Хронические гнойные заболевания легких

Хронические гнойные заболевания легких включают хрони­ческие абсцессы, гангрену, бронхоэктазии, хронические пневмо­нии, нагноившиеся кисты, микотические поражения.

В. И. Стручков выделяет основные симптомы, общие для всех больных с хроническими нагноительными процессами в легких: кашель, гнойная мокрота, кровохарканье, боли в груд­ной клетке, повышение температуры, изменение формы грудной клетки, барабанные пальцы, морфологические и биохимические изменения в крови и др.

Абсцессы легкого.

Легочные абсцессы сопровождаются гнойно-некротическим расплавлением легочной паренхимы.

В связи с разнообразием патогенеза легочных абсцессов, полиморфностью патологических изменении, различной рас­пространенностью, а также особенностями состояния реактив­ности организма у каждого больного клиническая картина это­го тяжелого заболевания сложна и разнообразна. В 50—90 % случаев абсцессы легкого представляют собой осложнение ост­рой пневмонии.

В детском возрасте особенно опасны так называемые пер­вично абсцедирующие пневмонии (стафилококковая деструк­ция), при которых возникают множественные, кортикально рас­положенные абсцессы легкого, склонные к прорыву в плевраль­ную полость.

Абсцессы чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, причем наибольшая их частота приходится на средний возраст.

Абсцессы легкого в основном локализуются в нижней час­ти верхней доли или в верхней части нижней доли, в процесс часто вовлекаются соприкасающиеся части обеих долей. Пре­обладают три типа клинического течения хронических абсцес­сов легкого.

Первый тип характеризуется инфильтративно-индуративными изменениями в легких без отчетливых признаков абсцедирования спустя 2—3 месяца после острой стадии заболевания. Об­щее состояние таких больных может быть вполне удовлетво­рительным, температура приходит к норме, прекращается выделение мокроты. Однако через некоторое время под воздейст­вием переохлаждения или вследствие перенесенного гриппа сно­ва возникает воспалительный процесс в той же доле легкого, повышается температура, затем в течение первых двух недель заболевания появляется мокрота с неприятным запахом. При рентгенологическом исследовании определяется усиление и рас­ширение тени в легком. Затем период обострения может окон­читься, и больной считается практически здоровым, хотя рент­генологические изменения в легком остаются, но они менее выражены, чем в период обострения. Период общего удовлетво­рительного состояния может продолжаться полгода, в некото­рых случаях дольше. Последующие обострения также связаны с переохлаждением или гриппом и бывают более длительными и тяжелыми, а в позднем периоде нередко появляется обильное выделение мокроты с неприятным запахом.

Ко второму типу относят больных, у которых острый пери­од абсцесса легкого заканчивается клиническим улучшением, течение заболевания у этих больных довольно типичное. После 2—3 месяцев лечения прекращается или уменьшается выделе­ние мокроты, температура снижается до нормы. Рентгенологи­чески в пораженном легком отмечается очаг затемнения, иногда определяется небольшая полость. В этот период у некоторых больных общее состояние удовлетворительное и они возвраща­ются к своему прежнему труду, другие, наоборот, попав в обыч­ные условия жизни, начинают чувствовать общую усталость, у них увеличивается количество выделяемой мокроты, вечерами повышается температура, затем через 1—2 месяца наступает обострение, и они возвращаются в стационар. У большинства больных в этот период общее состояние средней тяжести, у не­которых — тяжелое.

В период обострения температура носит гектический ха­рактер, увеличивается количество выделяемой мокроты с не­приятным запахом. Рентгенологически иногда определяется по­лость с горизонтальным уровнем жидкости. Консервативное те­рапевтическое лечение на некоторый период может улучшить состояние больного, однако патологический процесс прогресси­рует, а светлые промежутки сокращаются. Такое течение забо­левания может продолжаться несколько лет, при этом пальцы имеют вид барабанных палочек, наступает амилоидное пере­рождение паренхиматозных органов. Если таким больным свое­временно не сделать операцию, то они погибнут от почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

При третьем типе абсцесса легкого клиническое течение за­болевания с самого начала бывает тяжелым, а острый период переходит в хроническую стадию без каких-либо периодов улучшения. Лицо у таких больных бледно-одутловатое, темпе­ратура гектического характера. Больные выделяют большое ко­личество мокроты с неприятным запахом. У них резко выраже­ны явления интоксикации — в моче определяется белок, зерни­стые и гиалиновые цилиндры; быстро наступает истощение с тяжелым нефрозонефритом. При рентгенологическом ис­следовании—обширная инфильтрация, на фоне которой иног­да видны полости с горизонтальным уровнем жидко­сти.

Хронические абсцессы легкого необходимо дифференциро­вать с актиномикозом и туберкулезом. При туберкулезе в мо­кроте находятся бациллы Коха; туберкулезные пробы положи­тельные.

