38 (1) Составьте, пожалуйста, общую схему экспериментально-психологического исследования с целью решения задачи уточнения структуры психического дефекта у больного шизофренией.

Стратегия построения эксперимента.

Критерии оценки.

39 (3) Составьте, пожалуйста, общую схему экспериментально-психологического исследования с целью решения задачи уточнения структуры психического дефекта у больного эпилепсией.

Стратегия построения эксперимента.

Критерии оценки.

В двух вопросах описываем особенности построения классического патопсихологического исследования + особенности работы в рамках диагностики больных с подобной нозоологией.

(11) Предложите программу исследования уровня обобщений.

Беседа перед непосредственным экспериментальным исследованием. В первую очередь необходимо получить представление об общем уровне образования, чтобы понимать, какие из методик потенциально доступные по критерию общего образования (в широком смысле слова) для пациента.

Перечень методик, которые позволяют оценить операциональный компонент мыслительной деятельности:

• Классификация

• Пиктограммы

• Сравнение понятий

• Исключение предметов (4-ый лишний)

• Исключение понятий (5-ый лишний)

• Аналогии (простые, сложные)

• Существенные признаки

• Пословицы (предъявляются от наиболее простых, понятных и часто встречающихся к менее вероятным и сложным для интерпретаций)

• Соотнесение пословиц с фразами

• Опосредованное запоминание

Далее в зависимости от условий эксперимента (время, отведенное на работу, уровень работоспособности пациента, готовность к работе с определенным материалом (некоторые из больных отказываются работать с определенным материалом, например, рисуночным), какой раз пациент поступает на психологическое обследование) выбираются те или иные методики, которые в данных условиях и при данных требованиях окажутся наиболее информативными и экономными.

Наиболее чувсвительными в этой ситуации являются классификация и пиктограммы. В случае, если пациент не впервые участвует в патопсихологическом исследовании, то согласно предписаниям, предложенным Рубинштейн, классификацию лучше повторно не давать. С пиктограммами же все несколько проще, необходимо подобрать другой стимульный материал, который не знаком для пациента. Кроме того, при работе с пиктограммами по ходу обследования можно варьировать степень абстрактности понятия, что делает ее наиболее пластичной в работе с различными пациентами.

Сложный аналогии, как правило, доступны только лицам с достаточно высоким уровням в преморбиде, т.к. здесь сложно даже усвоить инструкцию (алгоритм работы), не говоря уже о том, чтобы решать и мыслительную задача при удержании инструкции.

(4) опишите критерии различия иллюзии, галлюцинации, псевдогалюцинации, фантазии, воображения, патологического фантазирования.

Иллюзия - искаженное восприятие реально существующего объекта или

явления. Иллюзии могут возникать как у психически здоровых людей, так

и у больных (физические, физиологические иллюзии, метаморфопсии).

Галлюцинация - это не соответствующий внешнему раздражителю образ,

возникающий в сознании. Он возникает при сильной усталости,

прослушивании звуков определенных частот, употреблении определённых

веществ (т. н. галлюциногены) и при некоторых психических заболеваниях

(шиза и органика). Вспомнить про эксперименты С.Я. Рубинштейн, которая

предположила, восприятия без объекта не бывает.

Снежневский и невролог Гращенков о галлюцинациях здесь.

http://vocabulary.ru/dictionary/24/word/%C3%C0%CB%CB%DE%D6%C8%CD%C0%D6%C8%C8

Псевдогаллюцинации - восприятие не существующих реально предметов и

явлений, причем в отличие от истинных галлюцинаций объект восприятия

находится в субъективном психическом пространстве, то есть

воспринимаемые при псевдогаллюцинациях объекты не проецируются вовне,

не отождествляются с реальными объектами.

Фантазия (греч. φαντασία — воображение) —продукт воображения. Фантазия

изменяет облик действительности, отраженной в сознании, для нее

характерна транспозиция (перестановка) элементов реальности. Фантазия

позволяет найти новую точку зрения на уже известные факты и в силу

этого обладает огромной художественной и научно-познавательной

ценностью. Творческая активность, порождающая фантазию, в значительной

мере спонтанна, связана с личной одаренностью и индивидуальным опытом

человека, складывающимися в процессе деятельности. В сфере

патопсихологии фантазия больных служит предметом диагностического

исследования. С точки зрения аналитической психологии, фантазия —

самоизображение бессознательного, образованного забытыми или

вытесненными личными переживаниями и архетипами коллективного

бессознательного. Фантазии возникают при падении интенсивности

сознательного, в результате чего становится проницаемым барьер,

отделяющий его от подсознательного (сон, переутомление, бред).

