Дерматомикозы

Это грибковые заболевания, при которых поражаются эпидермис, дерма и придатки кожи (длинные волосы, пушковые волосы, ногти)

ЭПИДЕРМОФИТИЯ ПАХОВАЯ – грибковое заболевание, при котором поражаются главным образом крупные склад­ки (паховые, подмышечные). Возбудитель Epidermophyton floccosum. Заражение происходит при контакте с больным, но чаще через предметы, инфицированные грибами (одежда, подкладные судна и др.) Заболевание характеризуется появлением в области крупных складок очагов в виде пятен ярко-красного или красновато-коричневого цвета с четкими границами в виде сплошного отечного валика, состоящего из пузырьков и корочек. Диагноз подтверждается нахождением нитей мицелия в соскобе с очага и выделением культуры T. floccosum. Паховую эпидермофитию следует дифференцировать с эритразмой, рубромикозом, кандидозом, псориазом, экземой. При лечении паховой эпидермофитии при наличии острых воспалительных явлений применяют примочки с водными растворами хлоргексидина бигюконата (0,05%), борной кислоты (1-2%) в течение 1-3 дней, затем - комбинированные кремы, содержащие противогрибковые и глюкокортикоидные средства (микозолон, травокорт) в течение недели. После стихания воспалительных явлений переходят на противогрибковые препараты в форме спрея (ламизил, термикон), геля, крема (кетоконазол, клотримазол, тербинафин, нафтифин и др.) 2 раза в сутки в течение 3-5 недель. В редких случаях при резистентности к наружной терапии возможно назначение системных антимикотиков тербинафин, итраконазол по схемам лечения микозов гладкой кожи (см. ниже).

Микозы стоп

Микозы стоп (МС) – собирательный термин, которым обозначают болезни, вызываемые патогенными и условно-патогенными грибами, сходные в клинико-эпидемиологическом, патогенетическом и терапевтическом отношениях. При микозах стоп поражаются преимущественно кожа и ногти стоп и кистей. Заболевание протекает хронически, обостряясь в основном в летнее время. Частота встречаемости МС в общей популяции колеблется от 5 до 20% и достигает 50% среди больных с иммунодефицитом, эндокринными нарушениями, соматическими заболеваниями. При микозах стоп в 40-50% поражаются ногтевые пластинки. Также у больных микозами стоп резко ухутшается качество жизни.

Возбудителями МС являются, как правило, дерматофиты. Удельный вес отдельных дерматофитов, выявляемых при МС, различен: Trichophyton rubrum составляет от 70 до 95%, Trichophyton mentagrophytes variant interdigitale – от 7 до 34% , Epidermophyton floccosum – лишь 0,5 – 1,5%. Крайне редко микозы стоп могут быть вызваны другими дерматофитами. Нередко вместе с дерматофитами обнаруживаются дрожжеподобные и плесневые грибы.

Заражение МС происходит в результате тесного контакта с больным или миконосителем, а также через предметы, бывшие в употреблении у больного (обувь, перчатки, носки, мочалка, ножницы). Грибы длительное время способны сохраняться во внешней среде (в помещениях бань, душевых, в коврах, на матах в спортзалах). Внедрению гриба в кожу стоп способствует нарушение целостности кожного покрова вследствие травмы, чрезмерной сухости или потливости кожи стоп, а также иммунопатология, обменные и эндокринные отклонения, вегетодистонии, прием антибиотиков. кортикостероидов, цитостатиков по поводу других заболеваний. Различают следующие клинические формы микозов стоп:

а) интертригинозная - характеризуется мацерацией, мокнутием в межпальцевых­ складках стоп, напоминает опрелость. Чаще поражаются складки между Ш - IV и IV - V пальцами;

б) дисгидротическая - начинается с появления пузырьков с плотной покрышкой на сводах стоп, по вскрытии которых образуются эрозии, окаймленные бордюром отслаивающегося эпи­дермиса;

Интертригинозная и дисгидротическая (экссудативные) формы микозов стоп чаще, чем другие формы, могут осложняться: присоединением бактериальной инфекции (пиодермии) в виде буллезной стрептодермии, фолликулитов, лимфангоитов, лимфаденитов, флегмон, рожистого воспаления; аллергическими высыпаниями в виде регионарных (вблизи очага) , отдаленно-локализованных (на кистях) и распространенных высыпаний везикулезного, папулезного, экзематозного характера; экзематизацией очагов микоза (в очагах появляются миковезикулы, экзематозные колодцы).

