Травмы груди

Повреждения грудной клетки и органов груди относятся к особо тяжелым травмам, поскольку они нередко вызывают рас­стройства дыхания и кровообращения, которые могут привести пострадавших к гибели.

Е. А. Вагнер (1981) указывает: хирургу, оказывающему неотложную помощь при тяжелой травме груди, приходится особенно остро сознавать, что при этом подвергаются суровому испытанию широта его кругозора, общехирургическая подготов­ка, диапазон технических возможностей. Чтобы быть на высоте положения, он обязан много уметь, понимать и, конечно, знать, так как каждому хирургу, работающему в неотложной хирургии, приходится буквально в считанные минуты принимать трудные решения. В таких случаях на его плечи ложится вся тяжесть ответственности — делить ее не с кем и некогда. Здесь нельзя медлить, выжидать, нужно действовать, со всей энергией вклю­читься в борьбу за спасение жизни пострадавшего.

Все закрытые травмы груди делят на три основных вида — производственные, транспортные и бытовые. По частоте и много­образию причин, их вызывающих, первое место занимают быто­вые травмы, затем транспортные и производственные. Большин­ство бытовых травм, как и транспортных, связано с алкоголь­ным опьянением.

Частота производственных травм на протяжении последних лет неуклонно снижается, что обусловлено улучшением условий труда, проведением мероприятий по механизации и автоматиза­ции производственных процессов. Основная причина производ­ственных травм — нарушение правил техники безопасности.

Грубый массивный механизм травмирующей силы, прису­щий всем закрытым повреждениям груди, в первую очередь при­водит к нарушениям целости костной основы грудной клетки. Первое место по частоте повреждения занимают ребра, затем лопатка, позвоночник и грудина. Наиболее опасны поврежде­ния внутригрудных органов.

Из имеющихся классификаций закрытых повреждений гру­ди наиболее приемлема классификация Е. А. Вагнера (табл. 3).

В клинической картине закрытой травмы груди важную роль играют три синдрома (симптомокомплекса)—пневмото­ракс, гемоторакс и эмфизема.

Пневмоторакс.

Образуется в результате проникновения ат­мосферного воздуха в плевральную полость. Различают закры­тый, открытый и клапанный пневмоторакс. Все виды пневмоторакса сопровождаются серьезными расстройствами дыхатель­ной, сердечно-сосудистой и нервно-регуляторной деятельности.

Закрытый пневмоторакс возникает при повреждении груд­ной стенки или легочной паренхимы во время проникновения воздуха в плевральную полость только в момент травмы. В за­висимости от количества попавшего в плевральную полость воз­духа возникает частичный или полный коллапс легкого. Неболь­шое количество воздуха (300—500 см³) рассасывается в тече­ние 2—3 недель. Если легкое поджато более чем на '/4 своего объема, то необходимо произвести плевральную пункцию и ма­ксимально аспирировать воздух.

Открытый пневмоторакс является следствием ранения груд­ной стенки с образованием в ней дефекта, при котором во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Легкое при этом обыч­но полностью коллабировано и выключено из вентиляции. При зияющей ране на стороне поражения в плевральной полости устанавливается положительное давление. При вдохе здоровое! легкое расширяется и присасывает средостение. Такое пара­доксальное дыхание и флотация средостения вызывают не толь­ко дыхательные, но и тяжелые циркуляторные нарушения, вследствие чего у пострадавшего быстро развивается картина плевропульмонального шока. Этому также способствует прямое действие атмосферного воздуха, который охлаждает, высушива­ет и раздражает высокочувствительный нервньй аппарат плевры. При открытом пневмотораксе необходимо как можно ско­рее восстановить герметичность грудной стенки.

Клапанный пневмоторакс протекает преимущественно по так называемому инспираторпому, или вдыхательному, типу. Он может быть наружным или внутренним и представляет особую опасность для жизни больного. Клапанный пневмоторакс может образоваться в результате ранения как грудной стенки, так и легкого.

Наружный клапанный пневмоторакс возникает при образо­вании клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стен­ки. При вдохе клапан открывается и свободно пропускает воз­дух в плевральную полость. Во время выдоха края раны смы­каются и не выпускают воздух из плевральной полости.

