хроническую (более 2 мес).

Вариабельность течения гонореи зависит от сопротивляемости и реактивности организма, обычно связанных с возрастом больного и наличием у него сопутствующих заболеваний. Возникновению осложнений гонореи у мужчин способствуют частые половые возбуждения, затягиваемый и прерванный половой акт, острая пища, физическое перенапряжение, алкоголизм.

Клиническая картина у мужчин характеризуется в первую очередь явлениями уретрита различной степени выраженности.

Острый гонорейный уретрит начинается жжением и зудом в переднем отрезке уретры и слизистыми выделениями. Спустя 3-4 дня процесс достигает наибольшей остроты. Отмечается резкая гиперемия и отечность губок наружного отверстия уретры, ее уплотнение и болезненность при пальпации, обильно гноетечение из уретры, болезненность и рези при мочеиспускании. При острой гонорее процесс обычно локализуется в передней уретре, т.е. острый передний уретрит: при двухстаканной пробе первая порция мочи мутная, вторая - прозрачная. При распространении процесса на заднюю уретру, т.е. острый задний уретрит к описанным симптомам присоединяются частые позывы на мочеиспускание и усиление болезненности в конце мочеиспускания. При двухстаканной пробе моча мутная в обеих порциях.

Подострый гонорейный уретрит характеризуется теми же признаками, но значительно менее выраженными.

Торпидная свежая гонорея отличается слабой выраженностью описанных клинических симптомов или их отсутствием при наличии гонококков в мазках из уретры.

Хроническая гонорея возникает в результате недостаточного или несвоевременного лечения свежей гонореи, при ослабленном состоянии больного и нарушении им рационального режима. Симптомы хронической гонореи зависят от распространенности процесса. При хроническом гонорейном уретрите обычно наблюдаются лишь небольшие выделения из мочеиспускательного канала (чаще в виде "утренней капли"). В моче обнаруживаются гнойные нити и хлопья. Вялое течение хронического гонорейного уретрита под влиянием провоцирующих факторов может сопровождаться периодическими обострениями, симулирующими острый уретрит.

При хронической гонорее особенно часто возникают различные осложнения (эпидидимит, простатит, везикулит и др.). Реже осложнения развиваются при остром гонорейном уретрите. Инфекция попадает в соответствующие органы по протяжению или лимфогематогенным путем.

Осложнения

Гонорейный эпидидимит (воспаление придатка яичка) проявляется высокой лихорадкой, припуханием и резкой болезненностью пораженного придатка, покраснением и отечностью мошонки. В исходе может развиваться рубцовое сужение семявыносящего протока, ведущее к бесплодию.

Гонорейный простатит может быть острым или хроническим. При остром простатите наблюдаются боль в промежности и заднем проходе, учащенное мочеиспускание, боль в конце мочеиспускания. Могут возникать лихорадка, нарушения общего состояния. При хроническом простатите отмечаются чувство тяжести в промежности, ослабление эрекции, преждевременные эякуляции, частые поллюции. Пальпаторно определяется увеличение и болезненность предстательной железы. В результате простатита может развиться импотенция.

Рубцовые сужения уретры являются тяжелым осложнением гонорейного уретрита и проявляется уменьшением струи мочи.

1.1.1.1.1Гонорея у женщин

В отличие от мужчин у 50-70 % женщин, больных гонореей, нет никаких неприятных ощущений. Гонорея у женщин в первые 2- 3 недели протекает вяло, малозаметно, почти бессимптомно. Лишь у каждой шестой— седьмой женщины спустя 3-7 дней после заражения развивается острый воспалительный процесс в нижнем отделе мочеполового тракта с болями в пояснице, тяжестью внизу живота, резями и жжением при мочеиспускании. Бессимптомное течение гонореи приводит к тому, что болезнь переходит с шейки матки на слизистую матки, маточные трубы, яичники. Возникает риск внематочной беременности, бесплодия, осложнений при родах. Длительно существующая хроническая гонорея может быть причиной половых расстройств, формирования фригидности у женщин, бесплодия. Гонорея неблагоприятно сказывается на течении и исходе беременности. У женщин, больных гонореей, чаще регистрируются угрожающие и полные выкидыши, преждевременные роды, послеродовые осложнения, заражение во время родов ребёнка гонореей глаз (бленнореей) или гонореей нижних мочеполовых путей (исключительно девочек).

