Методика исследования
В хирургической практике для обследования легочных больных применяют рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, бронхографию, бронхокинематографню, ангнопульмонографию, бронхоскопию, эндобронхиальную биопсию, медиастиноскопню, цитологическую диагностику.
Рентгеноскопия дает возможность выявить выраженные изменения в легких: полость абсцесса, пневмоторакс, пневмоскле-рсз, усиление корней, ателектаз и т. д. С ее помощью можно получить важные сведения о функции органов грудной полости — подвижности диафрагмы, симптоме флотации средостения, пробе Вальсальвы и др.
Рентгенография дает возможность документировать все имеющиеся в легких изменения. Проводить ее следует в двух проекциях. Внимательный просмотр прозрачности легочных полей, структуры и контуров корней, легочного рисунка и других признаков иногда позволяет сразу локализовать патологический процесс и наметить план дальнейшего исследования.
В хирургии легких с диагностической целью все шире применяется томография — послойная рентгенография. На томограмме четко видны бронхи, дефекты их стенок, выявляются полости, секвестры и инфильтраты, замурованные в рубцах легочной ткани, которые невозможно определить на обычных рентгенограммах. Томография дает возможность провести дифференциальную диагностику между раком легкого и нагноительными процессами в легких, уточнить формы нагноительных процессов в легких.
Томограммы, производимые в вертикальном положении больного, дают больше данных, так как в выявленных полостях виден уровень жидкости, который не определяется при горизонтальном положении больного.
При инфильтрации, склерозе стенок полостей полученные на томограмме изображения бронхов I, II и III порядка дают возможность видеть и бронхоэктазы.
Четкое изображение при томографии увеличенных бифуркационных лимфоузлов дает возможность определить в них наличие метастазов при раке легкого.
Бронхография — рентгенологическое исследование бронхиального дерева при помощи искусственного контрастирования — один из важных методов современной клинической рентгенодиагностики. Если при помощи бронхоскопии можно исследовать трахею, главные и частично долевые бронхи, то при бронхографии можно изучить бронхиальное дерево на всем его протяжении и, что чрезвычайно важно, зафиксировать выявленные патологические изменения на серии рентгенограмм. Постоянное усовершенствование метода наряду с его упрощением сделало бронхографию безопасной и легко выполнимой.
В качестве контрастных веществ для бронхографии применяют 30 % иодолипол. Он хорошо переносится слизистой бронхов, не вызывает раздражения. Такие контрастные вещества, как липиодол, препараты диодона, водные взвеси бария, широкого применения не получили.
Одно из важнейших условий успешного проведения бронхографии—эффективная анестезия слизистой трахеобронхиального дерева. Наименее обременительна для больного и наиболее проста для исследования анестезия, осуществляемая аспирационным путем или путем распыления анестезирующего раствора. В качестве анестезирующего вещества используют 0,5—3 % раствор дикаина. При этом общее количество 3 % раствора анестезирующего вещества не должно превышать в среднем 5—7 мл. Неплохие результаты получены при наркозе с мышечными релаксантами.
Контрастное вещество в трахеобронхиальное дерево вводят тремя способами — чрез-, над- и подгортанный. Однако наибольшее распространение получил метод трансназальной чрезгортанной катетеризации. При этом преимущество имеет направленная бронхография при помощи управляемого катетера.
При чрезгортанном способе полая трубка, через которую вводят контрастное вещество, проходит между голосовыми связками и опускается далее на различную глубину.
Бронхография показана для диагностики и дифференциальной диагностики:
1) нагноительных заболеваний легких (можно наиболее точно определить характер и протяженность патологического процесса — бронхоэктатическую болезнь, абсцессы легкого, хроническую пневмонию);
2) рака легкого, особенно центрального или корневого;
3) доброкачественных опухолей бронхов (полипы, липомы, аденомы и др.);
4) инородных тел в бронхе;
5) бронхиальных свищей.
При помощи бронхографии можно установить анатомическую локализацию внелегочных патологических образований, которые симулируют иногда внутрилегочное поражение (опухоли или кисты средостения, опухоли грудной стенки, пристеночные или междолевые осумкованные плевриты); контролировать эффективность оперативных вмешательств и выявить возможные послеоперационные осложнения.
Противопоказания к бронхографии:
1) острые легочные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой;
2) пороки сердца в стадии декомпенсации;
3) аневризмы аорты.
При бронхографии возможны осложнения, связанные с анестезией, введением контрастного вещества или с задержкой йодолипола в легочной ткани. Наиболее серьезны токсические явления, вызванные анестезией, поэтому необходимо, если можно, вводить меньшее количество анестизирующих веществ.
Ангиопульмонография — рентгенологическое исследование ветвей легочной артерии после их контрастирования.
Показания: подозрение на развитие пороков легких, тромбоэмболия легочной артерии; для уточнения операбельности больных и определения функциональной полноценности легочной ткани.