Внутренний клапанный пневмоторакс возникает при лоскут­ной ране легкого или повреждении крупного бронха, при этом образуется клапан, который препятствует выхождению воздуха из полости плевры. При каждом последующем вдохе объем пневмоторакса увеличивается, легкое при этом быстро полно­стью спадается, средостение смещается в здоровую сторону, диа­фрагма вдавливается в брюшную полость. В результате этого возникают условия, при которых вентиляция здорового легкого невозможна и наступает асфиксия.

В целях спасения пострадавшего с клапанным пневмотораксом необходимо срочно сделать прокол грудной стенки для аспи­рации из плевральной полости избыточного воздуха. Если при­чиной клапанного пневмоторакса является ранение грудной стенки, то необходимо наложить окклюзионную повязку, чтобы прекратить доступ воздуха в полость плевры. При внутреннем клапане следует осуществить дренирование (торакоцентез или пункцию толстой иглой), чтобы перевести клапанный пневмото­ракс в открытый.

Гемоторакс.

Это скопление крови в плевральной полости, наблюдающееся почти при каждой травме груди. Источником кровотечения чаще всего бывают межреберные сосуды, сосуды легких, реже сердца и средостения. Объем гемоторакса может варьировать в широких пределах — от нескольких миллилитров до нескольких литров.

Излившаяся в плевральную полость кровь обычно свертыва­ется, а затем вследствие фибрннолиза вновь становится жидкой. Быстрое нарастание гемоторакса и повторное появление крови после ее аспирации всегда указывает на продолжающееся кро­вотечение и может служить показанием к торакотомии.

Массивный гемоторакс приводит к коллапсу легкого и сме­щению средостения и обусловливает выраженные нарушения ды­хания и работы сердца.

Гемопневмоторакс — синдром сочетанного повреждения воз-духоносных и кровеносных путей.

Лечебная тактика при гемотораксе сводится к возможно более раннему удалению излившейся в грудную полость крови. Аспирированную кровь целесообразно влить больному, соблюдая при этом правила реинфузии аутокрови.

Эмфизема.

Возникает в результате скопления воздуха в тка­нях. Различают подкожную эмфизему и эмфизему средостения (медиастинальную). Как правило, подкожная эмфизема разви­вается вследствие возникновения пневмоторакса при поврежде­нии париетальной плевры. Попавший в плевральную полость воздух при кашле или дыхании через дефект плевры проникает в подкожную клетчатку, откуда легко распространяется на грудь, шею, живот и другие участки тела.

Различают ограниченную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему. Распространенная подкожная эмфизема весьма тягостна, она приводит к нарушению фонации, но сама по себе серьезных сдвигов функции дыхания и сердечно-сосуди­стой системы не вызывает. Особенно выражена подкожная эмфи­зема при напряженном пневмотораксе, когда воздух буквально накачивается в клетчатку, межфасциальные и межмышечные пространства.

Подкожная эмфизема сама по себе не представляет опасно­сти для больного, однако положение осложняется, если воздух проникает в шею и средостение. Сдавление магистральных сосу­дов шеи и трахеи может привести к тяжелым дыхательным и гемодинамическим нарушениям. В большинстве случаев подкож­ная эмфизема специального лечения не требует. При эмфиземе больших размеров в подкожную клетчатку вводят несколько ко­ротких толстых игл (типа Дюфо) и через них освобождают из подкожной клетчатки воздух.

Медиастинальная эмфизема является серьезным осложне­нием травмы груди. Ее возникновение вызвано поступлением воздуха через надрыв медиастинальной плевры в результате раз­рыва трахеи или крупных бронхов, а также ткани легкого при наличии плевральных сращений. Тяжесть клинического течения медиастинальной эмфиземы связана прежде всего со сдавлени-ем сердца и сосудов средостения воздухом. Наиболее чувстви­тельны венозные магистрали (полые, легочные, подключичные вены), сдавление которых быстро приводит к венозному застою, в результате чего уменьшается сердечный выброс и прогресси­руют гемодинамические нарушения.

При лечении медиастинальной эмфиземы необходимо пре­жде всего устранить ее первопричину (ликвидировать клапанный пневмоторакс, ушить разрыв бронха и пр.). В целях уменьшения компрессии средостения над рукояткой грудины делают разрез длиной 4—5 см, затем вскрывают клетчатку средостения впереди трахеи и вводят в нее дренажи, которые подключают к вакуум­ному аппарату, а кожу вокруг дренажей сшивают.