в) острая форма микоза стоп выделена О.Н. Подвысоцкой. Развивается в результате резкого обострения дисгидротической и интертригинозной форм заболевания на фоне выраженной микогенной сенсибилизации и при нерациональной терапии. Характеризуется наличием везико-буллезных и пустулезных высыпаний на фоне гиперемированной и отечной кожи стоп, после вскрытия которых образуются обширные мокнущие поверхности. Появляются аллергические высыпания на кистях, лимфангоиты и лимфадениты, повышается температура, нарушается общее состояние.

г) сквамозная и гиперкератотическая формы микоза стоп характеризуется утолщением рогового слоя боковых и подошвенных поверхностей стоп, появлением трещин, шелушением, более выраженным в кожных бороздах;

д) стертая форма проявляется наличием легкого шелушения подошв, поверхностных трещин и шелушения в межпальцевых складках стоп;

е) микоз ногтей (онихомикоз) грибковое поражение ногтевых пластинок. С учетом клинических особенностей поражения ногтевой пластинки выделяют нормотрофический, гипертрофический, онихолитический тип поражения.

А) при нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей при неизменной толщине и сохранении блеска ногтевой пластинки.

Б) при гипертрофическом типе к изменению цвета присоединяется подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск, утолщается, деформируется вплоть до образования онихогрифоза, может частично разрушаться.

В) для онихолитического типа характерна буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ногтевого ложа.

В настоящее время принята классификация онихомикоза, в основу которой положен топический критерий. Различают дистальный, латеральный, проксимальный, тотальный и белый поверхностный онихомикоз. Микотический процесс приурочен соответственно к участкам ногтя у свободного края, боковых сторон, заднего валика, поражает всю ногтевую пластинку. При белом поверхностном онихомикозе (микотической лейконихии) в поверхностной части ногтевой пластинки появляются опалово-белые пятна. Такой тип поражения ногтя характерен для больных СПИДом.

Лабораторная диагностика

Диагноз микоза стоп должен быть подтвержден микроскопически и культурально. Для микроскопии патологический материал (чешуйки кожи, покрышки пузырьков) перед исследованием обрабатывают для просветления 20% раствором щелочи (КОН, NaOH), покрывают покровным стеклом, осторожно подогревают над пламенем горелки. Пораженные участки ногтей помещают в центрифужную пробирку и заливают 20% раствором щелочи и оставляют на сутки при комнатной температуре, затем осадок пастеровской пипеткой переносят на предметное стекло. Наложив покровное стекло, микроскопируют под малым и большим увеличением. В нативном (неокрашенном препарате) обнаруживаются нити мицелия или цепочки артроспор. Вид гриба определяется при посеве патологического материала на среду Сабуро. Культуральная диагностика важна для выбора системного антимикотика, каждый из которых имеет определенный спектр действия.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать микоз стоп следует с дисгидротической экземой и дерматитами стоп, дисгидрозом, пустулезным псориазом ладоней и подошв, кандидозом, опрелостью, интертригинозной стрептодермией, мокнущим эрозивным папулезным сифилидом, кератодермией подошв, роговой экземой. Дифференциальноя диагностика микозов ногтей (онихомикозов) проводится с псориазом ногтей, экземой ногтей, ониходистрофиями.

Лечение микозов стоп. Проводится в зависимости от клинической формы. Лечение больных экссудативными формами МС (дисгидротическая, интертригинозная, острая) проводится по принципам лечения экземы.

Больному назначается общее лечение: гипосенсибилизирующие средства - глюконат кальция 10% раствор внутривенно или внутримышечно, натрия тиосульфат 30% раствор внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней, при малой эффективности этих препаратов возможно назначения кортикостероидов (дипроспан, кеналог внутримышечно). В комплекс терапии включают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, ломилан, кларотадин, телфаст, эриус и др.), мочегонные (фуросемид, триампур) – при выраженном отеке, антибиотики – в случае присоединения бактериальной инфекции. Не следует назначать больным микозами стоп препараты пенициллинового ряда из-за опасности аллергических реакций в связи с наличием общих антигенных детерминант у дерматофитов и плесеней, из которых производят пенициллин. Возможно назначение антибиотиков широкого спектра действия: аминогликозидов, цефолоспоринов, макролидов, фторхинолонов.

