Энтеровирусные инфекции

Если при гепатите А мы имеем значительный чисто эпидемиологи­ческий материал о распространении этой инфекции через воду, при почти полном отсутствии экспериментальных данных о присутствии и сохранении вируса в воде, то при энтеровирусных инфекциях положение прямо противоположно. Нам хорошо известна частота присутствия энтеровирусов в сточных водах, доказана возможность проникновения этих агентов в различного рода водоемы, установлена длительная сохраняемость вируса в воде, а эпидемиологический материал о передаче полиомиелита, заболеваний вызываемых вирусами Коксаки и ЕСНО крайне ограничен. В конце раздела мы постараемся дать объяснение этому несоответствию, а сейчас рассмотрим фактический материал возможности распространения энтеровирусных инфекций с питьевой водой.

Основной причиной инфицирования водоемов энтеровирусами явля­ется попадание в них сточных вод, которые как указывалось в главе II часто заражены этими агентами.

В дополнение к приведенным выше данным о присутствии энтеровирусов в различного рода водах, сошлемся на ряд работ. Так, Z.Sekla et al, (1980) в Манитобе /Канада/ обнаружили энтеровирусы в 61,8% проб сточных вод, в 20,5% проб сточных вод после естественной фильтрации, в 3% проб речной воды и в 6,7% образцов питьевой воды из городского водопровода.

В таблице 15 приведены данные исследования, проведенного В.Л.Бондаренко с соавт. (1990) на Украине.

Таблица №15

Энтеровирусы в различных водах.

Объект ис­следования	Число проб	В том числе:
		Содержащие вирус полио­миелита		Содержащие другие энтеровирусы
		абс.	%	абс.	%
Сточная вода	330	15	4.5	64	19.4
Морская вода	214	8	3.7	25	11.7
Речная вода	68	2	19	13	19.1
Вода водо­хранилища	66	2	3.0	7	10.6
Вода лимана	55	1	1,8	3	5.45
Вод детских бассейнов	56	1	1,3	4	7.1
Водопро­водная вода	24.8	7	2.82	35	14.1
Всего:	1037	36	3.47	151	14.56

Опасность заражения воды от стоков усугубляется тем, что приме­няемые методы очистки и обеззараживания стоков, не гарантируют их освобождения от энтеровирусов /Г.А.Багдасарьян, 1961; А.М.Ошерович и Г.С.Часовникова, относится в частности и к хлорированию сточных вод /S.Kelly a.W.Sanderson, 19547/. В водоемы энтеровирусы могут попадать также от купающихся в них людей. В частности А.М.Ошерович и Г.С.Часовникова /1969/ обнаружили вирус Коксаки В в воде бассейнов, где купались дети.

Сохраняемости энтеровирусов в воде посвящено много работ, неко­торые и из них мы приведем. По L.Cioglia и B.Loddo /1962/ энтерови­русы в морской воде при температуре 25°С сохранялись 8-15 дней, при более низкой температуре и при добавлении сточных вод - дольше. По Рlisser et al. (1963) в лабораторных условиях ЕСНО-6 в морской воде сохранялся 33 дня, в естественных условиях - 11 дней. Л.В.Григорьева /1975/ установила, что вирусы Коксаки в сырой мор­ской воде сохранялись 10-13 дней, в автоклавированной - 50-74 дня. В пресной, речной, сырой воде по данным того же автора при низкой температуре вирус Коксаки А 5 сохранялся 113 дней, а стерильной -776 дней. Чем выше была исходная концентрация вируса, тем дольше он сохранялся. Находящийся в воде вирус Коксаки постепенно снижа­ет свою вирулентность /Л.В.Григорьева, Н.Е.Боуман, 1963/. По О.В.Бычковской с соавт. /1964/ вирус полиомиелита в речной воде при 37°С сохранялся 1 день, при 20° - 11 дней, при 4° - 130 дней. Сходные данные получили А.Ф.Киселева (1968), Е.А.Багдасарьян с соавт. (1972). В другой работе Г.А.Багдасарьян /1970/ вирус полиомиелита I типа в водопроводной воде сохранялся 18 дней, в речной - 33 дня, в сточной - 65 дней, в осадке сточных вод - 160 дней. Присутствие бактериальной флоры способствовало сохранению энтеровирусов. Име­лась разница в выживаемости в воде отдельных вирусов: например, ЕСНО-7 сохранялся лучше полиовируса I.