Перелом ребер.

При закрытой травме груди без повреждения внутренних органов нередки переломы ребер, когда основ­ной жалобой пострадавшего является острая боль в месте уши­ба, резко усиливающаяся при кашле и дыхании. Особенно тяжело протекают двусторонние множественные переломы, при­водящие к тяжелым расстройствам дыхания. При пальпации в месте перелома удается выявить крепитацию отломков. Точный диагноз устанавливается при рентгенографии области повре­ждения.

При переломе ребер больному проводят двустороннюю ваго-симпатическую блокаду 0,25 % раствором новокаина по Вишнев­скому, спиртоновокаиновую блокаду мест переломов, назначают обезболивающие и противокашлевые препараты. При множе­ственных переломах ребер в ряде случаев прибегают к оператив­ному остеосинтезу. При тяжелых расстройствах дыхания боль­ных переводят на искусственную вентиляцию или назначают гипербаротерапию.

Перелом грудины.

В изолированном виде встречается ред­ко, при этом отмечается локальная боль, в месте перелома опре­деляется патологическая подвижность и гематома.

Лечение перелома грудины в большинстве случаев консер­вативное: накладывают тугую фиксирующую повязку, при сме­щении отломков предварительно проводят репозицию их. В ред­ких случаях прибегают к скелетному вытяжению или оператив­ному сшиванию грудины.

Ключица и лопатка.

Диагностика переломов ключицы и ло­патки не представляет больших трудностей. Лечение в боль­шинстве случаев консервативное, реже применяют оперативный остеосинтез.

Закрытая травма груди с повреждением внутренних орга­нов. В большинстве случаев бывает сочетанной, т. е. имеется повреждение грудной стенки и органов груди. У таких больных наблюдается шок, который усугубляется кровотечением и нару­шением дыхания.

Повреждение легкого.

В большинстве случаев возникает вследствие ранения его острыми отломками сломанных ребер. Клиническая картина разрыва легкого зависит от размеров по­вреждения. При небольшом разрыве легочной плевры отломками ребер рана в паренхиме легкого быстро слипается, воздух и кровь в плевральную полость практически не поступают или скапливаются в небольшом количестве. При множественных пе­реломах ребер возможно значительное повреждение легочной паренхимы с образованием массивного гемопневмоторакса, кол­лапса легкого и даже развитием напряженного пневмоторакса.

Один из признаков повреждения легкого — кровохарканье, у некоторых больных развивается подкожная эмфизема.

В диагностике повреждения легкого решающую роль играет рентгенологическое исследование, при котором в плевральной полости обнаруживаются воздух и жидкость. Его необходимо повторять, так как в течение 1—3 суток после травмы клиниче­ская картина поврежденного легкого может существенно изме­ниться.

Лечение разрыва легкого всецело зависит от степени его повреждения. При наличии небольшого пневмо- и гемоторакса в большинстве случаев происходит их самостоятельное рассасы­вание. При объеме гемоторакса более 150—200 мл жидкую кровь следует удалить, поскольку она является благоприятной средой для развития микробов.

Если после плевральной пункции пневмоторакс рецидивирует или нарастает, если вновь возник гемоторакс, появилась или увеличилась эмфизема либо нарастает клиническая картина ды­хательной недостаточности, необходима торакотомия. Обнару­женные при торакотомии раны легкого ушивают или частично резецируют поврежденную паренхиму. Кроме того, торако­томия срочно показана при напряженном пневмотораксе, кото­рый не удается купировать дренированием плевральной полости, а также при массивном внутриплевральном кровотече­нии.

Разрыв бронхов. Это разновидность травматического повре­ждения легкого, клинически он протекает очень тяжело. Основ­ные симптомы — одышка, нарастающий цианоз, подкожная или медиастинальная эмфизема, которые обусловлены напряжен­ным пневмотораксом.

Наибольшую ценность для постановки диагноза при разры­ве бронхов дает рентгенологическое исследование, при котором выявляется картина напряженного пневмоторакса с горизон­тальным уровнем жидкости (при наличии гемоторакса).

Лечение разрыва бронхов в остром периоде травмы при отсутствии сопутствующих повреждений состоит в неотложной торакотомии и сшивании поврежденного бронха.

Таким образом, травмы грудной клетки являются довольно сложной проблемой хирургии и требуют квалифицированного подхода.