Эффективность наружного лечения экссудативных форм микозов стоп определяется правильностью последовательного применения различных лекарственных форм препаратов в соответствии с характером воспалительной реакции. Лечение начинают с ванночек с различными дезинфицирующими средствами (раствор перманганата калия 1:10 000), после которых пузыри и пустулы вскрываются, при мокнутии эрозированных поверхностей назначаются примочки с раствором перманганатом калия, 0,25% раствором нитрата серебра, 1-2% раствором борной кислоты. После прекращения мокнутия эрозии обрабатываются 1-2% водными растворами анилиновых красителей (метиленовой сини, бриллиантового зеленого, генцианвиолета, фукорцина) с последующим нанесением антибактериальных паст (норсульфазоловой, левомицетиновой). Затем назначаются кремы, содержащие два (антимикотик и глюкокортикоид) или три компанента (антимикотик, антибиотик, глюкокортикоид): соответственно кандид-Б,микозолон, травокорт, и тридерм, пимафукорт. В последнее время появились высокоэффективные противогрибковые средства в форме аэрозолей (Ламизил-спрей и Термикон-спрей), наиболее пригодные для лечения интертригинозной формы микоза стоп. После полного снятия воспалительных явлений осторожно переходят к местным противогрибковым средствам: кремам клотримазол, низорал, ламизил, пимафуцин, микоспор, травоген, мифунгар, экалин, экзодерил, батрафен.

При сквамозно-гиперкератотической форме микоза стоп лечение следует начинать с отслойки рогового слоя подошв бензойно - салициловым коллодием (Ac. benzoici 20,0; Ac. salicylici 20,0; Collodii 60,0) последующим назначением противогрибковых мазей.

При поражении только кожи стоп возможно проведение системной терапии: тербинафин по 250 мг в день в течение 2-4 недель, итраконазол 1 циклом пульс-терапии (по 200 мг 2 раза в день в течение 1 недели, или дифлюкан 300 мг 1 раз в неделю в течение 2-4 недель.

Лечение онихомикозов. Эффективность лечения микоза ногтей определяется в первую очередь правильностью выбора системного антимикотика в соответствии с его спектром действия, для чего необходима видовая идентификация возбудителя онихомикоза. Если культуральная диагностика невозможна, или ее результаты сомнительны – назначается антимикотик максимально широкого спектра действия – итраконазол. При дерматофитной этиологии онихомикоза возможно назначение тербинафина, итраконазола, флуконазола, кетоконазола и гризеофульвина. При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами назначают флуконазол, итраконазол, кетаконазол. При плесневом онихомикозе – только итраконазол.

Показания для назначения системных антимикотиков при лечении онихомикозов:

1) поражения ногтевой пластинки более 1/3 со свободного края;

2) проксимальный или тотальный тип поражения ногтей;

3) множественное поражение ногтей (более 3);

4) отсутствие эффекта от местной терапии.

До назначения системных антимикотиков необходимо провести биохимическое исследование функции печени.

Схемы назначения системных антимикотиков.

Гризеофульвин - противогрибковый антибиотик – первый системный препарат для лечения дерматомикозов, оказывает фунгистатическое действие на дерматомицеты, препятствуя делению грибов, проникает в ноготь через матрикс. Выпускается в таблетках по 0,125 г. Детям назначается из расчета 16 мг/кг/сут (в настоящее время для лечения онихомикоза у детей применять не рекомендуется). Взрослым с массой тела до 50 кг – 5 таблеток в сутки, далее на каждые 10 кг добавляется по 1 таблетке, но не более 1000 мг в сутки (8 таблеток). Применяется с растительным маслом три раза в день во время еды первый месяц ежедневно, второй месяц – через день, с третьего месяца два раза в неделю до отрастания здоровых ногтей (это 4-6 месяцев на кистях, 9-12 месяцев – на стопах).

Тербинафин (ламизил, тербизил, термикон, фунготербин, экзифин) – антимикотик класса аллиламинов, используется для лечения онихомикозов с начала 90-х годов. Обладает фунгицидным и фунгистатическим эффектом в основном в отношении дерматомицетов, подавляя синтез эргостерола, составляющего мембрану грибов, за счет действия на фермент сквален-эпоксидазу, контролирующий образование одного из ранних предшественников эргостерола. В результате содержание эргостерола снижается (клетка утрачивает способность расти и делиться – фунгистатический эффект), но повышается содержание сквалена в клетке, который экстрагирует липиды из мембраны, и липидные гранулы, накапливаясь в клетке, разрывают мембрану. приводя клетку к гибели (фунгицидный эффект). Тербинафин проникает в ногтевую пластинку преимущественно через матрикс, обнаруживается в дистальных частях ногтевой пластины в среднем через 7-8 недель. Выпускается в таблетках по 250 и 125 мг.