1.1.1.1.2Клиника

У женщин гонорейный процесс многоочаговый: одновременно поражаются мочеиспускательный канал, железы преддверия влагалища, шейка матки, а также нередко и прямая кишка.

Различают гонорею нижнего отдела мочеполового аппарата, то есть воспаление уретры, шейки матки, бартолиниевых желез и слизистой оболочки входа во влагалища, и восходящую гонорею, когда воспалительный процесс распространяется на матку, маточные трубы и придатки, тазовую брюшину. Появлению восходящего процесса способствуют аборты, роды, менструации.

Гонорея нижних отделов половых органов.

Гонорейный уретрит.

Клиника: ощущения боли и рези в начале мочеиспускания (передний уретрит) либо в конце его (задний уретрит).

Объективно: отек и гиперемия губок уретры, выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета.

Гонорейный эндоцервицит (85-98%).

Клиника: жалобы на гноевидные бели, тянущая боль внизу живота.

Объективно: отек и гиперемия слизистой шейки матки, истинная эрозия вокруг наружного отверстия цервикального канала.

Гонорейный бартолинит - воспаление больших вестибулярных желез.

Клиника: Женщина ощущает болезненность в области наружных половых органов, ей трудно ходить, сидеть. При присоединении к гонококку других микроорганизмов температура повышается до 38-39С.

Объективно: из половой щели выступает болезненная, подвижная опухоль величиной от вишни до крупного яйца. Опухоль лопается, гной из нее изливается, боли исчезают, температура снижается, но через некоторое время, если не проводится лечение, опять накапливается гной, появляются краснота кожи, болезненность, опухоль, и все начинается сначала. Нередко больным с такими осложнениями приходится делать операцию.

Гонорейный кольпит и вульвовагинит.

Клиника: жалобы на обильные выделения, жжение и зуд. Процесс часто сочетается с кандидозным и трихомонадным кольпитом.

Гонорея верхнего отдела половых органов.

Гонорейный эндометрит.

Клиника: ощущение тяжести внизу живота, недомогание, головная боль, обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровяные выделения, повышение температуры тела.

Объективно: при двуручном гинекологическом исследовании определяются увеличенная болезненная матка мягковатой консистенции.

Гонорейный сальпингооофорит.

Обычно бывает двусторонним (в отличие от септического). Заболевание может протекать длительно с частыми обострениями, формированием воспалительных тубовариальных образований, пиосальпинкса.

Гонорейный пельвиоперитонит.

Наблюдается у 16.4% больных свежей и 2.2% - хронической гонореей. Процесс обычно развивается с брюшинного покрова маточных труб, распространяется на периметрий, брюшину малого таза и брюшной полости, характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений. Характерно внезапное начало - резкая боль внизу живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышение температуры тела до 40 градусов. Живот при осмотре резко болезненный, положительные симптомы раздражения брюшины.

Гонорея детей. Дети заражаются через общую постель из-за несоблюдения правил гигиены или через прохождения через родовые пути больной матери.

Первоначальным проявлением гонореи у новорожденного обычно является заболевание глаз. Через несколько дней после рождения у ребенка краснеют глаза, из них начинаются желтые или зеленые выделения.

Нужно сразу же обратиться к врачу и начать лечение, чтобы предупредить поражение роговицы и всех тканей глаза, ведущее к слепоте.

Гонорея у девочек наиболее часто отмечается в возрасте 2-8 лет. Заражаются дети, как правило, через предметы туалета и домашнего обихода, причём в 3/4 случаев источником инфекции является мать, реже ближайшие родственники и обслуживающий персонал детских учреждений.

Вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей у девочек младшего возраста гонококки вызывают воспаление вульвы, влагалища, уретры. Внутренние половые органы поражаются крайне редко. У заболевших девочек отмечаются покраснение и отёк больших половых губ, преддверия влагалища и промежности, обильные гнойные выделения из влагалища, их беспокоят жжение и зуд в области наружных половых органов, боль при мочеиспускании. Перенесённая в детском возрасте гонорея может сказаться в дальнейшем на здоровье девушки, женщины, её менструальной и детородной функциях, быть причиной бесплодия. Родители должны постоянно помнить и прививать детям правила личной гигиены, особенно, гигиены половых органов.

Гонорея полости рта и глотки. При орогенитальных контактах встречается гонорея полости рта и глотки. Признаки ее - покраснение и боль в горле, иногда сильная, с высокой температурой. Большей частью одновременно бывает и гонорея половых органов.

Гонорейный проктит. Гонорея заднего прохода возможна не только у мужчин-гомосексуалистов и бисексуалистов, но и у женщин, после половых сношений через анальное отверстие или в результате затека инфицированных выделений из влагалища. Симптомы гонорейного проктита это слизисто-гнойные выделения из прямой кишки и неприятные ощущения в этой области, зуд, жжение трещины заднего прохода.

Диагностика. Независимо от типичности клинической симптоматики диагноз гонореи может быть поставлен только после обнаружения гонококков при лабораторных исследованиях одним из методов:

1. бактериоскопия – при которой мазки из отделяемого уретры окрашиваются метиленовым синим и по Граму.

2. бактериологический метод или культуральная диагностика – при которой отделяемое сеют на искусственные питательные среды.

Прогноз при своевременном и правильном лечении свежей гонореи благоприятный. При хронической и особенно осложненной гонорее прогноз ухудшается.

1.1.1.1.3Общие принципы лечения

Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального использования антимикробной терапии, иммунотерапии, местного лечения, физиотерапевтических процедур. Запрещается острая и соленая пища, алкоголь (в том числе пиво).

Выбор схем лечения гонококковой инфекции зависит от клинической картины и анатомической локализации заболевания, чувствительности штаммов N. gonorrhoeae к противомикробным препаратам и ограничений к их назначению, возможности ассоциации инфекции с другими заболеваниями, передаваемыми половым путем, оценки развития побочных эффектов проводимой терапии.

В связи с высоким риском сочетанной гонорейно-хламидийной инфекции при невозможности проведения диагностики урогенитального хламидиоза больным гонореей следует назначать противомикробные препараты, эффективные и в отношении Chlamydia trachomatis.

Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется за 20-30 мин до введения антибиотика назначать антигистаминные препараты

Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполовой системы без осложнений

Под неосложненной гонококковой инфекцией понимают первичную инфекцию слизистой оболочки нижних отделов мочеполовых путей (уретрит - у мужчин и женщин, эндоцервицит, проктит).

Рекомендуемые схемы

• Цефтриаксон - 250 мг внутримышечно однократно

• Ципрофлоксацин - 500 мг перорально однократно Альтернативные методы лечения

• Цефиксим - 400 мг перорально однократно

• Левофлоксацин - 250 мг перорально однократно

• Офлоксацин - 400 мг перорально однократно

Альтернативная схема

• Спектиномицин - 2,0 г (мужчины), внутримышечно однократно. Препарат показан при непереносимости хинолонов и цефалоспоринов.

• Норфлоксацин -800 мг перорально однократно

• Ломефлоксацин - 400 мг перорально однократно

• Цефотаксим - 500 мг внутримышечно однократно

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, беременным и кормящим женщинам.

При одновременном выявлении С. trachomatis назначается азитромицин 1 г однократно перорально или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней.

При обнаружении бета-лактамазопродуцирующих штаммов N. gonorrhoeae целесообразно назначать препараты, не содержащие бета-лактамного кольца или подавляющие активность бета-лактамазы (потенцированные клавуланатом - аугментин, амоксиклав).

Неосложненный гонококковый фарингит

• Цефтриаксон - 250 мг внутримышечно однократно

• Офлоксацин - 400 мг перорально однократно

• Ципрофлоксацин - 500 мг перорально однократно

Лечение гонококковой инфекции глаз

• Цефтриаксон -1.0 г в/м однократно.