О лучшей сохраняемости энтеровируса в загрязненных водах гово­рят и данные Vark, Berg et al. (1970). Они же подтверждают дан­ные о лучшей сохраняемости энтеровирусов при низкой температуре: в автоклавированной воде при температуре 25°С энтеровирусы сохраня­лись 15-30 дней, а при температуре 8-10°С - 160-188 дней. Наоборот по L.Girier et al. (1965) в речной воде энтеровирусы выживали значи­тельно меньший срок, чем в воде дистиллированной. По данным этих авторов вирус полиомиелита I типа можно было обнаружить в стери­лизованной воде при температуре 4°С на 63-й день при температуре 20° при малой концентрации вирус исчезал к 14 дню, при большой кон­центрации - к 92 дню; при температуре 37° вирус выживал не более 7-14 дней. По данным Hermann /цит. по G.Berg, 1975/ вирус полио­миелита I типа и вирус Коксаки А 9 отмирали в нативной озерной воде быстрее, чем в той же воде прошедшей через фильтр. Жизнеспо­собность полиовируса была выше, чем вируса Коксаки. Большую вы­живаемость вирусов отмечали в холодной воде.

Наконец, имеются данные о том, что на сохраняемость энтеровирусов в воде оказывает влияние химический состав воды. Так по G.Vioyse, H.Weiser /1967/ поливирусы, вирусы Коксаки и ЕСНО в обычной воде прудов при температуре 4° и 20°С выживали 9 недель, при добавлении хлорида магния - 12, при добавлении солей марганца 5, в присутствии солей железа - 3 недели. В речной воде ви­русы адсорбировались на частичках глины.

Л.В.Григорьева и Н.Е.Боцман (1963) суммируя многочисленные со­общения о сохраняемости энтеровирусов в воде, отмечают следующие закономерности характеризующие это явление:

- энтеровирусы лучше сохраняются при низкой температуре воды;

- в морской воде вирусы сохраняются хуже, чем в пресной /может быть это зависит от присутствия в морской воде йода/;

- чем массивнее было первоначальное заражение, тем дольше со­храняется вирус в воде;

- в нативной воде вирусы сохраняются в 3-5 раз меньше, чем в стерильной воде /по поводу этого положения имеются противоречивые данные/;

- вирулентность вируса, находящегося в воде, постепенно снижа­ется.

К этому остается добавить, что в некоторых случаях энтеровирусы в водоемах сохраняются очень долго - недели, месяцы.

Переходя к анализу собственно эпидемиологических данных, отме­тим, прежде всего, что они относятся почти исключительно к полио­миелиту, причем в значительной своей части носят предположитель­ный характер. Больше всего наблюдений о возможности распростране­ния полиомиелита с питьевой водой опубликовано в литературе США. Впервые на возможность такой передачи полиомиелита указал Kling (1929). J.R.Paul, J.D.Treck (1941) описали вспышку полиомиелита среди лиц проживающих по реке Нью-Гатук (США) ниже места спуска сточных вод. Отмечены заболевания среди лиц контактировавших со стоками, из которых был выделен вирус, и речной водой. Сходную ситуацию наблюдали в штате Огайо (США) Toomey et al. (1945). В 1953 г. в г.Эдмонд (США) отмечен резкий подъем заболеваемости по­лиомиелитом. Город снабжался водой из р.Саскатчеван, куда выше во­дозабора поступали сточные воды г. Девон. Вспышке предшествовала авария на установке, хлорировавшей сточные воды (Zittle, 1954). Сход­ная эпидемия наблюдалась в США (Bancroft, 1957). Наконец, в 1962 г. в штате Небраска (США) также наблюдалась водная вспышка полио­миелита (R.Mitcnell, 1976). На крайнем севере США в штате Аляска, предположения о водной передаче полиомиелита высказывались C.A.Evans et al. (1957). Из зарубежных стран, помимо США, материалы о возможности водной передачи полиомиелита представлены Y.Faahzaeu et al. (1950) из Швеции, P.V.Gharpure (1957) из Индии... Болгарии. Ц.Веселиновой - Стояновой (1986). В последние из перечисленных работ указывается на существование прямой зависимости между цир­куляцией вирусных возбудителей в воде водоемов и водоисточников и заболеваемостью населения /в исследовании проведенном в г.Манитотоба /Канада/ указывается на отсутствие корреляции между наличием вируса полиомиелита в питьевой воде и регистрируемой за­болеваемостью - Sек1а Z/ еt аl., 1980/.

