Рак легкого

Рак легкого развивается обычно из эпителия бронхов и гораздо реже из эпителия альвеол, поэтому, как правило, яв­ляется бронхогенным. Главную роль в этиологии заболевания отводят многолетнему вдыханию воздуха, загрязненного раз­личными канцерогенными веществами.

В основу многих классификаций рака легкого положены размеры и распространенность опухоли вместе с наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах. В нашей стране на основании классификации злокачественных опухолей, принятой в 1956 г., рак легкого делят на четыре ста­дии:

I — небольшая опухоль без метастазов;

II — неболь­шая или несколько больших размеров опухоль с одиночными метастазами в бронхопульмональные лимфатические узлы;

III — опухоль, вышедшая за пределы легкого, или опухоль со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы;

IV — опухоль с распространением на соседние органы и обширным регионарным или отдаленным метастазированием.

В 1965 г. Международный комитет предложил классифика­цию рака легкого по системе TNM (Т — опухоль, N — лимфа­тические узлы; М — метастазы):

То — первичная опухоль не определяется;

T1 — опухоль ограничена сегментарным бронхом или сег­ментом;

Т2 —опухоль ограничена долевым бронхом или одной долей;

Т3 — в опухолевый процесс вовлечены главный бронх или более чем одна доля;

Т4 — опухоль выходит за пределы бронха;

No — нет данных о наличии метастазов в регионарных (внутригрудных) лимфатических узлах;

N1— метастазы в лимфатических узлах корня легкого;

n2 — метастазы в лимфатических узлах средостения лег­кого;

Мо — нет отдаленных метастазов;

M1 — есть отдаленные метастазы.

Однако эта классификация не получила широкого распро­странения.

Б. В. Петровский (1981) считает, что в клинической прак­тике наиболее рациональна классификация рака легкого, со­ставленная на основе предложений А. И. Абрикосова, А. И. Са­вицкого, Ф. Г. Углова и В. И. Стручкова. Она отражает локали­зацию, форму, характер роста опухоли, ее гистологическую структуру, стадию и осложнения.

I. Анатомические формы.

Центральный рак (рак главных, долевых и сегментарных бронхов):

1) с преимущественно эндобронхиальным ростом;

2) с преимущественно перибронхиальным ростом: а) узловая форма, б) ветвистая форма.

Периферический рак:

1) узловой;

2) полостной.

II. Гистологические формы.

Дифференцированный рак:

1) эпидермоидный:

а) без оро­говения,

б) с ороговением;

2) аденокарцинома;

3) солидный рак;

4) карциносаркома.

Недифференцированный рак:

1) мелкоклеточный;

2) полиморфоклеточный.

III. Стадии рака — I, II, III, IV.

IV. Осложнения — ателектаз, экссудативный плеврит, кро­вотечение и др.

Симптоматология, клиническая картина и принципы ран­ней диагностики при центральном и периферическом раке лег­кого (рис. 47), особенно в первых стадиях, различны.

Центральная, или прикорневая, форма рака легкого берет начало в одном из крупных бронхов и локализуется в централь­ной или прикорневой зоне. Периферическая форма рака разви­вается из мелких или мельчайших бронхов и может встречаться в любой части периферической зоны легкого.

При атипичных формах рака легкого в клинической карти­не заболевания доминируют признаки, обусловленные метастазированием рака бронха в отдаленные органы при отсутствии симптомов поражения самого легкого.

Выделяют следующие атипичные формы рака легкого:

1) медиастинальную; 2) костную; 3) мозговую; 4) сердечно-со­судистую; 5) желудочно-кишечную; 6) печеночную.

Успех лечения рака легкого зависит главным образом от ранней его диагностики.

Для клиники центрального рака легкого характерны ран­ние и наиболее постоянные симптомы: кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке на стороне поражения.

В зависимости от стадии заболевания и степени поражения бронха опухолью меняется и характер кашля. Вначале он су­хой, мучительный, затем появляется слизистая и гнойная мо­крота, нередко с прожилками крови.

Боли в груди при эндобронхиальной форме роста связаны с развитием ателектаза, при перибронхиальной — с вовлечени­ем в опухолевый процесс плевры.

Заподозрить центральный рак легкого в начальной стадии очень трудно. Выявить его можно при флюорографическом или рентгенологическом исследовании, когда налицо признаки брон-хостеноза в виде гиповентиляции или локальной эмфиземы се­гментов либо долей легких. При наличии таких признаков не­обходимо произвести прямые и боковые рентгеновские снимки легких и послойные снимки—томограммы. На томограммах хорошо определяются эндобронхиальные опухоли главных и до­левых бронхов, более четко вырисовываются контуры опухолей и тени сегментарных ателектазов. Важными и обычно решаю­щими методами исследования для исключения или подтвержде­ния диагноза рака легкого являются цитологическое исследо­вание мокроты и трахеобронхоскопия.