Местно: 1%-ный раствор нитрата серебра, 1%-ная тетрациклиновая, 0,5%-ная эритромициновая глазные мази.

Лечение гонореи нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями, гонореи верхних отделов и органов малого таза

Диссиминированная гонококковая инфекция

Рекомендуемая схема

• Цефтриаксон -1,0 г в/м или в/в каждые 24 часа

Альтернативные схемы

• Канамицин -1 000 000 ЕД в/м каждые 12 часов

• Спектиномицин - 2,0 г в/м каждые 12 часов

• Цефотаксим -1,0 г в/в каждые 8 часов

• Ципрофлоксацин - 500 мг в/в каждые 12 часов

Каждый из перечисленных препаратов должен применятся еще в течение 24-48ч. после клинического улучшения состояния пациента. В дальнейшем переходят на пероральные формы препаратов.

• Ципрофлоксацин - 500 мг 2 раза в сутки.

• Цефиксим - 400 мг 2 раза в сутки.

• Левофлоксацин - 500 мг 1 раз в сутки.

• Офлоксацин - 400 мг 2 раза в сутки.

Общая длительность антимикробной терапии должна продолжаться не менее 7 суток.

2Гонококковый менингит и эндокардит

• Цефтриаксон 1-2г. каждые 12 часов.

Длительность терапии гонококкового менингита – 10-14 дней.

Длительность терапии гонококкового эндокардита не менее 4недель.

ТЕРАПИЯ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ХЛАМИДИЙОЙ ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГОНОРЕЕЙ

С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции все вышеуказанные схемы лечения надо сопровождать назначением одного из следующих препаратов:

• Азитромицин – 1,0мг перорально однократно.

или

• Доксициклин – 100мг каждые 12 часов, в течение 7 дней.

• При обнаружении ассоциации гонорейной и трихомонадной инфекции одновременнос антибактериальной терапией следует назначать протистоцидные препараты.

Лечение беременных и кормящих грудью

Лечение беременных осуществляется в условиях стационара на любом сроке гестации антибактериальными препаратами, не оказывающими влияния на плод.

Препаратами выбора при беременности являются макролиды, спектиномицин, некоторые цефалоспорины. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды, левомицетин.

Рекомендуемая схема:

• Цефтриаксон – 250мг внутримышечно, однократно.

Альтернативные схемы:

• Спектиномицин – 2,0г в/м однократно.

• Амоксицилин - 1,0г 3 раза в сутки перорально в течении 1 дня.

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ У ДЕТЕЙ

Для терапии гонореи у детей с массой тела > 45кг следует использовать схемы рекомендованные для лечения взрослых.

Фторхинолоны противопоказаны до 18лет.

Детям с массой тела < 45кг

Рекомендуемая схема:

Цефтриаксон –50мг/кг/сутки в/м или в/в 7дней. Максимальная суточная доза 1,0г.

Альтернативные схема:

• Спектиномицин – 40мг/кг массы тела однократно но не выше 2,0г.

Гонококковая бактериемия и артрит у детей

Цефтриаксон –50мг/кг/сутки в/м или в/в однократно в течении 7дней.

С массой тела < 45кг максимальная суточная доза 1,0г

Диссиминированная гоококковая инфекция нворожденных

• Цефтриаксон – 25-50мг/кг/сутки в/м в течении 7дней..

• Цефотаксим – 25мг/кг массы тела каждые 12 часов в/в или в/м 7дней.

При менингите длительность лечения увеличивается до10-14дней.

Лечение офтальмии новорожденных

• Цефтриаксон – 25 50мг/кг массы тела (не более 125мг) в/м или в/в однократно.

Назначение цефтриаксона недоношенным детям и детям с повышенным билирубином осуществляется с особой осторожностью в связи с повышенным риском развития ядерной желтухи.

• Цефотаксим – 100мг/кг массы тела в/м однократно.

Местно: р-р NaCL 0,9% многократное промывание конъюнктивы.