Является разновидностью творческого HYPERLINK

"http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%BE%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5"

\o "Воображение" воображения.

Воображение — способность сознания создавать образы, представления,

идеи и манипулировать ими; играет ключевую роль в следующих

психических процессах: моделирование, планирование, творчество, игра,

человеческая память. Разновидность творческого воображения — Фантазия.

Воображение — одна из форм психического отражения мира. Наиболее

традиционной точкой зрения является определение воображения как

процесса (А. В. Петровский и М. Г. Ярошевский). Отечественными

авторами это явление также рассматривается как способность (В. Т.

Кудрявцев, Л. С. Выготский) и как специфическая деятельность (Л. Д.

Столяренко, Б. М. Теплов). Принимая во внимание сложное функциональное

строение, Л. С. Выготский считал адекватным применение понятия

психологической системы.

Патологическое фантазирование – как правило, синдром при шизофрении у

детей. Статья Вроно из НЦПЗ HYPERLINK

"http://www.psychiatry.ru/book_show.php?booknumber=17&article_id=4"

http://www.psychiatry.ru/book_show.php?booknumber=17&article_id=4 .

(11) Предложите программу исследования уровня обобщений.

1. Беседа, анамнез

2. Методики на исследование операциональной стороны мышления:

классификация, пословицы, сравнение понятий, ассоциативный

эксперимент, исключение предметов, понятий, пословицы, аналогии и

проч.

Конкретно-ситуационные решения в методике классификация были у

олигофренов (у 95% этих больных), а также у больных с рано начавшимися

эпилептическими процессами (86%). Такой тип решений наблюдался и у

значительной части больных, перенесших тяжелые формы энцефалита (70%).

3. Опосредованно через другие методики, например, Дембо-Рубинштейн или

пиктограмма.

**надо написать в целом што есть три аспекта нарушений мышления:

динамический, операциональный и мотивационный. Опурациональный уровень

нарушается в виде снижения и искажения обобщений. При снижении

обобщений наблюдаются конкретно-ситуационные ответы; при искажении:

ответы с опорой на латентные свойства. Так же бывает

псевдолатентность.

(12) предложите программу исследования динамики психической деятельности

Возможны два варианта, наверное. 1)

динамический аспект мыслительной деятельности: ускорение, вязкость,

непоследовательность, откликаемость, соскальзывание

2) модет быть динамика деятельности во время обследования: колебания

внимания, работоспособности, продуктивности, истощение утомляемость

Т.о нужны разные программы в зависимости от уровня рассмотрния

1) проверяем мышление-стандартный набор

2) работоспособность во время всех методик+ проверяем как внутри одной

методики так и в целом начало-конец обследования

+отдельно методики на внимание: счет по крепелину, корректурная проба и шульте

1. БеседФа перед патопсихологическим обследованием может выявлять

лабильность или инертность психической деятельности, скачку идей,

откликаемость.

2. Исследование памяти в методике 10 слов

3. Ассоциативный эксперимент

4. Исследование внимания в методике Классификация и таблицы Шульте.

5. Опосредованно через другие методики.

(13) предложите программу исследования нарушений мотивации

при: шизофрении (несформирован мотив экспертизы, разноплановость, снижение критичности, нет мотивации установить контакт с психологом, резонёрство), эпилепсии (сверхвовлечённость; гипертрофированный мотив экспертизы), депрессии (апатия, снижение мотивации), психопатия (неустойчивость мотивации, зависимость от эмоцинального состояния), органические поражения

- оценить мотив экспертизы в процессе установления контакта и в дальнейшем в характере выполнения методик

- оценить качество эмоционального контакта с психологом

- запоминание 10 слов

- пиктограммы

- уровень притязаний

- варьирование инструкций, отношения экспериментатора

Шизофрения

разноплановость, резонерство, высокий плато-эффект в памяти, псевдоагнозии, нецеленаправленность

Эпилепсия

Обстоятельность (сдвиг мотива на цель), резонерство, высокая значимость мотива экспертизы, эгоцентричность

Психопатия

Неустойчивость мотива экспертизы, патологическая зависимость МЭ от ситуации успеха-неуспеха, обобщение по эгоцентрическому типу

Аффективные нарушения

Неустойчивость мотива экспертизы.

Органика

Лобные пациенты: несформированность мотива экспертизы

(14) предложите программу исследования нарушений перцептивной деятельности

1. исследование агнозий (агнозии предметов, агнозии цвета и шрифта,

пространственная агнозия по Б.В. Зейгарник). Предметная агнозия

диагносцируется реальными, зашумленными, наложенными и недорисованными

изображениями. В патопсихологическом обследовании можно использовать

карточки лото, те же самые картинки из методик «Пиктограмма»,

«Исключение предметов».