Ф. Г. Углов указывает, что при ателектазе легкого создают­ся благоприятные условия для развития инфекции. Вследствие этого дистальнее опухоли возникают абсцессы с подъемом тем­пературы, образуются полости с горизонтальными уровнями и т. д. Это может затушевать картину основного заболевания.

При развитии ателектаза и последующего пневмосклероза уменьшается объем участка легкого, вентилируемого поражен­ным бронхом, в результате неизбежно смещение органов средо­стения, в первую очередь трахеи и пищевода, в сторону пора­жения, что ведет к развитию соответствующих функциональ­ных расстройств.

Кроме специфических симптомов центрального бронхогенного рака, большое значение придают таким общим симптомам, как немотивированное появление общей слабости, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности.

В отличие от центрального бронхогенного рака, клиническое течение которого столь многообразно и сложно, клиника пери­ферического рака легкого относительно бедна. Длительное вре­мя периферический рак легкого протекает бессимптомно, диаг­ностируется поздно, если не выявляется случайно при рентгено­логическом исследовании.

Первый, наиболее постоянный симптом — боль в груди на стороне поражения, вызванная вовлечением в процесс плевры и грудной стенки. Чаще боль постоянная, не связанная с актом дыхания, раз появившись, она никогда не исчезает. Вторым по­стоянным симптомом является одышка. Характер одышки зави­сит от величины и положения опухоли, а также от степени дав­ления ее на соседние анатомические структуры средостения. В дальнейшем при сдавлении опухолью соседнего крупного бронха или начавшемся прорастании его возникает кашель. Для периферического рака легкого, как и для центрального, харак­терны также вышеописанные общие симптомы.

Реже встречается пневмониеподобная форма бронхогенного периферического рака легкого, с инфильтративным характером роста, захватывающим нередко целую долю. Как по клиническо­му течению, так и по рентгенологическим данным отличить ее от обычной пневмонической инфильтрации часто невозможно.

Редкой формой является рак легочных верхушек (опухоль Панкоста), при котором новообразование рано прорастает ку­пол плевры, грудную стенку, симпатический ствол и нервы пле­чевого сплетения, крупные сосудистые стволы. Ведущий симп­том — резкие боли в грудной стенке и руке на стороне пораже­ния, симптом Горнера.

Ф. Г. Углов указывает, что рентгенологическое исследование больного раком легкого представляет интерес при учете клини­ки заболевания. Оно позволяет выяснить локализацию опухоли соответственно доле или сегменту, определить близость опухо­ли к корню, средостению, уточнить особенности опухоли (нали­чие распада, ателектаза, вовлечение в процесс плевры и т. д.).

При установлении диагноза рака легкого важная роль при­надлежит томографии, бронхографии, а в некоторых случаях и ангиографии. На томограмме нередко удается выявить раковый узел, невидимый за ателектазом, полости распада, распростра­нение опухоли по доле в зоне ателектаза; сужение крупных бронхов; увеличение лимфатических узлов корня легкого и сре­достения.

При бронхографии выявляются: симптом “культи”—кар­тина слепо оканчивающегося бронха; симптом “ампутации” — картина полного отсутствия бронха вследствие развития опухо­ли у его начала, что препятствует прохождению в него контра­стной массы; дефекты заполнения бронха; местная ригидность бронха.

Известную роль в диагностике рака легкого играет трахео­бронхоскопия, особенно в ранних стадиях бронхогенного рака при эндобронхиальном его росте. Важное значение имеет нали­чие в мокроте опухолевых клеток.

Дифференциальная диагностика рака легкого ввиду много­образия его форм и наличия осложнений весьма трудна. Ее не­обходимо проводить с большим количеством заболеваний лег­ких: хронической неспецифической пневмонией, пневмосклерозом, хроническими нагноительными заболеваниями (абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь), туберкулезом, саркомой, метастатическими и доброкачественными опухолями, кистами; опухолями плевры, грудной стенки; опухолями и кистами средо­стения.

Распространенность опухоли оценивается по клиническим, рентгенологическим, эндоскопическим данным, а в некоторых случаях и на основании таких специальных методов исследова­ния, как пункция плевральной полости, радиоизотопное скенирование печени, пневмомедиастинография, прескаленная биоп­сия, медиастиноскопия.

Диагностическая пункция плевральной полости показана во всех случаях при подозрении на скопление в ней жидкости. Для ракового поражения плевры характерно наличие геморрагиче­ской жидкости. После получения ее центрифугируют и подвер­гают цитологическому исследованию.

Радиоизотопное скенирование печени позволяет обнаружить “немые” поля, типичные для метастазов рака легкого.

При пневмомедиастинографии на фоне введенного газа хо­рошо констрастируются увеличенные лимфатические узлы.

Прескаленная биопсия состоит в удалении и гистологиче­ском исследовании надключичных лимфатических узлов, расположенных в клетчатке шеи на поверхности передней лестничной мышцы. Часто вместо удаления лучше провести пункцию лим­фатического узла и взять материал для цитологического иссле­дования аспирационным путем.