Противопоказания: непереносимость йодистых препаратов, резко выраженная недостаточность почек и печени, недостаточность проводящей системы сердца, флебиты, тяжелая форма гипертонической болезни.
Применяют два метода ангиопульмонографии — общий и селективный. Разновидностью селективной ангиопульмонографии является концевая ангиопульмонография.
При общей ангиопульмонографии 50—70 мл контрастного вещества вводят внутривенно (обычно через локтевую вену) или через катетер в легочный ствол.
При селективной ангиопульмонографии контрастирование производится через катетер, введенный в артерию, соответствующую исследуемому легкому или его части. Селективная ангиография дает возможность одновременно измерить давление в полостях сердца и легочном стволе и определить степень насыщения крови кислородом.
При концевой ангиопульмонографии катетер вводят в одну из сегментарных ветвей легочной артерии.
Различают три фазы контрастирования сосудов легких: артериальную, продолжающуюся 3—5 с, капиллярную, или паренхиматозную, продолжительностью в 1—3 с, и венозную, длящуюся 3—7 с.
Для изучения легочного кровообращения проводят серию снимков на сериографе по следующей примерной программе: два снимка в секунду в течение 3 с, затем один снимок в секунду в течение 10 с.
Бронхоскопия — метод визуального исследования внутренней поверхности трахеи и бронхов при помощи специального прибора — бронхоскопа. Различают диагностическую и лечебную бронхоскопию.
Диагностическую бронхоскопию применяют в целях уточнения или установления диагноза при доброкачественных и злокачественных опухолях трахеи и бронхов, гнойных заболеваниях бронхов и легких, туберкулезе легких, наличии инородных тел в трахеях и бронхах. Ее используют также для оценки состояния культи бронха после резекции легких или анастомозов после пластических операций на трахее и бронхах.
Лечебную бронхоскопию используют в целях удаления из трахеи и бронхов инородных тел, местного применения лекарственных препаратов при абсцессах легкого, бронхоэктатической болезни.
Противопоказания: кахексия, декомпенсированные пороки сердца, тяжелая форма гипертонической болезни, шок, аневризма грудной аорты, экссудативный плеврит, сопровождающийся резким смещением органов средостения, опухоли средостения с выраженным сдавлением крупных сосудов, рак легкого при наличии признаков неоперабельности, туберкулез шейных позвонков, анкилозирующий спондилоартрит шейного отдела, переломы шейных позвонков, воспалительные заболевания органов шеи, глотки, гортани, денервация трахеи.
Бронхоскопия может быть проведена под местным обезболиванием или под наркозом.
Местное обезболивание осуществляют смазыванием или аспирацией анестезирующего раствора (до 3—5 мл 1,3 % дикаина, 3—6 % кокаина, 2 % тримекаина). Рационально применять 15—20 мл 10 % раствора новокаина и 5 % раствора гексамети-лентетрамина. Анестезию проводят в два-три этапа с перерывами 2—3 мин. Сначала анестезируют слизистую оболочку глотки, затем гортани и голосовых связок и, наконец, анестезирующий раствор вливают в трахею при помощи гортанного шприца.
У пожилых и ослабленных больных количество и продолжительность пауз между этапами анестезии должны быть увеличены, а количество анестезирующего вещества уменьшено.
Однако лучше бронхоскопию проводить под наркозом. Методом выбора является неингаляционный наркоз тиопентал-натрием, гексеналом (1 % раствор, 5—7 мл) или пропаниди-дом.
Эндобронхиальная биопсия осуществляется вслед за первичным осмотром. Наиболее простая биопсия — скусыванием. Она выполняется под контролем зрения из экзофитных опухолей, расположенных в трахее, в главном, промежуточном, среднем и нижнедолевом бронхах.
Кюритажная биопсия, часто “слепая”, наиболее эффективна при стелющихся инфильтратах, ретростенотических образованиях.
Аспирационная биопсия производится после катетеризации через бронхоскоп сегментарных и субсегментарных бронхов при помощи рентгеноконтрастных катетеров с использованием оптических телескопов и рентгенотелевизионного контроля.
Катетеризацию бронхов можно использовать для санации абсцессов или каверн легких путем аспирации и направленного промывания антисептиками.
Медиастиноскопия дает возможность обнаружить и взять биопсию лимфатических узлов переднего средостения при наличии бронхолегочного рака. Гистологическое исследование лимфатических узлов позволяет выявить или исключить метастатический процесс, что дает возможность определить тактику хирурга. При наличии метастазов в средостении радикальная операция противопоказана.
В современной пульмонологии важную роль играет цитологическая диагностика,
Основным критерием при оценке степени операционного риска в хирургической клинике являются функциональные методы исследования легких — спиро-, бронхоспиро- и пневмотахография. Большое значение имеют методы функционального исследования легких с помощью радиоактивных изотопов и компьютеров, которые позволяют дать сравнительную количественную оценку состояния вентиляции и кровотока в различных отделах каждого легкого.