Картинки из методики «Пиктограмма» хороши тем, что там есть и цветные,

и черно белые, и силуэтные изображения. Соответственно, можно

анализировать степень нарушения восприятия при агнозии.

**мы не поняли што вы имеете ввиду картинки из методики пиктограммы.

Мб это была классификация?

***агнозии не только предметные, их исследуют по-другому

2. Для диагностики псевдоагнозий можно предъявлять ситуационные (как

их называет Зейгарник) картинки. Необходимо задавать наводящие вопросы

и уточнения при ошибочном ответе. Как правило, больные с

псевдоагнозиями «исправляются».

3. Исследование мотивационного компонента восприятия. Анализ

полезависимости-поленезависимости в рамках патопсихологического

исследования или в специализированных методиках (например, "Фигуpки

Готтшальда"). По аналогии с экспериментом Е.Т. Соколовой можем

использовать ТАТ и тест Роршаха исследования мотивационного компонента

восприятия.

**как вы отличаете псевдоагнозию от мотивационрого компонента? Импульсивностью?

***при чем полнзависимость и агнозии?

Зачем ТАтом проверять перцептивнуюдеятельность??

Нужно проверить еще восприятие слуховое и тактильное.

!!Лучше взять ответ из письменной части про агнозии. Там хорошо написано.

(15) предложите программу исследования мнестической деятельности

1. В беседе ненавязчиво спрашиваем о событиях прошлого и о том, что

было на завтрак. А также при выполнении методик следим за тем,

запоминается ли инструкция.

2. В рамках патопсихологического исследования анализируем

непосредственное и отсроченное запоминание в методике 10 слов,

опосредованное запоминание в методике Пиктограмма. Если выявляются

нарушения по органическому типу или возникает гипотеза о возможной

органической почве, то исследуем память в рамках нейропсихологического

обследования.

3. Методики: запоминание слов 2 группы по 3, зрительная память,

зрительно-пространственная память (невербализуемые фигуры), КРЛ для

исследования моторной памяти.

(16) предложите программу исследования нарушений эмоций

Проективные методики (ТАТ, Роршах, РНЖ, тест Люшера, пиктограммы и тп)

Беседа

Проявления патологического воздействия аффекта на интеллект.

На распознавание эмоций

(17) методическая программа оценки критичности

**в первую очередь это критичность по отношению к своему заболевнию,и

к своей симптоматике, смотрим специфику жалоб.

Отношение к своим ошибкам, реакция на успех,неуспех. Отношение к

подсказкам, замечаниям

Если смотрим целенаправленность, нужно обращать внимание насколько

сличает свои результаты с инструкцией

Формирующий эксперимент – для исследования цленаправленности**мы не

знаем што это, объясните

Ситуационное поведение

Ситуационная картинка-нецеленаправленное описание

10 слов – плато, несличение с исходным вариантом.

Простые аналогии – побочные ассоциации уводят

Текст эббингауза – **не имеет отношения к критичности

Исследование произвольности – исследование критичности при лобном синдроме.

(19) предложите программу оценки структурных личностных нарушений у психических больных.

Кернберг выделяет три структурных компонента: тип защитных механизмов, уровень интеграции идентичности, тестирование реальности

- структурное интервью

-проективные методики

-тест ранних воспоминаний (расскажите свое самое раннее воспоминание, связанное с отцом, матерью, следующее раннее воспоминание, опишите свои переживания в этот момент и тп)

(21) предложите программу психологической оценки структуры стрессовых реакций.

Оценить, каков привычный способ реагирования человека на стресс, какие методы используем.

Способы оценки: расспрос, проективные методы (тест розенцвейга, ТАТ и т.п.), опросники, создание ситуации неуспеха в обследовании.

Что есть стрессовая ситуация для обследуемого? Как он с ней справляется (когнитивный, поведенческий и эмоциональный компоненты).

Наиболее значимый для данного человека фрустратор (по Розенцвейгу): лишение; потеря; конфликт.

Барьеры: внешний/внутренний.

Тип реакции на фрустрацию: защитные механизмы (примитивные и высшие) и копинги (ориентированные на совладание с эмоциями или с самой ситуацией; по Лазарусу - конфронтация, дистанцирование, принятие ответственности, поиск поддержки, самконтроль, бегство/избегание, положительная переоценка, планирование решения проблемы).

(28) предложите схему обследования пациента с пограничной личностной организацией с целью дифференциальной диагностики невроз- пограничное расстройство – психоз.