При медиастиноскопии осуществляют ревизию грудной по­лости и материал для морфологического исследования берут из лимфатических узлов переднего средостения. Под наркозом производят разрез длиной 4—5 см в области яремной ямки. По­сле вскрытия клетчатки средостения в ней пальцем вдоль вен­тральной поверхности трахеи делают канал, попутно ощупывая окружающие ткани. Затем в канал вводят медиастиноскоп — прибор с лампочкой на дистальном конце. Через него осматри­вают грудную полость и специальным диссектором удаляют лимфатические узлы из области бифуркации трахеи, правой и левой трахеобронхиальной и паратрахеальной групп.

В тех случаях, когда диагностические методы исследова­ния не дают точного ответа, целесообразно применить диагнос­тическую торакотомию. Однако проводить ее следует только тем больным, у которых при подтверждении диагноза рака легкого можно выполнить радикальную операцию. Во время диагности­ческой торакотомии необходимо проводить пункционную или инцизионную биопсию со срочным цитологическим или гистоло­гическим исследованием.

Основной метод лечения рака легкого — радикальная хи­рургическая операция с полным удалением опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее радикальны пульмонэктомия и лобэктомия с одновременным удалением регионарных лимфатических узлов. К сожалению, не всем больным раком легкого операция показана.

Противопоказания к хирургическому лечению:

1) метастазы в периферические лимфоузлы, установленные при биопсии;

2) метастазы и прорастание опухоли в средостение;

3) экссудативный плеврит;

4) прорастание опухоли в грудную стенку;

5) распространение опухоли по главному бронху до бифуркации трахеи с инфильтрацией ее стенок;

6) отдаленные метастазы;

7) кахексия;

8) резко выраженная легочная и сердечно-сосуди­стая недостаточность;

9) выраженная почечная недостаточность;

10) возраст старше 65—70 лет.

Окончательное решение о выборе операции принимают по­сле торакотомии и операционной ревизии.

При периферическом расположении опухоли, ее небольших размерах, верхнедолевой локализации, отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, пожилом возрасте и слабых компенсаторных возможностях больного отдают предпочтение лоб- или билобэктомии, а не полному удалению легкого.

При большой распространенности ракового процесса с про­растанием опухоли в прилежащие ткани и органы иногда осу­ществляют комбинированные операции: легкое или его долю удаляют с участками грудной стенки, перикарда, диафрагмы. Однако такие операции целесообразны лишь в случаях, когда представляется возможность удалить всю опухоль и все явно по­раженные лимфатические узлы.

Б. В. Петровский (1981) указывает, что радикальную опера­цию при раке легкого удается выполнить приблизительно у 2/3 оперируемых больных, а у 1/3 из-за выявленной после тора­котомии распространенности процесса приходится ограничиться пробной торакотомией.

Послеоперационная летальность после пульмонэктомии со­ставляет 10—12%, после лобэктомии—3—5%. Основные после­операционные осложнения, которые могут привести к смерти,— пневмония единственного легкого, бронхиальный свищ с эмпие­мой плевральной полости, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей.

Широко применяется лучевая терапия рака легкого. Свое­временное облучение позволяет, не повреждая кожу, интенсивно воздействовать на глубоко расположенную опухоль. Под влияни­ем облучения раковые клетки подвергаются дегенерации и не­крозу, а опухоль часто уменьшается и в отдельных случаях да­же исчезает. Облучение обычно оказывает положительное вли­яние и на воспалительную реакцию вокруг опухоли. Для лучево­го лечения рака легкого применяют гамма-терапевтические установки Рокус, Луч и другие, линейные ускорители, бетатрон. Облучают как зону опухоли, так и зону предполагаемого метастазирования. Разовая доза 200—250 рад в день, суммарная — до 6000—8000 рад.

В настоящее время интенсивно изучаются и получают рас­пространение комбинированные методы лечения рака легкого. Наиболее важными из них являются облучение с последующей операцией и облучение в сочетании с химиотерапией. Предопера­ционное облучение проводится в течение 2—3 недель (суммар­ная доза 3000—4000 рад). Оперируют через 12—15 дней после облучения.

Химиотерапия рака легкого пока малоэффективна. Лишь у немногих больных отмечается временный терапевтический эф­фект: улучшается самочувствие, уменьшаются кашель и боли. Размеры опухоли уменьшаются редко. Химиотерапия проводит­ся главным образом в тех случаях, когда больных нельзя опе­рировать или облучать. Наиболее распространенными химиотерапевтическими препаратами являются циклофосфан, тиофосфамид, 5-фторурацил, их вводят внутривенно.

Облучение в сочетании с химиотерапией (химиолучевое ле­чение) целесообразнее применять неоперабельным больным с недифференцированными формами рака легкого, а также боль­ным с рецидивами и метастазами рака после операций. Во время такого лечения больным переливают кровь, назначают витами­ны. При этом следят, чтобы количество лейкоцитов в крови было не ниже 3, а тромбоцитов не ниже 100. Если наблюдается их снижение, то в химиолучевом лечении необходимо сделать перерыв или прекратить его.