Небогата данными о возможности распространения полиомиелита с питьевой водой и отечественная литература. А.Ф.Ястребов (1958) сооб­щает, что в одном случае были основания предположить водную /колодезную/ вспышку полиомиелита. Подробностей автор не приводит. Наиболее интересный материал о водном распространении полиомие­лита в доступной нам отечественной литературе опубликован Н.А.Зейтленок и К.А.Ванаг (1959). Дело идет о вспышке полиомиелита в 1953 г. охватившей 69 человек, из которых 29 проживали в городе, 15 в ближайшей к нему сельской местности, 25 в других районах.

Рис.5

Поселок тракторного завода

Условные обозначения:

О-случай полиомиелита в мае-июне

-случай полиомиелита в июле

-случай полиомиелита в августе

Первые заболевания полиомиелита /11 больных/ возникли в конце мая в районе поселка тракторного завода /см.рис. 5/. В июне-августе заболевания появились в других районах города. В июле 11 заболеваний были выявлены в селе Боголюбове, расположенном ниже города по течению р.Клязьмы. В Клязьму выше Боголюбова впадает р. Рпень, в которую в свою очередь впадает овраг, на склонах которого распо­ложены дома поселка тракторного завода, где больные появились раньше всего. В Боголюбове имеется технический водопровод из р. Клязьмы, причем некоторые жители села употребляли воду техничес­кого водопровода. Авторы полагают, что вспышка полиомиелита в с.Боголюбово имела водный характер. Предполагаются также, что заражение детей в других районах города было связано с посещением детьми оврагов, по которым текли сточные воды.

Высказываются предположения о том, что заражение людей полио­миелитом может происходить при купании. Так Z.Jotakis (1959) отмечает, что во время вспышки полиомиелита в Стамбуле, наиболее высокая заболеваемость наблюдалась в районе с наиболее загрязнен­ным пляжем. К противоположным выводам пришли работники Комитета службы санитарных лабораторий Великобритании /J.Нyg, 1959, 57, 4, 435-472/. Эпидемиологическое обследование показало, что из 150 заболевших полиомиелитом детей - 45 купались на пляжах последние 3 недели до заболевания, однако из 150 контрольной группы /т.е. не заболевших полиомиелитом/ 44 тоже пользовались пляжами. Делается вывод, что купание на пляже без явных признаков загрязнения сточными водам не представляет опасности.

Данные о распространении водным путем заболеваний вызываемых вирусами Коксаки и ЕСНО очень скудны Girier et al. (1965) счита­ют, что прямых доказательств такого распространения этих вирусных агентов не имеется. Однако, МсLean (1964) указывает на возможность купальных заражений. Позже Н.В.Наwley et al. (1973), наблюдали вспышку заболеваний вызванных вирусами Коксаки В среди мальчи­ков, находившихся в лагере на оз. Чамлейн на северо-востоке США. Возможным фактором заражения могло быть купание в упомянутом озере, в одной пробе воды, которой найден вирус Коксаки /однако не исключено, что вирус попадал в озеро с выделениями заболевших, заразившихся каким-либо другим путем, например воздушно-капельным, и присутствие вируса в воде не имело эпидемиологического значения/.

В заключение - некоторые соображения о причинах несоответствия между частотой обнаружения энтеровирусов в водоемах и экспериментально доказанной возможностью их длительного сохранения в воде, с одной стороны, и скудностью эпидемиологических данных о распро­странении соответствующих заболеваний водным путем, с другой, - незначительная концентрация энтеровирусов в воде, не достигающая патогенной дозы в тех объемах воды, которые человек использует для питья. Это предположение подтверждается тем, что действительно концентрация вирусов в воде естественных водое­мов, как правило, невелика. Как известно, скопление энтеровирусов в воде не происходит. Вместе с тем следует обратить внимание на трудность эпидемиологической диагностики возможных водных вспы­шек энтеровирусных заболеваний, связанную с редкостью клинически выраженных заболеваний при заражении этими вирусами. Действительно, известно, что клинически выраженные заболевания /а выявля­ются и регистрируются имению они/ составляют несколько человек на 1 тысячу заразившихся. Если предположить, что инфицированную воду использовали 200-300-400 человек /примерное число лиц пользующих­ся водой одной колонки, одного колодца/, то заболевших может быть 1-2-3-5-6 человек. Столь небольшое число заболевших не соответствует привычному представлению о водных вспышках, и это препятствует их выявлению. Технические трудности, связанные с выявлением носителей, также препятствуют проведению полноценного эпидемиологического об­следования в практических условиях.