Клиника особых форм.

Синдром Стилла - своеобразная форма ревматоидного артрита, которая встречается у детей (ЮРА), но может быть также и у взрослых. Характеризуется тяжелым быстро прогрессирующим суставным синдромом в сочетании с генерализованной лимфаденопатией, кожными высыпаниями, значительным похуданием. Быстро появляются признаки поражения внутренних органов - почек с развитием почечной недостаточности, сердца с возникновение клапанных пороков сердца, серозных оболочек, глаз. В крови определяется лейкоцитоз, анемия, значительное ускорение СОЭ.

Синдром Фелти - характеризуется сочетанием суставных проявлений со спленомегалией, лейкопенией, тромбоцитопенией. Очень часто развиваются вторичные бактериальные осложнения. Синдром Шегрена - сочетание суставных поражений с патологией слюнных и слезных желез, т.н. “сухой” синдром, проявляющийся ксерофтальмией и ксеростомией. Часто поражаются слизистые полости рта - стоматит, хейлит, глоссит.

Диагностические критерии Используются диагностические критерии РА, предложенные Американской ревматологической ассоциацией.:1.Утренняя скованность движений. 2.Боль при движении или чувствительность по крайней мере, в одном суставе.3.Припухлость по меньшей мере, в одном суставе. 4.Припухлость хотя бы еще в одном суставе.5.Симметричное припухание суставов.6.Наличие подкожных ревматоидных узелков. 7.Рентгенологические изменения в суставах, характерные для РА. 8.Обнаружение в крови ревматоидного фактора.9.Скудный муциновый преципитат в синовиальной жидкости. 10.Характерные гистологические изменения синовиальной оболочки. 11.Характерные гистологические изменения в ревматоидных узелках. Критерии 1-5 должны иметь продолжительность не менее 6 недель. Критерии 2-6 должны быть констатированы врачом. Наличие семи или более критериев свидетельствует о наличии РА, пяти-шести критериев делают диагноз достоверным, трех-четырех - вполне вероятным.

Классификация  1.Ревматоидный артрит, суставная форма - полиартрит, олигоартрит, моноартрит.  2.Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма - с поражением РЭС, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы.  3.Ревматоидный артрит в сочетании с деформирующим остеоартрозом, другими диффузными заболеваниями соединительной ткани.  4.Ювенильный артрит (включая болезни Стилла).

Клинико-иммунологическая характеристика: РА серопозитивный и сернегативный.

Течение заболевания: мало прогрессирующее, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее.

Степень активности: Ремиссия, минимальная, средняя, высокая активность.

Рентгенологическая стадия артрита: I - околосуставной остеопороз; II - остеопороз + сужение суставной щели; III - остеопороз, сужение суставной щели и множественные узуры; IV - то же + костные анкилозы.

Функциональная способность больного: А. Сохранена. Б. Нарушена: I - профессиональная трудоспособность сохранена; II - профессиональная трудоспособность утеряна; III - утрачена способность к самообслуживанию

Данные лабораторных и инструментальных методов. При исследовании крови отмечается ускорение СОЭ, умеренно выраженная нормохромная анемия. Характерно изменение острофазовых реакций - положительная реакция на С-реактивный белок, повышение содержания фибриногена, сиаловых кислот, альфа-глобулинов. Более чем у 2/3 больных выявляется ревматоидный фактор. Ценным методом исследования является изучение синовиальной жидкости, хотя диагностическое значение имеет комплекс признаков. Отмечается высокий цитоз жидкости (более 0,3 гига/л), преобладание нейтрофилов, причем 30% из них т.н. рагоциты - нейтрофилы, фагоцитирующих иммунные комплексы. В синовиальной жидкости может определяться ревматоидный фактор при отсутствии его в сыворотке крови. Основным инструментальным методом исследования является рентгенологический. Этиология, факторы риска. Этиология ревматоидного артрита точно не установлена. Предполагается вирусная природа заболевания, однако конкретный возбудитель заболевания до сих пор не установлен.Существуют факторы риска ревматоидного артрита. К ним относятся пол и возраст - чаще болеют женщины в возрасте старше 40 лет. Отмечается наследственная предрасположенность к заболеванию, маркерами которой являются антигены системы HLA - B12, B35 и DR4. Выделяют также некоторые предшествующие ревматоидному артриту болезни - кожные аллергозы, носоглоточные инфекции.