Суточная доза для взрослых составляет 250 мг в сутки, принимается во время еды. Детям с 2 лет назначается при массе тела до 20 кг - 62,5 мг/сут, от 20 до 40 кг -125 мг/сут, более 40 кг -250 мг/сут. Назначается по укороченной схеме при поражении ногтей кистей – в течение 6 недель, при поражении ногтей стоп – 12 недель. После прекращения лечения тербинафин сохраняется в ногте до 4-6 недель (по последним данным – до 6 месяцев), что позволяет применять укороченную схему терапии.

Кетоконазол (низорал, ороназол, микозорал) – синтетический препарат из класса азолов (производное имидазола), начал применяться в лечении микозов с конца семидесятых годов. Эффективен в отношении дерматомицетов и дрожжеподобных грибов. Обладает фунгистатическим эффектом, основным механизмом действия кетоконазола является общий для всех препаратов группы азолов эффект нарушения синтеза эргостерола – основного компонента мембраны гриба, за счет подавления фермента 14-демитилазы, зависимого от системы цитохрома P 450. Кетоконазол проникает в ноготь чарез матрикс и ногтевое ложе, обнаруживается в ногте на 11-й день лечения. Выпускается в таблетках по 200 мг. Назначается взрослым по 200 мг/сут внутрь во время еды (всасывание ухудшается при пониженной кислотности, улучшается при приеме с пищей) до отрастания здоровых ногтей. Отличается гепатотоксичностью, влияет на метоболизм стероидов в организме человека. Не применяется при лечении онихомикозов у детей.

Итраконазол (орунгал, итразол, румикоз, ирунин) – синтетический препарат класса азолов (производное триазола), стал использоваться в лечении онихомикозов с начала 90-х годов. Выпускается в капсулах по 100 мг, обладает самым широким среди антимикотиков спектром действия. Эффективен в отношении дерматомицетов, дрожжеподобных грибов, плесеней. В терапевтических концентрациях обладает фунгистатическим эффектом, по механизму аналогичным с кетоконазолом. Проникает в ногтевую пластинку через матрикс и ногтевое ложе. При лечении онихомикозов может использоваться укороченная схема: по 200 мг/сут внутрь сразу после еды - в течение 2 месяцев при поражении ногтей кистей и в течение 3 месяцев – при поражении ногтей стоп. Особенности фармакокинетики препарата (итраконазол появляется в дистальных частях ногтя в течение недели после начала лечения, концентрация препарата в ногте повышается в ходе лечения, попав в ноготь, итраконазол не возвращается в кровоток, препарат в плазме перед началом следующего пульса практически не определяется) позволили разработать схему пульс-терапии, когда итраконазол назначается не постоянно, а только одну неделю месяца. Применяется взрослым доза 400 мг в сутки (по 200 мг 2 раза в день) в течение 7 дней, затем после трехнедельного перерыва прием возобновляется. Рекомендуется проводить 2 пульса при поражении ногтей кистей и три пульса - при поражении ногтей стоп. После окончания лечения итраконазол сохраняется в ногтях до 6 - 9 месяцев. Итраконазол в 100 раз менее гепатотоксичен по сравнению с кетоконазолом. В терапевтических дозах итраконазол не оказывает влияния на метаболизм стероидных гормонов человека. Детям итраконазол для лечения онихомикозов не назначается.

Флуконазол (дифлюкан, микосист, флюмикон, дифлазон, флюкостат)- препарат из класса азолов (производное бис-триазола), был получен в 1982 году. Для лечения онихомикозов стал использоваться в последние годы. Эффективен в отношении дрожжеподобных грибов и дерматомицетов, оказывает фунгицидный и фунгистатический эффект, механизм действия такой же, как и других препаратов группы азолов. Выпускается в капсулах по 50, 100, 150, 200 мг. Проникает в ноготь чарез ногтевое ложе уже в первые сутки лечения, это позволило применять препарат по схеме пульс-терапии: взрослым по 150 мг 1 раз в неделю до отрастания здоровых ногтей (до 6 месяцев при онихомикозе кистей и до 12 месяцев – стоп). Может использоваться при лечении онихомикоза у детей из расчета 3-5 мг/кг в неделю, так как флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома P 450 ферментов грибов, и не оказывает побочного действия на синтез стероидов человека.

Ни один из ситемных антимикотиков не может назначаться беременным и кормящим женщинам.

Местная терапия онихомикозов.