организацией с целью дифференциальной диагностики невроз- пограничное

расстройство – психоз.

*у пограничников более пр митивные защитные механизмы по сравнению с

невротиками. Психотики тоже используют прим защиты. Если мы начнем

интерпретировать пограничные защиты ему на некоторое время станет

получше, а психотику станет только хуже.

У пограничников идентичность диффузная, хорошие и плохие черты не

интегрируются в цельную личность, но в отличие от психотиков они не

сомневаютсяв своем существовании. У пограничников это могут быть

сомнения в будущем, в карьере в интересах, друзьях, при описании себя

и других противоречивые данные.

Нужно структурное интервью кернберга (3критерия: тестирование

реальности, защитные механизмы,уровень идентичности)

Это можно найти в тате и роршахе (защиты).

Соматика

12 Больной жалуется на нехватку воздуха, затрудненное дыхание, нарушения ритма дыхания, учащенное или глубокое дыхание, учащенное сердцебиение, ощущение остановки сердца. Составьте план психологической беседы и перечень диагностических методик, которые позволили бы установить роль психологического фактора в генезе этих жалоб. По итогам диагностики предложите первоначальный план психологической коррекции.

Паническая атака и ГВС

В описании не сказано, это симптомы возникают в виде приступов или присутствуют относительно постоянно. Может быть 2 варианта синдрома (при условии «негативного» диагноза от других специалистов):

(1) Пароксизмальный психовегетативный синдром. [тогда механизм развития панический атаки: тревога ->ГВС->вегетативная активация->криз]

(2) Перманентный психовегетативный синдром (куда тоже м. включаться ГВС).

В обоих случаях необходимо выяснить роль психосоциальных факторов.

План психологической беседы:

1) Установление контакта. Выяснение основных жалоб больного, с которыми он пришел.

2) Прояснения жалоб:

• Как часто, в какой форме, при каких обстоятельствах проявляются симптомы (про каждый симптом). Особенное внимание уделить чувству тревоги : генерализованная и неспецифическая (возникает по любому поводу) или специфическая (связана с определенными ситуациями, деятельностью, людьми),

• Хронология проявления симптомов.

3) Подробности жизни больного: (а) в период начала развития симптомов и (б) в период обострения симптомов.

4) Вопросы, направленные на выявление роли предиспозиции:

-интерпсихологической: неадекватные детско-родительские отношения: симбиоз, double-bind, минухинская семья; проблемы в межличностных отношениях в детстве и юности. Отталкиваясь от описанных симптомов, в беседе надо иметь в виду, что: у таких больных может быть специфический опыт отправления дыхательной функции в детстве: в младенчестве – безудержный плач; в детстве – идентификация с ближайшими взрослыми, у которых была одышка, кашель и т.п.; в семье фиксировалось внимание на дыхательной функции (диктат свежего воздуха); они по профессии стеклодувы и т.п.

-интрапсихологической: конфликты, стрессы + отметить есть ли проявления алексетимии в беседе.

5) Вопросы, направленные на выявление роли хронификации: как влияет заболевание пациента и на его жизнь (может ли работать; изменились ли отношения в семье, появилась ли сильный страх за свое здоровье и т.п.).

6) Вопросы, направленные на выявление факторов-протекторов: чем больной особенно увлекается, есть ли поддержка семьи и друзей, как реагирует на негативные события (агрессия тоже м.б. протектором).

В целом должны получить:

1) Статус (демографические данные, особенности контакта и поведения больного, жалобы)

2) Анамнез жизни (интерпсихологический контекст)

3) Анамнез болезни (акцент на связи между событиями в жизни и болезнями (в т.ч. ближайших родственников). Ко-динамика: что происходило с каждой из болезней на протяжении жизни, в т.ч. основываясь на ВКБ больного).

После беседы формулируем гипотезы (об органике, о регистре расстройства, о механизмах актуалгенеза). В зависимости от гипотез выбираем методики:

Перечень диагностических методик:

Помимо наблюдения за поведением и эмоциональными реакциями:

1) Нейропсихологические: акцент на 1 блоке.

2) Опросники: TAS (торонтский алексетимический опросник), опросник «Шкала вегетативной перцепции», MMPI, шкала ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина и пр.

3) Проективные методики: ТАТ, Роршах, рисуночные методики с модификациями, Незаконченные предложения, ЦТО, Линия жизни и др.

4) Психосемантические методики: КДСО – классификация дескрипторов соматических ощущений (Ариной), Классификация ощущений (Тхостова, Ефремовой) и др.

5) Экспериментальное моделирование эмоций.