Актиномикоз легкого протекает без ясных клинических симптомов. На первое место выступают явления интоксикации в виде похудения, чувство слабости, появляется боль в грудной клетке. Больных беспокоит мучительный кашель со скудным количеством мокроты слизисто-гнойного характера. При про­рыве актиномикотического очага в бронх количество мокроты увеличивается, а затем снова уменьшается. Мокрота имеет желтоватый оттенок, жидкой консистенции, с неприятным привку­сом меди. При микроскопическом исследовании, как правило, находят друзы и мицелии. При перкуссии грудной клетки отме­чается ограниченное притупление, пальпация резко болезнен­на. Относительно рано появляется припухлость на поверхности грудной клетки с последующим размягчением и вскрытием сви­ща с отделяемым, содержащим друзы.

При рентгенологическом исследовании характерен инстициальный процесс с очень глубокой петлистостью, исходящей из края легкого или средостения. В процесс может быть вклю­чена медиастинальная и реберная плевра, при этом последняя бывает значительно утолщена, на данном участке имеется де­кальцинация ребер. В некоторых случаях видно затемнение всей доли при отсутствии полостей. При бронхографии расши­рения бронхов не наблюдается.

Как показывают наблюдения многих авторов, хронические абсцессы легкого в подавляющем большинстве ни самостоя­тельно, ни под влиянием консервативного лечения не излечи­ваются.

Радикальное хирургическое лечение должно быть проведе­но в первые 2—3 месяца от начала заболевания.

Радикальные операции включают сегментарную резекцию, лобэктомию, пневмонэктомию (в зависимости от распространен­ности процесса в пораженном легком).

В. И. Стручков в предоперационном периоде придает зна­чение следующим мероприятиям:

1) ликвидации обострения процесса (перифокальное воспаление, бронхит, большое коли­чество мокроты, высокая температура и пр.);

2) уменьшению гнойной интоксикации;

3) нормализации функций нервной, сер­дечно-сосудистой, дыхательной и кроветворной систем;

4) улуч­шению функций печени и почек.

Основным методом обезболивания при операции на легких по поводу хронических абсцессов является эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов.

В послеоперационном периоде положение больного полуси­дячее, оно не затрудняет деятельности сердечно-сосудистой си­стемы и хорошо переносится больными.

Для уменьшения гипоксии назначают кислород, сердечные средства (камфара, кордиамин, кофеин), внутривенно перели­вают кровь, белковые препараты, полиглюкин, 5 % раствор глюкозы, витамины Bi, Be, С.

Для уменьшения болей назначают морфин, пантопон или промедол по 1 мл через 4 ч. В первые 7 дней после операции наряду с дыхательной гимнастикой и откашливанием применя­ется специальный комплекс упражнений.

Одна из главных задач послеоперационного периода — пра­вильное ведение плевральной полости: эвакуация из нее скап­ливающегося экссудата для предупреждения развития эмпиемы и быстрейшего расправления оставшихся участков легочной ткани.

Гангрена легкого.

Клинические проявления гангрены лег­кого (рис. 45) практически мало чем отличаются от проявлений абсцесса легкого. Острые формы гангрены легкого характери­зуются общими тяжелыми токсическими явлениями и бурным течением с высокой температурой.

Один из постоянных и ранних признаков гангрены легко­го—появление зловонного запаха изо рта, когда еще клиниче­ски не удается установить распад легочной ткани. Второй по­стоянный ранний симптом — острая боль в грудной клетке, вы­званная быстрым вовлечением в патологический процесс плевры.

Зловонный запах мокроты бывает настолько сильным, что пребывание других больных в палате становится невозмож­ным. Мокрота серо-грязного, иногда шоколадного цвета, жид­кая, при стоянии разделяется на три слоя: верхний—жидкий, пенистый; средний — серозный; нижний — крошковатый, в нем находят пробки Дитриха и обрывки ткани легкого. Обычно мо­крота выделяется по утрам и в большом количестве, при по­ступлении ее в бронх у больного возникает болезненный мучи­тельный кашель. Количество мокроты в сутки может достигать 500—800 мл.

При объективном исследовании перкуторно определяется резкое притупление звука с нечеткими границами, здесь же уси­лено голосовое дрожание. Аускультативно выслушиваются раз­нокалиберные и разнохарактерные хрипы. Тоны сердца глухие, отмечается тахикардия, артериальное давление снижено. В кро­ви — явления вторичной анемии и гиперлейкоцитоз. Рентгено­логически определяется сплошная тень, которая нерезко пере­ходит в окружающую легочную ткань. Если присоединяется септический плеврит, то тяжесть клинического течения усугуб­ляется. Могут наступать и массивные кровотечения вследствие разрушения гангренозным процессом стенки крупного сосуда.

Применение в последние годы антибиотиков резко измени­ло клиническое течение гангрены легкого: она ограничивается и принимает хроническое течение по типу гангренозного абс­цесса.

Лечение оперативное, даже в первые недели (при отсутст­вии эффекта медикаментозного лечения). Во время операции, после резекции нескольких ребер, широко вскрывают плевраль­ную полость, удаляют некротическую ткань легкого н тампони­руют его или осуществляют резекцию. Одновременно применя­ют большие дозы антибиотиков, переливание крови, белковых препаратов.

Эмпиема плевры.