Профилактика офтальмии новорожденных

Профилактику офтальмии следует проводить всем новорожденным сразу же после рождения одним из нижеуказанных препаратов.

• Нитрат серебра - 1%-ный водный раствор, однократно по 2-3 капли в каждый глаз.

• Эритромициновая глазная мазь0,5-1% -однократно.

• Тетрациклиновая глазная мазь 1% -однократно.

Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей

Рекомендуемая схема:

Цефтриаксон - 25-50 мг/кг массы тела (но не более 125 мг) в/м однократно.

ПАЦИЕНТЫ С АЛЛЕРГИЕЙ И НЕПЕРЕНОСИМОСТЬЮ АНТИБИОТИКОВ

• Спектиномицин- в/м 2,0 однакратно.

Критерии излеченности гонореи

Излеченность гонореи устанавливается с помощью клинического, бактериоскопического и бактериологического исследований. Отсутствие выделений и исчезновение гонококков с поверхности слизистой оболочки не всегда говорит о выздоровлении, так как гонококки могут длительно сохранять свою жизнеспособность и вирулентность в осумкованных очагах инфекции.

Трудность обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследований выделений привела к применению различных методов провокаций: эти методы провокаций основаны на раздражении тканей с целью выявления инфекции в скрытых очагах.

К установлению излеченности следует приступить через 7 - 10 дней после окончания лечения. В случае отсутствия постгонорейных воспалительных явлений проводят комбинированую провокацию.

У мужчин через 24, 48, и 72 часа после провокации берут для бактериоскопического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии такового - нити из мочи, соскоб со слизистой уретры. У женщин мазки из отделяемого всех очагов поражения исследуют также через 24, 48 и 72 часа.

Критерием излеченности острой и хронической гонореи являются:

• стойкое отсутствие гонококков (при бактериоскопическом и бактериологическом исследовании) в отделяемом уретры, соскобе или нитях из мочи; (мужчины, женщины)

• отсутствие изменения при пальпации простаты и семенных пузырьков, нормальное содержание (5-10 в поле зрения) лейкоцитов в их секрете при наличии в нем значительного количества липоидных зерен; (мужчины)

• отсутствие или нерезко выраженные воспалительные изменения в уретре при уретроскопии. (мужчины)

• нормальный менструальный цикл, отсутствие болей и явных пальпаторных изменений со стороны внутренних половых органов (женщины).

Больной считается излеченным при отрицательных результатах контрольных исследований на гонококки, проводимых повторно после комбинированных провокаций.

Профилактика пользование презервативом, после случайного полового сношения - мочеиспускание и обмывание половых органов теплой водой с мылом, закапывание в уретру 10% раствора протаргола, использование гибитана или цидипола, посещение пункта индивидуальной профилактики в первые 2 ч после случайной половой связи.

Мочеполовой трихомониаз

Определение. Инфекционное (паразитарное) воспалительное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем.

Распространённость. Мочеполовой трихомониаз является одним из наиболее распространённых инфекционных заболеваний человека и выявляется у 10% бесплодных супружеских пар.

Возрастные и половые особенности. Заболевание регистрируется у женщин несколько чаще, чем у мужчин.

Факторы риска. Беспорядочные половые контакты, нарушение правил личной и половой гигиены.

Этиология. Возбудитель мочеполового трихомониаза — простейшее Trichomonas vaginalis (влагалищная трихомонада). Инфицирование происходит при половом контакте с больным мочеполовые трихомониазом. Возможен бытовой путь заражения (преимущественно у детей) при нарушении личной гигиены, однако он практического значения не имеет.

Патогенез. Инфицирование приводит, как правило, к развитию воспалительного процесса в поражённом органе. В редких случаях может наблюдаться трихомонадоносительство, при котором клинические проявления заболевания отсутствуют.

Классификация

По течению:

1. Свежий трихомониаз (давность заболевания до 2 мес.)

а) острый

б) подострый

в) торпидный

2. Хронический трихомониаз - вялотекущие формы с давностью заболевания более 2 мес. или при неизвестном сроке начала заболевания.