При поражении единичных ногтей не более 1/3 ногтя с дистального или боковых краев и при белом поверхностном онихомикозе возможно излечение при помощи наружных противогрибковых средств и чисток. Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтевой пластинки очень высокие концентрации противогрибкого препарата, которые невозможно получить при системном назначении. Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не достигает возбудителя, расположенногов ногтевом ложе из-за явления подногтевого гиперкератоза. По этой причине местное лечение онихомикоза проводится в 2 этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя (хирургически, либо механически – аппаратом, либо химически при помощи кератолитиков), а затем наносят противогрибковые препарпаты. Периодически проводятся чистки ногтевого ложа после нанесения коллодийного лака (БСК) на ложе в течение 5-6 дней и теплой ванночки. Для размягчения пораженных участков ногтевых пластин используется 10% ЙБСД-пластырь (Acidi salicylici 5.0; Acidi benzoici 5,0; Iodi crystall. 0,2; Dimexidi 2.3; Cerae flavi 27,0; Lanolini 10,0), который накладывается на пораженные ногти под лейкопластырь на 48 часов, затем после содово-мыльной ванночки проводится механическое удаление пораженного участка ногтя аппаратом или маникюрными кусачками. В последнее десятилетие появились более эффективные средства для местной терапии онихомикозов в виде лаков для ногтей, обладающие повышенной способностью проникать через ногтевую пластину. Это лак Лоцерил (5% аморолфин), лак Батрафен (8% циклопирокс) и набор для лечения ногтей «Микоспор». Для местного лечения ногтевого ложа после чистки можно использовать противогрибковые препараты в форме растовов, кремов, мазей: кетоконазол (низорал), клотримазол (кандид, канестен), тербинафин (ламизил, тербизил, термикон, фунготербин), натамицин (пимафуцин), оксиконазол (мифунгар). Можно использовать и местные антисептики ( спиртовые растворы йода, органических кислот, хинозол). Но чаще проводится комбинированная терапия онихомикозов (сочетание системных и местных препаратов), она дает возможность сократить время применения системных антимикотиков и повышает эффективность лечения.

Кроме этиологического лечения при микозах стоп применяются средства патогенетичской терапии: иммуномодуляторы (тактивин, тималин, метилурацил), препараты, улучшающие пищеварение (мезим-форте, фестал), кровообращение в конечностях (ксантинола никотинат, трентал), способствующие ускорению роста ногтевых пластин (ревалид и др).

Контрольные микроскопические исследования на грибы проводятся 1 раз в месяц на протяжении курса лечения, затем через 1,3,6,9,12 месяцев после окончания лечения.

Профилактика микозов стоп сводится к мероприятиям, осуществляемым медицинскими учреждениями, личным и общественным мероприятиям и санитарно-просветительной работе среди населения. В профилактике должно быть предусмотрено воздействие на все звенья эпидемической цепи, включая источник инфекции, механизмы ее передачи и здоровых лиц.

Мероприятия в очаге включают: госпитализацию больного в микологическое отделение или его амбулаторное лечение, выявление источника заболевания, профилактический осмотр членов семьи заболевшего, проведение текущей дезинфекции на дому заболевшего, дезинфекцию обуви больного, при амбулаторном долечивании - диспансерное наблюдение до снятия с учета.

Важным моментом лечебно-профилактического этапа ведения больных микозами стоп является дезинфекция обуви 1 раз в месяц в процессе лечения, при этом резко снижается возможность реинфекции. Для дезинфекции обуви и перчаток используются: 25% раствор формалина, 40% раствор уксусной кислоты, 1% раствор хлоргексидина биглюконата. Ватно-марлевым тампоном, пропитанным одним из перечисленных растворов, обрабатываются внутренние поверхности обуви, тампон остается внутри обуви, которая помещается в герметически закрытый полиэтиленовый мешок на 24 часа, затем тщательно проветривается. Чулки и носки, мочалки следует кипятить в 2% содово-мыльном растворе в течение 15 минут. Ванну следует тщательно промыть горячей водой и обработать 5% раствором хлорамина или порошком «Гигиена», содержащим дезинфектант гексахлорофен. Маникюрные ножницы дезинфицируют, погружая в спирт и обжигая затем над пламенем горелки.

МЕРОПРИЯТИЯ по общественной профилактике микозов стоп включают: строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил в банях, саунах, душевых, бассейнах; систематическую дезинфекцию обезличенной обуви на производстве, в местах проката спортивного инвентаря, больницах; осмотры групп населения, наиболее подверженных заболеваемости микозами стоп: банщиков, спортсменов, рабочих горячих цехов, ежедневно посещающих душевые. В качестве меры личной профилактики следует рекомендовать посещать бани в резиновых закрытых тапочках. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения также имеет большое значение в профилактике микозов стоп.