Ограниченная эмпиема плевры (рис. 46) в большинстве случаев не представляет больших трудностей для диагностики. Основным методом дифференциальной диагностики является рентгенологическое исследование — послойные томограммы и бронхография. .

При эмпиеме плевры один из важных факторов успешной санации плевральной полости — ранняя адекватная терапия, основными мероприятиями которой должны быть эвакуация гнойного содержимого и срочная ликвидация остаточной плев­ральной полости, снятие явлений интоксикации и коррекция на­рушений белкового и водно-электролитного балансов.

А. Н. Кабанов и соавт. (1981) основными путями улучше­ния результатов лечения эмпиемы плевры считают:

1) органи­зацию пульмонологической службы с наиболее ранним оказа­нием специализированной помощи больным острой эмпиемой;

2) дальнейшее развитие интенсивной комплексной терапии с применением бронхологических и иммунологических методов:

3) совершенствование методов антисептики — включение физи­ческих антисептических средств (ультразвук, лазер);

4) более широкое применение ранней плеврэктомии и декортикации лег­ких;

5) расширение показаний к радикальным резекционно-восстановительным операциям на легких и плевре с максимальным сохранением легочной ткани;

6) поиски методов снижения тра­вматических вмешательств на плевре;

7) использование закры­тых методов санации гнойных полостей;

8) применение асепти­ческих оперативных доступов к культе бронха и ультразвуковых методов герметизации бронхиальных свищей;

9) организацию службы реабилитации в послеоперационном периоде.

Бронхоэктазы.

Под бронхоэктазами, или бронхоэктазией, следует понимать патологические расширения большей или меньшей части бронхиального дерева вследствие органических изменений всех слоев бронхиальной стенки. Патологическое расширение бронхов может быть вторичным, сопутствующим заболеванием, но может быть и самостоятельным, с характер­ными клиническими симптомами и течением.

У большинства больных бронхоэктазией клинические про­явления заболевания начинаются до 20-летнего возраста. Этим заболеванием страдают как мужчины, так и женщины.

Ф. Г. Углов считает, что симптоматология бронхоэктазий зависит от степени распространенности процесса, периода обо­стрения или затихания, характера инфекции и степени сопутст­вующего фиброза легочной ткани. Он отмечает следующие сим­птомы и признаки, характерные для бронхоэктазий:

1) кашель с мокротой или без мокроты, кровохарканье;

2) скудная или обильная гнойная или слизисто-гнойная мокрота, издающая иногда неприятный запах;

3) наличие признаков бронхита или остаточной пневмонии;

4) астматические приступы;

5) постоян­ная или интермиттирующая лихорадка;

6) слабость, потеря ве­са, ночные поты, плеврит, одышка;

7) разнообразие симптомов.

В отличие от обострения хронического абсцесса легкого пе­риоды обострения при бронхоэктазиях характеризуются значи­тельным увеличением количества мокроты, которая отходит большими массами (полным ртом) особенно по утрам, по­сле сна.

Пальцы в виде барабанных палочек — постоянный признак бронхоэктазий. Кроме того, наблюдается отставание пораженной половины грудной клетки при дыхательных экскурсиях, ре­же деформация грудной клетки с сужением межреберных про­межутков. Весьма характерным признаком любой формы брон­хоэктазий является многообразие аускультативных изменений; жесткое, нередко с бронхиальным оттенком дыхание, в большом количестве выслушиваются разнокалиберные хрипы.

Клиническую симптоматологию бронхоэктазий существен­но дополняют данные рентгеновского исследования.

На обзорной рентгенограмме иногда можно отметить тяжистость легочных полей с кольцевидными тенями, отмечающуюся при бронхоэктазах; для начальной фазы заболевания характер­но также отсутствие теней от перифокальных реакций. Известна и бронхографическая картина бронхоэктазов: на бронхограмме хорошо видны цилиндрические, мешотчатые или кавернозные расширения бронхов.

Лечение больных с бронхоэктазами может быть паллиатив­ным и радикальным. Консервативное лечение играет важную роль в предоперационном, а также в послеоперационном пе­риоде.

Н. В. Путов (1981) указывает, что если при ограниченных бронхоэктазиях установить показания к операции нетрудно, то при двусторонних процессах возможности вмешательства сле­дует определять индивидуально, с учетом конкретной локализа­ции изменений, функциональных показателей и возраста. В не­которых случаях допустимы паллиативные вмешательства с удалением наиболее тяжело пораженных и нефункционирую­щих участков легкого. Двусторонние вмешательства следует выполнять с интервалом 6—12 месяцев. При так называемых “малых” формах показания к оперативному лечению устанав­ливают лишь после динамического наблюдения и оценки резуль­татов длительного консервативного лечения.

Объем резекции легких при бронхоэктазиях по возможности должен точно ограничиваться зоной необратимо пораженной части бронхиального дерева. Резекция базальной пирамиды (в том числе в сочетании с сегментами язычка) при часто наблю­дающемся хорошем состоянии бронхов верхушечного сегмента весьма эффективна. Оставлять участки легкого с признаками деформирующего бронхита или с небольшими цилиндрическими расширениями бронхов при односторонних бронхоэктазиях край­не нежелательно.