3. Трихомонадонсительство - случаи когда отсутствует воспалительная реакция, но при половой близости трихомонады предаются здоровым людям, вызывая у них типичную клиническую картину заболевания.

По локализации.

А. Трихомониаз женщин.

1. Трихомониаз нижнего отдела урогенитального тракта.

(Вульвит, кольпит, вестибулит, бартолинит, эндоцервицит, уретрит и парауретрит)

2. Трихомониаз верхнего отдела урогенитального тракта

(Цервицит, сальпингит, цистит)

Б. Трихомониаз мужчин

(Балантит и баланопастит уретрит и парауретрит, куперит, эпидидимит, простатит, везикулит, цистит).

Клиника. Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 6—10 дней, но может увеличиваться до 30 суток.

Заражение происходит в 2/3 случаев при внебрачных половых связях.

У женщин первым признаком являются обильные жидкие, часто пенистые желтоватого цвета бели, нередко с неприятным запахом. Редко встречаются выделения с примесью крови, возникающие обычно после полового акта. Разъедающие бели способствуют возникновению болей в области половых органов и влагалища и вызывают чувство зуда и жжения. В отдельных случаях на половых губах отмечаются болезненные поверхностные язвы. Бывает, что инфекция распространяется на шейку матки, вызывая на ней эрозии и воспаление. При дальнейшем прогрессировании процесса возможно острое воспаление слизистой оболочки матки: появляются боли внизу живота, усиливаются бели, нередко с примесью крови, нарушается менструальный цикл. При проникновении трихомонад в придатки матки возникает поражение труб и яичков, что может привести к бесплодию. При трихомонадном уретрите женщины начинают испытывать боли при мочеиспускании, жжение после него.

Часто трихомониаз протекает бессимптомно, незаметно для больных. При беременности, после родов или аборта, простуды, при чрезмерной сексуальной активности или приеме алкоголя скрытая форма трихомониаза может перейти в острую

У мужчин заболевание начинается с зуда, жжения, иногда болей при мочеиспускании. Появляются выделения из уретры, которые могут быть прозрачными или серовато-белыми, очень редко пенистыми. Иногда они приобретают вид крупной прозрачной шаровидной капли, как бы выкатывающейся из наружного отверстия уретры, губки которой отечны, воспалены.

При скрытой форме трихомонадного уретрита больные жалуются на непостоянные скудные выделения из уретры и то только по утрам в виде капли. Неприятные ощущения при мочеиспускании усиливаются после употребления спиртных напитков, острых блюд. Возможно распространение неприятных ощущений на головку полового члена, мошонку, промежность, прямую кишку, поясничную область

Трихомониаз у мужчин может дать осложнения: головка полового члена краснеет, крайняя плоть отекает, затем на члене образуются ранки, ссадины, иногда язвы. При фимозе половой член, увеличиваясь в размере, приобретает форму груши, становится болезненным. Из-за отека обнажение его головки делается невозможным. Возможны трихомонадные эпидидимиты, которые встречаются у 7-15% больных. Для них характерно повышение температура, боли в мошонке и в яичке. Осложнением трихомониаза является воспаление предстательной железы - простатит. При этом сам мужчина может годами ничего не ощущать, не подозревать, что болен, но заражать женщин при половом акте. Иногда больные простатитом испытывают чувство тяжести и тупого давления в заднем проходе, зуд в нем и в уретре, боли в области промежности. Нередко ослабляются зрение, оргазм, наступает преждевременное семяизвержение. При трихомонадном воспалении мочевого пузыря больные вынуждены мочиться через каждые 15-30 минут. Мочеиспускание сопровождается резкой болью и выделением нескольких капель крови.

Дети, как правило, заражаются трихомониазом от взрослых половым путем. Примерно у 32 % их присоединяется воспаление мочеиспускательного канала - уретрит, в связи с чем может появиться болезненное мочеиспускание. У девочек - отек и покраснение малых и больших половых губ и девственной плевы, зуд и жжение наружных половых органов, из влагалища стекают желтые гнойные выделения.