Патоморфологические изменения. В полости сустава имеется выпот, богатый фибрином. Одновременно происходит гиперплазия внутреннего синовиального слоя. В строме образуется большое число сосудов, и формируются периваскулярные клеточные инфильтраты. Характерным для РА считается возникновение паннуса - грануляционной ткани, богатой сосудами и волокнистыми элементами.Паннус постепенно нарастает от кости на суставной хрящ, заполняет полость сустава и неуклонно разрушает хрящ и суставные поверхности костей, образующих сустав. Возникают эрозии, узуры, а по мере прогрессирования артрита вместо грануляционной ткани образуется фиброзная. Создаются условия для анкилозирования и выраженной деформации суставов.

Патогенез. Цепь патогенетических нарушений при РА представлена на схеме.: патогенез РА:ЭФ РА(?)-> трансформация Ig G в Ауто АГ->IgM,A,G-ревматоидные факторы+Ауто АГ=ЦИК->синовиальная тк.->повыш.акт-ти медиаторов восп.,прониц.микросос.,хемотаксис лейкоцитов,фагоцитоз ЦИК->повреждение лизосом лейкоцитов и макрофагов->повреждение кл-х стр-р->образование новых АутоАГ->цепная р-ция. Неизвестный этиологический фактор ревматоидного артрита вызывает первичную иммунную реакцию в виде образования антител в виде IgG. По неизвестной причине эти антитела трансформируются и превращаются в аутоантигены, которые в условиях иммунодефицита по Т-супрессорам инициируют выработку В-лимфоцитами антитела групп Ig M, A, G.Эти аутоантитела названы ревматоидными факторами. Они образуют с аутоантигеном циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), оседающие, главным образом, в синовиальной оболочке суставов. ЦИК вызывают повышение активности медиаторов воспаления, нарушают микроциркуляцию, активируют хемотаксис лейкоцитов и процессы фагоцитоза лейкоцитами и макрофагами ЦИК.В процессе фагоцитоза повреждаются лизосомы нейтрофилов и макрофагов, высвобождаются лизосомальные ферменты, которые повреждают клеточные структуры. Образуются новые аутоантигены, новые аутоантитела, и патологический процесс приобретает характер цепной реакции. На какое то время она может затихать, но затем вновь возобновляется под влиянием специфических и неспецифических факторов.

Клиника суставной формы. Начало заболевания может быть острым или постепенным. Появляются боли в одном-двух суставах кистей или стоп, ограничение в них движений. Сами суставы отечны, кожа над ними гиперемирована. Может быть лихорадка, обычно умеренная. Появляется симптом утренней скованности в суставах, когда больному необходимо утром после сна в течение 20-30 минут “разрабатывать” пораженные суставы Постепенно воспалительный процесс затихает, но вскоре возникает обострение заболевания. Поражаются другие, обычно симметричные суставы. Процесс непрерывно прогрессирует. Наряду с дефигурацией суставов вследствие периартикулярного отека, постепенно развивается деформация суставов, подвывихи, анкилозы .Характерна атрофия мышц, расположенных вблизи пораженных суставов. У некоторых больных около суставов появляются ревматоидные узелки до 2-3 см в диаметре. Кожа больного становится атрофичной, истонченной, морщинистой, легко травмируется и плохо регенерирует. Для ревматоидного артрита характерно поражение мелких суставов кистей и стоп, в основном проксимальных межфаланговых, а также лучезапястных и пястнофаланговых. Однако нередко поражаются и крупные суставы. Для быстро прогрессирующего течения болезни свойственно развитие грубых деструктивных изменений в суставах в срок до 3 лет от начала заболевания. Если стойкие деформации развиваются в течение 7 лет, констатируется медленно-прогрессирующее течение; более 10 лет - мало прогрессирующее.Особенно трудны для распознавания начальные формы ревматоидного артрита, который начинается по типу олиго - или моноартрита. При этом поражается один или два крупных сустава, течение очень упорное. Иногда лишь наблюдение за больным в течение 1-2 лет, исключение других причин суставной патологии позволяет поставить правильный диагноз.

Клиника суставно-висцеральной формы. Прогностически наиболее неблагоприятно вовлечение в процесс почек. Чаще всего развивается амилоидоз. Первым и устойчивым его признаком является протеинурия. Затем присоединяются нарушения концентрационной и азотвыделительной функций почек, анемия, гипертензия. Постепенно проявляются все признаки хронической почечной недостаточности. Реже поражение почек развивается по типу диффузного гломерулонефрита, который протекает более благоприятно, чем амилоидоз. По современным представлениям более чем у половины больных ревматоидным артритом поражается сердце, но признаки его нарушений выражены незначительно. Характерен перикардит с умеренным количеством выпота в полость перикарда, реже можно выявить симптомы миокардита и эндокардита. Легкие поражаются по типу диффузного фиброзирующего альвеолита и малосимптомного экссудативного плеврита с последующим развитием плевральных спаек.У больных ревматоидным артритом встречаются васкулиты, которые проявляются кожными высыпаниями, ревматоидными узелками, хроническими язвами голени, ишемической полинейропатией.Могут быть поражения глаз - склерит, эписклерит, кератит, иридоциклит.