По итогам диагностики - план психологической коррекции:

Важен этап, на котором развития ГВС, на котором к нам попал больной.

Если в начале (на этапе эмоциональной реакции на психотравму) то необходима деактуализация психотравмы.

Если на втором этапе (когда ГВС сформирован) надо обучать больного прерывать приступы – гипервентиляционная проба.

Если на третьем этапе (ГВС – хронический) – ПТ должна быть направлена на ВКБ ипохондрического типа.

А каким видом ПТ будем с ним работать – зависит от данных диагностики. Но т.к. часто в основе развития ГВС лежит психотравма, может лучше всего будет ее отреагировать в гештальт-терапии. (?) Чтобы прерывать порочный круг в звене тревоги, хороша КБТ (прерываем автоматические мысли, которые предшествуют возникновению тревоги).

14 В клинических описаниях отмечается свойственная больным вегето-сосудистой дистонией «эмоциональность». Предложите психологическую гипотезу, объясняющую этот феномен. Составьте для ее проверки план исследования с указанием методического инструментария.

Обычно мы рассматривали роль психологического фактора (например, эмоций) в развитии соматических симптомов. А тут спрашивают обратную связь: почему больным с ВСД свойственна эмоциональность.

Отвечать, наверное, надо так, что т.к. больным ВСД свойственны особые личностные черты, то и эмоциональность этих больных выступает как проявление этих черт. Какие именно факторы способствуют возникновению повышенной эмоциональности.

Гипотезы на выбор:

1. нейропсихологам:

В психофизиологических исследованиях показано, что физиология эмоционально-мотивационных аппаратов теснейшим образом связана с лимбико-ретикуляторным комплексом, с состоянием неспецифических систем мозга. Существует психовегетативное единство, обусловленное как анатомо-физиологическими, так и функционально-биологическими данными и присущее как здоровому человеку, так и больному (психовегетативный синдром).

В исследованиях под руководством А.М. Вейна было показано:

При вегетативной пароксизмальной патологии невротического генеза сохраняется психовегетативное единство, но оно имеет иное качество: существует в основном в одном функциональном состоянии — в фоне и нарушается при формировании эмоционально-мотивационного аспекта поведения, т. е. при осуществлении поведенческой реакции на воздействующий стимул, особенно на эмоционально-отрицательный. Здоровый человек реагирует избирательно, имеет так называемый определенный психофизиологический паттерн, лежащий в основе его поведения. Больной мобилизует все вегетативные системы диффузно. В основе этого, как правило, лежит особое состояние мозгового гомеостаза: наличие диффузной генерализованной активации неспецифических мозговых систем как в восходящем (биологические мозговые ритмы), так и в нисходящем направлении (вегетативные ответы: ЧСС, ЧД, кожно-гальванический Рефлекс, АД и др.). При этом в покое еще до определенной степени сохраняется психовегетативное единство.

Проверяется нейропсихологическими методиками.

* * *

2. Когнитивно-бихевиоральный подход.

Дефицит навыков, нарушения процесса переработки информации и дисфункциональные личностные установки (Бек, Холмогорова, Гаранян).

Можно подойти и со стороны когнитивных схем: у больных ВСД дисфункциональные когнитивные схемы, вследствие которых они неверно интерпретируют свои соматические ощущения, и у них возникает в качестве реакции на эту интерпретацию – эмоции.

- особый когнитивный стиль восприятия телесных ощущений, обозначенный А. Барским термином «cоматосенсорное усиление или амплификация» (somatosensory amplification). Этот стиль описывает по-разному выраженную у разных пациентов тенденцию воспринимать телесные ощущения как чрезмерно интенсивные, потенциально опасные и неприятные. Помимо этого он характеризуется повышенным вниманием к телесным ощущениям и склонности интерпретировать их не как нормальные физиологические реакции, а как признаки патологии. А. Барский показал, что у людей с интероцептивным стилем восприятия выше страх смерти, больше озабоченность здоровьем, они больше склонны интерпретировать неясные телесные симптомы как признаки опасного заболевания. => эмоциональноть.

Проверять: методики на алексетимию, на тревожность, психосемантические (типа КДСО).

3. Психоаналитический:

Можно вспомнить гипотезу специфичности: существует однозначная, логически понятная связь между симптомом соматического заболевания и содержанием вытесненного конфликта.

Т.е. они эмоциональны из-за специфического конфликта. Они его не осознают, но он проявляется в тех или иных ситуациях в виде обостренной эмоциональности.

Проверять: проективными методиками, анализом биографии, значимых событий и т.п.

4. Экзестенциально-гуманистический.

