Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ИБ Шизофрения, параноидная форма.docx
Скачиваний:
568
Добавлен:
26.05.2019
Размер:
93.99 Кб
Скачать

Выписной эпикриз

Ф.И.О. больного: Иванов Сергей Иванович

Возраст: 05.02.1970 г. (49 лет).

Домашний адрес: г. Обнинск, ул. Красных Зорь, д.12, кв.12.

Место работы: не работает (инвалид II группы - бессрочно).

Дата поступления в клинику: 25.01.2019 г.

Дата выписки: 01.03.2019 г.

Жалобы при поступлении: при расспросе выясняется, что имеет место периодические слуховые псевдогаллюцинации («пора идти на работу», «что сидишь дома?..».) Об «атаке» на него со стороны информационных средств связи пока говорить не хочет (со слов родственников, он постоянно жаловался на воздействие «информационных бандитов» на себя и на своих родственников»).

Анамнез заболевания: предыдущее лечение в психоневрологическом стационаре было в конце 2011 года. В течение полутора лет, практически, врача не посещал, принимал только сонапакс с фенозепамом по настоянию жены. Из анамнеза: имеет высшее образование по специальности строитель. Трудовой стаж около 10 лет. Последнее место работал мастером. Заболел психическим заболеванием в 33 года. Проживает в 2-х комнатной квартире с женой и сыном 21-года. Имеет 2-ю гр. инв. бессрочно с 2008 года. Жена сообщает, что домосед, практически, дома ничего не делает, смотрит телевизор, сидит допоздна за компьютером (занят играми). Психическое состояние ухудшилось с начала июля 2013 г.: стал двигательно активен, не дает включать дома телевизор, выключил компьютер и старается не пользоваться мобильными телефонами. Сообщил, что на него и на его семью идет «атака», рассылают ему СМС сообщения странного содержания, блокируют его разговоры, вредят ему. Не сидит дома, ходит по различным инстанциям, в офисы МТС, Билайн, обращался к участковому полицейскому с просьбой найти «информационных бандитов».

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,8°С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18/мин., ЧСС 74/мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный, вздутия нет. Стул, диурез в норме. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Активные и пассивные движения конечностей в полном объеме. Нарушений произвольных движений не выявлено. Чувствительность не нарушена. Менингеальных симптомов нет. Вегетативных расстройств нет.

Мимика бедная, выражение лица тревожное. Контакту доступен, мышление ускоренное, с резонерством, бредового содержания. Критика к состоянию полностью отсутствует, но не возражает против обследования для работы. Госпитализацию расценивает как отдых, просит, чтобы врачи дали рекомендацию по труду. В беседе формален, жалоб не предъявляет. Критика своего состояния полностью отсутствует. Поведение: держится обособленно от больных, ко всем приглядывается, насторожен и подозрителен.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований: общий анализ крови (26.01.2019): гематокрит 0,47; гемоглобин 150 г/л; Э 5,0×1012/ л; Л 7×109/л; СОЭ 13 мм/ч; Т 325×109/л. Общий анализ мочи (26.01.2019): 120 мл, прозрачная, плотность 1017, соломенно-желтого цвета, реакция слабокислая, белок отсутствует, бактерии отсутствуют. Биохимический анализ крови (26.01.2019): Фибриноген 3,3 г/л; Тропонин I 0,03 нг/мл; КФК-МФ 134 Ед/л; АСАТ 28 Ед/л; АЛАТ 33 Ед/л; ЛПНП 6,96 ммоль/л. Анализ крови на групповую принадлежность по системам АВО и резус-фактор (26.01.2019): 0 (I), Rh (+). Анализ крови на HBS-Ag, HCV-Ag, анти-ВИЧ 1, 2 (26.01.2019): отрицательны. Серологический анализ крови на сифилис (26.01.2019): отрицательный. Электрокардиография (27.01.2019): патологий не выявлено. МРТ головного мозга (27.01.2019): на серии МР-томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур. Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды прослеживаются на всем протяжении, не расширены. Боковые щели мозга симметричны, не расширены. Срединные структуры мозга не смещены. Белое вещество долей головного мозга без особенностей. Боковые желудочки мозга симметричны, не расширены, обычной конфигурации, без перивентрикулярной инфильтрации, максимальным поперечным размером на уровне центральных отделов справа и слева 1,2 см; рога боковых желудочков не расширены, III-й и IV-й желудочки физиологичны. Дополнительных образований в области мостомозжечкового угла не выявлено. Внутренние слуховые проходы не расширены. Хиазмальная область без особенностей, гипофиз в размерах не увеличен, ткань гипофиза имеет обычный сигнал. Хиазмальная цистерна не изменена. Воронка гипофиза не смещена. Базальные цистерны не расширены, не деформированы. Консультация окулиста (27.01.2019): передние отрезки глаз не изменены, оптические среды прозрачны. Зрачки нормальной формы, ширины, OD=OS. Реакция на свет сохранена. Зрение OD = +0,75; OS = +0,75. Глазное дно: диск зрительного нерва розовый, контуры четкие, артерии умеренно сужены.

На основании жалоб, анамнеза болезни, физикального и инструментального обследования был выставлен клинический диагноз: F20.0 Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Проведенное лечение:

  • Для оказания антипсихотического действия, купирования галлюцинаций и бредовых состояний – клопиксол 6 мг в сутки с последующим титрованием дозы.

Rp.: Tab. Zuсlopenthixoli obd. 0,01 №50.

D.S. Внутрь по 2 таблетке 3 раза в день.

  • Для терапии некупирующегося психотического возбуждения и бессонницы - галоперидол 5-10 мг + лоразепам 2 мг парентерально на ночь.

Rp.: Sol. Haloperidoli 0,5% - 2 ml №1 in amp.

Sol. Lorazepami 0,4% - 2 ml №1 in amp.

S. В/м 4мл (2+2) на ночь.

  • С целью устранения побочных эффектов галоперидола (псевдопаркинсонизм) - тригексифенидил 6 мг/сут.

Rp.: Tab. Trihexyphenidyli 0,002 N.50

D.S. Внутрь, 1 таблетка 3 раза в день.

  • Для терапии когнитивных симптомов – галантамин в сочетании с АВП в суточной дозировке – 8 мг. Продолжительность терапии 4 недели. 

Rp.: Tab. Galantamini obd. 0,0004 №50

D.S. Внутрь по 1 таблетке после еды 2 раза в день.

На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось: стал уравновешен, нормализовался сон, бредовые идеи потеряли актуальность. Критика к своему состоянию присутствует. На первом плане у больного остались эмоционально-волевые и мыслительные изменения личности. Поведение адекватное. Больной стереотипен, эмоции однообразные, монотонные, мышление резонерское. Бредовые идеи воздействия больного не беспокоят, галлюцинации отрицает. Суицидальные мысли отрицает. Дальнейшее нахождение пациента в стационаре необязательно; 01.03.2019 больной выписан из отделения.

Рекомендации:

  • циклодол 2 мг. 3 р/д внутрь, клопиксол 2 мг. 2 р/д внутрь. Длительно;

  • когнитивный тренинг 2 р/нед;

  • семейная терапия, социотерапия 2 р/нед;

  • трудотерапия 3 р/нед.

Прогноз:

  • для жизни - сомнительный;

  • для здоровья – неблагоприятный;

  • для трудоспособности - неблагоприятный.