 Лечение. Нестероидные противоспалительные средства (НПВС) широко применяются при РА. Основной механизм их действия заключается в подавлении синтеза простагландинов - медиаторов воспаления. Во многих случаях НПВС составляют основу лечения, назначаются длительно. Базисные средства лечения РА получили такое свое название, поскольку с их помощью осуществляется воздействие на глубинные иммунологические сдвиги патогенеза РА. В частности препараты золота предположительно таким образом воздействуют на IgG, что он прекращает индуцировать ревматоидный фактор.Д-пеницилламин тормозит выработку антител и в то же время препятствует повышенному коллагенообразованию - одному из наиболее тяжелых факторов патогенеза РА. Сульфасалазин подавляет пролиферативный ответ лимфоцитов. Иммунодепрессанты различных групп и методы иммунодепрессивного действия тем или иным способом тормозят выработку аутоантител, способствуют удалению их из организма и тем самым как бы прерывают порочные круги патогенеза РА. Иммуностимуляторы назначаются в связи с тем, что у больных РА наблюдаются снижение выработки Т-супрессоров, что приводит к неконтролируемому росту клонов В-лимфоцитов и самоподдерживанию патологического процесса .Соли золота - кризанол - выпускается в ампулах, содержащих масляный раствор по 17 и 34 мг чистого золота. Начинают с пробной инъекции 17 мг, а затем при хорошей переносимости каждые 7 дней вводят по 34 мг золота в течение 7-8 месяцев до достижения кумулятивной дозы 1г.Сульфасалазин выпускается в таблетках по 0,5, в первую неделю назначают по 0,5/сутки, далее при хорошей переносимости увеличивают дозу до 1,0-1,5 г/сутки, курс лечения 6 месяцев. Д-пеницилламин - выпускается в таблетках или капсулах по 150 и 300 мг. Начальная суточная доза 300 мг в два приема, затем она увеличивается до 450-600 мг/сутки, лечение продолжается 4-5 месяцев. Из иммунодепрессантов чаще всего применяются циклофосфан, лейкеран, азатиоприн, метотрексат. В отношение системного назначения глюкокортикоидов должна соблюдаться известная осторожность. Они назначаются при висцеральных формах, вариантах течения процесса с высокой активностью, при неэффективности других методов. Из иммуностимуляторов в настоящее время чаще используются препараты тимуса - тимоген, Т-активин. Местное лечение показано больным с олигоартритами и моноартритами, а также при выраженных воспалительных изменениях в одном-двух суставах. Основные целей такой терапии несколько. С помощью консервативной синовиэктомии как бы удаляется плацдарм патологических иммунологических реакций и появляется возможность регенерации нормальной синовиальной оболочки. Глюкортикоиды, цитостатики местно проявляют свое основное иммунодепрессивное действие, а также оказывают местное противовоспалительное действие. При этом резко уменьшается возможность развития побочных системных эффектов этих препаратов. Противоспалительное местное действие оказывают аппликации ДМСО (диметилсульфоксида), который проникает в полость суставов через неповрежденную кожу. Вместе с ДМСО можно местно вводить и другие лекарственные средства.  

ПОДАГРА рассматривается как системное, ферменто-метаболическое заболевание, обусловленное нарушением пуринового обмена, развитием гиперурикемии, гиперурикозурии. Проявляется поражением суставов и внесуставными признаками.

Этиология, патогенез. В основе повышенного содержания мочевой кислоты в крови лежит генетически детерминированный дефект ферментных систем, принимающих участие в эндогенном синтезе пуриновых нуклеотидов. У больных подагрой усилен синтез пуринов в организме, способствующими факторами развития заболевания является повышенное поступление пуринов с пищей. Увеличивается образование мочевой кислоты. Гиперурикемия может быть также следствием недостаточной экскреции мочевой кислоты в почках. Развивается гиперурикозурия. Отложение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной оболочке суставов, коже, клетках почечных кристаллов обуславливает развитие основных клинических проявлений подагры - артрита, тофусов и подагрической нефропатии. Таким образом, основными факторами риска развития подагры являются отягощенная наследственность, ожирение, злоупотребление алкоголем, неумеренное потребление мясных продуктов. Причинами вторичной гиперурикемии являются опухоли, особенно гемобластозы, когда имеется повышенный распад белка; лечение цитостатическими препаратами, тиазидными мочегонными.