У больных есть нарушение контакта со своим эмоциональным опытом, трудности его осознания и выражения.

Проверять: проективными методиками, анализом биографии, значимых событий и т.п.

* * *

35 Больной с хронической соматической патологией демонстрирует отрицание болезни. Какие могут быть предположения о генезе этого феномена? Как можно проверить эти предположения (план психологического обследования). Сформулируйте Ваши предложения о характере психологической помощи больному.

Это диссоматонозогнозия( по Квасенко и Зубареву) -отрицание болезни с целью защиты от страха.

По семинару: для анозогнозии необходимо:

• На сенсорном уровне: повышение порогов.

• На интеллектуальном уровне: отрицание

• На эмоциональном уровне: положительные эмоции, порой эйфория

Чем проверять:

- ЛОБИ – Личностный опросник Бехтеревского института (для диагностики типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями. Диагностируется сложившийся под влиянием болезни паттерн отношений к самой болезни, к ее лечению, врачам и медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе), одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, настроение, сон, аппетит). Среди прочих может быть получен анозогнозический тип отношения: активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание “обойтись своими средствами”.

- Многомерный вербально-цветовой болевой тест (Адашинская, Ениколопов ,Мейзеров). [позволяющий провести оценку боли по пяти факторам – шкалам; метод шкалирования (визуально-цифровая шкала) и цветоассоциативный эксперимент по методу цветового выбора из восьми цветов теста Люшера. Процедура исследования состоит из выбора пациентом (испытуемым) дескрипторов, описывающих сенсорный (например, «тянущая», «давящая» и т.д.) и эмоциональный (например, «раздражающая», «мучительная» и т.д.) характер боли; их оценки по визуально-цифровой шкале (от 0 - «боли нет» до 6 баллов – «боль невыносимая») в зависимости от интенсивности боли, двух выборов цвета – предпочтения и отвержения цвета в зависимости от интенсивности боли.] + ЦТО (смотрим, каким цветом слово «болезнь»)

-Проективные (незаконченные предложения, рисуночные, Роршах, ТАТ) для оценки конфликтных зон.

-Метод исследования самооценки (напр., в варианте Дембо-Рубинштейн)

-Метод пиктограмм с включением в состав предъявляемых слов, понятий вроде «болезнь», «красота», «счастье», «брезгливость».

-MMPI (смотрим шкалы, характерные для механизмов отрицания)

-Опросники на тревогу (Спилбергер-Ханин; Тейлор) и вообще модальность эмоций.

Психотерапия: Т.к. искажен эмоциональный уровень ВКБ (в виде положит. эмоций, эйфории) , то отриц. Сторона в некритичности больных. Они могут строить большие жизненные планы и т.д. Потом (при возможном осознании) могут скатиться в сильную депрессию. Поэтому уже здесь нужна ПТ.

(по Ташлыкову) Для ПТ надо знать не только виды психологической защиты (работает отрицание), но и механизмы совладания (копинги) личности, направленные на активное разрешение конфликта, патогенной ситуации и устранение вызванного ими эмоционального напряжения. При этом целью психотерапии становится обучение пациента совладающему поведению. Также необходимо в случае осознания болезни «увести» пациента от депрессивного и фобического полюсов переживания болезни, т.к. на них усиливается невроз.

Наверное, еще надо подключать семью, чтобы он почувствовал поддержку со стороны других людей.

* * *

(20) предложите программу оценки структурных личностных нарушений у соматических больных.

2 захода:

(1) Личностные нарушения, как нарушения мотивационно-смысловой сферы личности. Оцениваем по опросникам, проективным методам.

+анализ вторичной выгоды (она м.б. по нарциссическому, гистрионному типу и т.п.).

Анализ изменений личности вследствие соматического заболевания (напр. из-за гиподинамии человек теряет возможность вести активный образ жизни, теряет друзей и профессию). У некоторых больных могут быть и психозы: Пр. Симптоматические психозы у раковых больных. Кому интересно: здесь про разные психозы при заболеваниях внутренних органов: http://www.stodoc.ru/sec2.php?s_uid=17328&par_uid=17283

(2) с точки зрения структурной организации личности: уровня нарушения (невротический, пограничный, психотический).

Оцениваем с помощью интервью Кернберга, проективных методик, анализа защитных механизмов и пр.

* * *

(20) предложите программу оценки структурных личностных нарушений у соматических больных.

(22) предложите программу психологической оценки структуры и содержания вкб у больных с хроническим соматическим заболеванием

См. вопрос 35, пункт про разные методики.

