Анамнез заболевания

Предыдущее лечение в психоневрологическом стационаре было в конце 2011 года. В течение полутора лет, практически, врача не посещал, принимал только сонапакс с фенозепамом по настоянию жены. Из анамнеза: имеет высшее образование по специальности строитель. Трудовой стаж около 10 лет. Последнее место работал мастером. Заболел психическим заболеванием в 33 года. Проживает в 2-х комнатной квартире с женой и сыном 21-года. Имеет 2-ю гр. инв. бессрочно с 2008 года. Жена сообщает, что домосед, практически, дома ничего не делает, смотрит телевизор, сидит допоздна за компьютером (занят играми). Психическое состояние ухудшилось с начала июля 2013 г.: стал двигательно активен, не дает включать дома телевизор, выключил компьютер и старается не пользоваться мобильными телефонами. Сообщил, что на него и на его семью идет «атака», рассылают ему СМС сообщения странного содержания, блокируют его разговоры, вредят ему. Не сидит дома, ходит по различным инстанциям, в офисы МТС, Билайн, обращался к участковому полицейскому с просьбой найти «информационных бандитов». Стал часто ходить в церковь. Сам при и прием к психиатру и согласился обследоваться в психоневрологическом стационаре.

Настоящее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное. Нормостеническое телосложение. Кожные покровы физиологической окраски, t_тела = 36,8⁰С. Патологических кожных образований (гематом, бородавок и др.) не выявлено. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Умеренного питания. Лимфоузлы не пальпируются. Костно-суставная система без патологий, активные и пассивные движения физиологичны.

Органы дыхания:

Грудная клетка физиологичной формы, симметричная. ЧД = 18/мин. Физиологический тип дыхания. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, отставаний нет и западаний нет, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация: грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено.

Топографическая перкуссия:	Справа	Слева
Высота стояния верхушек легкого спереди; см.	3,5	3
Высота стояния верхушек легкого сзади; см.	Остистый отросток CVII	Остистый отросток CVII
Ширина полей Кренига; см.	5	6
Нижняя граница легкого
По окологрудинной линии	5 ребро	4 межреберье
По среднеключичной линии	6 ребро	5 межреберье
По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
По околопозвоночной линии	Остистый отросток ThXI	Остистый отросток ThXI
Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии	5см: вдох- 3см, выдох – 2см.	6см: вдох- 3см, выдох – 3см.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Органы кровообращения:

Верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья, не разлитой, шириной 1,5 см, высокий, резистентный.

Границы относительной тупости сердца
Правая	В IV межреберье по правому краю грудины
Левая	В V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя	III ребро слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины в IV межреберье
Левая	На 1 см кнутри от левой относительной тупости
Верхняя	У левого края грудины в IV межреберье
конфигурация сердца физиологична. Сосудистый пучок = 5 см.

Перкуссия сердца:

Аускультация сердца:

• I точка аускультации: преобладает I тон

• II точка аускультации: преобладает II тон

• III точка аускультации: преобладает II тон

• IV точка аускультации: преобладает I тон

• V точка аускультации: I и II тоны равнозначны

• Шум трения перикарда не выслушивается.

Определение состояния кровеносных сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях 74 в минуту, симметричный, ритмичный, напряженный, равномерный. Артериальное давление на плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст. Вены нижних конечностей не расширены. Псевдокапиллярный пульс Квинке отсутствует.

Органы пищеварения:

Осмотр полости рта: губы розового цвета, без налета. Язык влажный, сосочковый слой умеренно развит, трещин и язв нет, имеется небольшой белый налет.

Осмотр живота: конфигурация нормальная, состояние средней линии живота и пупка без патологий. Живот участвует в акте дыхание – смешанное дыхание. Симптом баллотирования отрицателен.

Ориентировочная поверхностная пальпация: симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Зоны гиперстезии не определяются.

Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация ЖКТ:

• Сигмовидная кишка: ввиде цилиндра размером около 3 см., гладкая, плотноватая, безболезненная, легко смещаемая. Не урчит.

• Слепая кишка: ввиде цилиндра с запаянным концом, диаметром 4 см., гладкая, эластичная, безболезненная. Урчит.

• Поперечно-ободочная кишка: мягкий эластичный цилиндр диаметром около 3 см., безболезненный и легкосмещаемый. Не урчит.

• Восходящая и нисходящая ободочная кишка: ввиде эластичного толстого цилиндра размером 5 см., безболезненного и легко смещаемого. Не урчит.

• Аппендикулярные симптомы отрицательны.

Желудок: большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см выше пупка. Шум плеска не выслушивается.

Поджелудочная железа: не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не выявлена. Симптомы Мейо-Робсона I и II отрицательны.

Печень: не увеличена в размере, мягкая, гладкая, безболезненна, нижний край острый. Размеры печени по Курлову: правая среднеключичная линия – 10см, передняя срединная линия – 9см, левая реберная дуга – 8см.

Дефекация: стул контролируется, 1-2 раза/день.

Органы мочеотделения:

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.