Диагностические критерии.

1.Повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин. 2.Тофусы.3.Кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости или в тканях, выявленные химически или морфологически. 4.Острые приступы артрита, возникающие внезапно, с полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель. Диагноз подагры устанавливается при наличии двух критериев.

Данные лабораторных и инструментальных методов. Уровень мочевой кислоты в сыворотке составляет 0,18-0,42 ммоль/л, верхний предел выделения мочевой кислоты с мочой за сутки составляет 5,4 ммоль. У больных подагрой эти показатели превышают пределы нормы. При исследовании крови в фазе обострения суставного процесса отмечается ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции. Могут быть выявлены протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, повышенное выделение уратов. Для интерстициального нефрита характерно раннее снижение концентрационной функции почек, ранних стадий ХПН - постепенно нарастающая азотемия. При исследовании синовиальной жидкости, помимо признаков острого воспалительного процесса в суставе, определяются кристаллы мочевой кислоты. Гистологическое исследование биоптатов синовиальной оболочки также обнаруживает ураты. Большое диагностическое значение имеет морфологическое исследование подкожного тофуса - в центре его определяется масса кристаллов уратов натрия, вокруг дистрофические и некротические изменения тканей. Рентгенологически при исследовании суставов в начальных стадиях болезни характерных изменений нет. В более поздних стадиях, при достаточной длительности подагрического артрита выявляются характерные, четко очерченные дефекты костной ткани - “пробойники”.

Клиника суставных проявлений. Можно выделить две основные формы суставных проявлений подагры - типичную и атипичную. При типичной форме первым поражается I плюснефаланговый сустав одной из ног. Начало острое, внезапное. Характерны очень сильные боли в суставе, его припухлость, гиперемия и практически полное нарушение функции. Повышается температура, иногда до очень высоких цифр, резко ухудшается общее состояние. Через 5-6 дней боли стихают, уменьшаются местные проявления артрита, коже вокруг сустава шелушится. В последующем острые приступы повторяются, но уже захватывается все большее количество суставов конечностей. Атипичные формы в целом встречаются достаточно часто. Может быть ревматоидноподобная форма, когда отмечается затяжное течение приступа и процесс сразу локализуется в мелких суставах кистей или 1-2 крупных суставах. Подагра может начинаться в виде моноартрита одного из крупных суставов, характерно при этом острое начало, выраженные боли и местные проявления - припухлость, гиперемия сустава, нарушение его функции. С другой стороны может быть относительно легкий полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных проявлений. Могут наблюдаться стертые формы полиартрита, когда общие и местные проявления выражены очень умеренно. Начало подагры может манифестироваться поражением сухожилий и бурс без изменений в суставах. Наличие атипичных форма диктует необходимость помнить о возможности подагрической этиологии суставного синдрома и проведения соответствующих исследований. Особенно подозрительны в плане развития подагры лица с факторами риска - ожирение, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность

 Клиника внесуставных проявлений. Характерным проявлением подагры является развитие тофусов - плотных, четко отграниченных, возвышающихся над поверхностью кожи узелков различного размера. Они представляют собой своеобразные гранулемы, развившиеся как реакция на отложение в коже кристаллов мочевой кислоты. Тофусы локализуются на ушных раковинах, в области локтевых коленных суставов, на стопах, а также в области сухожилий - пяточных, тыла кисти, и синовиальных сумок. Тофусы развиваются у больных с большей или меньшей давностью подагры, они являются показателем длительности и тяжести нарушений пуринового и мочекислого обмена. Закономерно при подагре поражаются почки - подагрическая нефропатия.- мочекаменная болезнь, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, артериолосклероз и в конечном счете, нефросклероз и развитие хронической почечной недостаточности. Клинически ярко проявляется мочекаменная болезнь, все другие формы нефропатии нередко протекают бессимптомно и могут быть выявлены с помощью дополнительных методов исследования, а также при появлении симптомов ХПН. Типичными спутниками подагры являются атеросклероз в различных своих проявлениях, гипертоническая болезнь, ожирение, в меньшем проценте случаев сахарный диабет.

Лечение. Лечение подагры включает два направления - купирование признаков острого подагрического артрита и коррекция нарушений обмена мочевой кислоты с целью предотвращения приступов артрита и развития внесуставных поражений. Препаратами выбора для купирования подагрического артрита являются колхицин, НПВС и очень редко глюкокортикоиды. Колхицин назначается в суточной дозе 6 мг - по 0,5 мг каждый час или 2 часа. Из-за выраженных побочных действий сейчас применяется редко. Чаще используются индометацин или вольтарен. Индометацин в первые сутки назначают по 50 мг через 6 часов, после улучшения дозу снижают до 150 мг/сутки в три приема. Вольтарен в первые сутки назначают в количестве 200 мг, затем по 150 мг/сутки. Глюкокортикоиды назначаются при неэффективности НПВС. Часто больные купируют приступ подагры другими НПВС. Коррекция нарушений обмена мочевой кислоты проводится комплексом мероприятий. Они касаются образа жизни, диеты и назначения лекарств. Необходима нормализация массы тела, полный отказ от употребления алкоголя. В диете ограничиваются продукты, богатые пуринами - мясо, рыба, печень, почки, бобовые. Препаратом выбора при гиперурикемии является аллопуринол (милурит, зилорик, зилоприм). Препарат через систему фермента ксантиноксидазы тормозит образование мочевой кислоты из пуринов. Суточная доля препарата от 100 до 300 мг, его можно применять 1 раз в день. Препарат хорошо переносится.