет заметна разноплановость, опора на латеные признаки,

может вызвать резонерство, причудливость рассуждений, вычурность..

Ассоциации

Пиктограммы - не работает опосредствование

Понимание переносного смысла

Существенные признаки, аналогии .. - все на мышление

* в поведении смотрим мотивацию, реакцию на успех-неуспех, критичное

отношение к ошибкам;

+в беседе смотрим проявление эмоций при рассказе об эмоционально

значимых событиях. При шизе нету. Термин не помню.

!! Шиза может быть похожа на органику когда долго пьют нейролептики и

когда вялотекущая, надо искать нарушения мышления-это главный

критерий!

При органике будет снижение цровня обобщений, более выраженные

колебания внимания, утомляемость -1й блок, характерно для любой свежей

травмы

Если органика височная могут быть глюки, но надо проверять память

слухо речевую, она будет критерием.