* * *

(23) предложите программу оценки роли психологических факторов в симптомогенезе соматизированного расстройства

См. вопрос 12. про план психологической беседы и методики.

+ Полезно по лек. Ариной:

При мех-ме соматизации симптом возникает во множестве разнородных по смыслу ситуациях и на самые разные эмоции (в отличие от конверсионного механизма). Симптом может начинаться как конверсионной симптом, но потом конверсия обрастает соматизацией. Часто бывает сочетание конверсионного расстройства с соматизированным расстройством. У соматизации меньше выражен коммуникативный смысл и нет ко-динамики. Описанные когнитивные механизмы соматизации: (1)механизм специфически сфокусированного внимания (наз-ся самофокусированным вниманием). (2) Механизм соматосенсорной амплификации (А. Барски).

+Про соматизированное расстройство:

F45.0 Соматизированное расстройство

Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную и специальную медицинскую службу, в ходе которого были получены негативные результаты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы. Часто обнаруживается отчетливая депрессия и тревоги. Это может оправдать специфическое лечение.

Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте. Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седатиками или анальгетиками) как следствие частых медикаментозных курсов.

Диагностические указания:

Достоверный диагноз требует наличия всех нижеприведенных признаков:

1. наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;

2. постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам;

3. некоторая часть нарушения социального и семейного функционирования может быть отнесена за счет природы симптомов и обусловленного ими поведения.

Терапия

4 Из материала структурного интервью следует, что пациент страдает от чувства пустоты и одиночества, от хронических неудач в установлении прочных и долговременных дружеских отношений. Он использует любую возможность, чтобы справиться с этими тягостными переживаниями, например, может звонить малознакомым людям. Завязывает случайные знакомства и сексуальные связи. Пациент часто не может совладать с гневом и яростью. В таком состоянии может переедать или гоняет ночью на автомобиле в нетрезвом состоянии. Игнорируя правила дорожного движения. Он не может понять, в чем причина его страдания- обвиняет по себя, то других. Каков клинический – по МКБ-10 и структурный по Кернбергу диагноз следует из этих жалоб?

Пограничное расстройство личности по Каплан и Седок

Кернберг – идентичность, диффузия, нестойкость отношений. Защитные механизмы премитивны – отыгрывание, импульсивность, гневливость, чувство пустоты, переедание, езда – склонность к саморазрушительным действиям.

Психотических симптомов нет. по критериям – не нарушена реальность – ориентирован в месте времени.

МКБ-10. Пограничное личностное расстройство.

Кернберг выделил три уровня организации личности: невротический, пограничный и психотический. В качестве критериев для этого деления были предложены следующие характеристики: интеграция идентичности, ЗМ, качество тестирования реальности. Исходя из предложенных в задаче жалоб возможно выдвинуть предположения о структурном диагнозе:

Диффузная идентичность, т.к. больной затрудняется рефлексировать границы между собой и другими, имеются сложности в понимании своего состояния. Ну и плюс пустота и одиночество тоже к этому (Akhtar S. (1984) синдром «диффузной идентичности»: 1) противоречивость черт характера; 2) дезинтеграция Я-концепции во времени; 3) недостаток аутентичности; 4) чувство пустоты; 5) нарушения половой идентичности; 6) этический и моральный релятивизм).

ЗМ: тут не совсем ясно про них (у пограничного должны присутствовать всё-таки примитивные ЗМ), но налицо импульсивность, аутоагрессивное поведение (переедание и опасное вождение), недостаточность эффективных копинг-стратегий.

Указаний на явные нарушения тестирования реальности нету.

Итого - пограничный уровень организации.

10 Обращаясь к психотерапевту, пациент ждет, что терапевт поможет ему «стать полностью другим человеком», «коренным образом переменить себя и свою жизнь». При этом пациент характеризует себя как «абсолютно слабого и безвольного», а психотерапевта воспринимает как «всесильного и всемогущего, способного вмиг изменить себя самого и всю свою жизнь». Каков будет первый этап сотрудничества пациента и терапевта? На содействие изменения чего будет направлена терапия на этом этапе и без чего она, вероятнее всего, будет не эффективной?

При работе с подобным пациентом на первом этапе психотерапии от него ожидаемы следующие реакции:

• Изначально демонстрация готовности к выполнению любых требований терапевта, послушание;

• На процесс терапии и на работу терапевта будут возложены несоответствующие реальным возможностям надежды, завышенные требования к ожиданиям терапии и срокам ее действия;

• С другой стороны, возможно и сопротивление действиям терапевта, т.к. в структуре личности данного пациента, кроме слаб части, и сильной, грандиозной составляющей, который будет тяжело примириться с признанным пациентом фактом собственных слабости и бессилья, с тем, что есть кто-то, кто авторитетнее, весомее самого пациента, кто способен помочь ему;

• Далее по мере продвижения в терапии и осознания пациентом, того, что его ожидания не оправдываются, что процесс требует больше усилий и времени, возможно подключение процессов обесценивания психотерапевта.

• Про грандиозную составляющую и обесценивание – если у пациента выраженная нарциссическая организация. А если он просто пограничный сверхзависимый – то, скорее всего, будет стараться перейти границы сеттинга, а терапевтическому процессу скорее пассивно сопротивляться, но без обесценивания пока.

• А когда терапевт будет конфронтировать со стремлением к симбиотической зависимости, может развиться подобие анаклитической депрессии.

Для терапевта же на первый план на данном этапе работы выходит решение ряда задач:

• Установление терапевтического альянса;

• Работа с завышенными ожиданиями пациента о достижении быстрого эффекта, а кардинальном изменении личности. Это возможно делать через направление внимание пациента на вопрос о его ответственности за его поступки и действия, за его желание к излечению, апелляция к его чувству авторства в терапевтическом процессе.

• А также искать пути к побуждению у пациента высказываний недовольства, т.к. это должно позволить умерить идеализацию.

• Если анаклитическая депрессия – вместе с пациентом проделать работу горя.

(но если по Кохуту, то вроде бы не надо конфронтировать терапевту с зависимыми установками пациента, особенно в начале терапии, а сначала хорошо бы вместо матери пройти с ним стадию симбиоза, а потом уже разбираться)

13 (5)В консультацию обратились молодые супруги с жалобами на сложности в отношениях. Буквально с первых же слов между ними разгорелась жаркая перепалка. Что в этом случае следует сделать психологу? Как наиболее эффективно построить процесс консультирования?

) прервать их ссору;

2) начать обсуждение возникшей ситуации, при этом контролировать ведение этой беседы, не давать развиваться ссоре, пытаться настроить продуктивный разговор;

3) найти способ выразить в этом обсуждении чувства и переживания супругов.

24 Два психолога проводят психокоррекционный сеанс с мамой и дочерью 15 лет. Мать высказывает множество жалоб на поведение дочери. Дочь в разговор не вступает, демонстративно стучит ногой. Какова оптимальная стратегия работы психологов-консультантов?

36 Выслушав жалобы больной на преследующий ее страх высоты, психолог предлагает ей в подобных ситуациях «заставить себя бояться еще сильней». На каком логическом механизме основана эта тактика? Предложите его объяснение, приведите примеры.

Метод парадоксальных интенций. Ч-к должен понять насколько абсурдно его переживание.

Метод парадоксальных интенций

Метод когнитивной терапии.особый пациент ведется в этой терапии: высокий уровень способности к рефлексии, «зрелая личность», скорее невротический уровень.

Этот метод дает возможность пациенту осознать несоответствие между аффективной (степень выражения эмоционального отношения к ситуации/ объекту страха) и когнитивной (рациональная оценка сложившейся ситуации и анализ угрозы, которая реально заложена в возникающей ситуации) сторонами оценки ситуации, в которой возникает страх. Т.к. страх – это достаточно сильный аффект, попытки использования данной процедуры в реальной ситуации возникновения страха может быть опасным, целесообразно на первых этапах работы строить ее в фантазийном плане, а затем переносить в реальную ситуацию, но в которой угроза жизни минимизированна.

Диагностика пограничная организация личности - психоз-невроз

предложите схему обследования пациента с пограничной личностной организацией с целью дифференциальной диагностики невроз- пограничное расстройство – психоз

• Структурное интервью

• Тест Роршаха (как дополнение к струтктурному интервью)

Проблема возникает вследствие того, что пограничная личностная организация мозаична: в ней присутствуют элементы как невротического, так и психотического функционирование. Из-за элементов невротического функционирования пациент может выглядеть более сохранным, чем он есть на самом деле. Но иногда (стресс, межличностные проблемы, ситуации неуспеха) могут появляться психотические симптомы.

Структурное интервью

(не путать с структурированным! Структурное от структурных характеристик личности)

Для дифференциации пограничных состояний (в том числе нарциссических состояний) используется структурированное интервью, разработанное О.Кернбергом.

На протяжении всего интервью: тактичное акцентирование внимания пациента на противоречиях или конфликтных темах – с целью проверки тестирования реальности.

Важно отметить, актуализируются ли примитивные ЗМ (более зрелые ЗМ обычно не заметны в общении).

В интервью целесообразно двигаться от «нейтральных» областей к более значимым для пациента.