Диагностика основана на анамнезе, клинической картине и лабораторном обследовании.

При визуальном осмотре вульвы и влагалища выявляется отёк больших вестибулярных желез, устья их протоков гиперемированы, слизистая оболочка влагалища также гиперемирована, отёчна, с мелкоточечными кровоизлияниями, выделения гнойные, пенистые, жёлто-зелёного цвета, нередко с примесью крови. Шейка матки отёчна, гиперемирована, из цервикального канала выделяется гнойное содержимое. Слизистая губок уретры также гиперемирована, имеются экхимозы, стенка инфильтрирована, болезненна при пальпации, выделения из уретры и/или парауретральных желез слизисто-гнойные.

Лабораторные методы обследования. Проводят микроскопическое исследование нативного препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего или бриллиантового зелёного и по Граму, а также культуральное исследование.

Урогенитальный хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз - наиболее распространенная инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), встречающаяся в 2-4 раза чаще, чем гонорея и в 7,5 раз чаще, чем сифилис.

Chlamydia trachomatis - возбудитель урогенитального хламидиоза в первую очередь инфицирует мочеполовые органы (уретру у мужчин, канал шейки матки у женщин), а также способен поражать прямую кишку, заднюю стенку глотки, конъюнктиву глаза, эпителиальные клетки различных органов, клетки ретикулоэндотелия, лейкоциты, моноциты, макрофаги. Инфекция обычно передается половым путем, а также может быть передана из генитального тракта инфицированной матери новорожденному. Внеполовой путь передачи (через загрязненные инфицированным отделяемым руки, белье, инструментарий, общую постель и т.д.) встречается редко.

Распространённость. В промышленно развитых странах С. trachomatis считают самой частой инфекцией, передаваемой половым путем. За год в мире регистрируется не менее 80 млн новых случаев этого заболевания.

Возрастные и половые особенности. Урогенитальный хламидиоз чаще возникает в возрасте максимальной сексуальной активности; возможно также внутриутробное заражение.

Факторы риска. Основной фактор риска — молодой возраст у сексуально активных женщин, с которым связаны особенности эпителия в области гениталий. Имеется прямая зависимость между числом половых партнёров и частотой заражения у мужчин и женщин. От матери инфекция может передаваться новорождённым.

Этиология. Возбудитель болезни урогенитального хламидиоза — Chlamydia trachomatis, грамотрицательная бактерия, которая относится в классификации микроорганизмов к особому семейству Chlamydiaceae.

Хламидия обладает уникальным циклом развития, в процессе которого происходит смена одной формы её существования — элементарного тельца (ЭТ) другой — ретикулярным тельцем (РТ). Возбудитель не имеет собственной АТФ и является облигатным внутриклеточным паразитом, предпочитая цилиндрический эпителий.

Патогенез. Заражение происходит метаболически неактивным ЭТ, которое в цитаплазме клетки преобразуется в метаболически активное, но неинфекционное РТ, оно многократно делится бинарным делением, а затем трансформируется в ЭТ нового поколения, способные заражать очередные клетки. Цикл развития занимает 48-72 ч.

Клиника. Инкубационный период длится 10-14 дней.

Основные проявления болезни

У мужчин: скудные слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала, ощущение дискомфорта в уретре (зуд, иногда болезненность при мочеиспускании), покраснение губок уретры. У 10% мужчин хламидиоз протекает бессимптомно. При осложнениях (эпидидимит, простатит и др.) возникает соответствующая клиническая картина.

У женщин чаще всего хламидии паразитируют на слизистой оболочке уретры и шейки матки. Появляются выделения, зуд, жжение, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала; эктопия/эрозия шейки матки (фолликулярный цервицит). Инфекция протекает бессимптомно более чем в 75% случаев.

2.1.1.1.1.1Осложнения

2.1.1.1.1.2У мужчин довольно часто возникают поражения предстательной железы. Появляются неприятные ощущения в промежности, прямой кишке, тянущие боли в пояснице. Другим распространенным осложнением хламидиоза у мужчин является воспаление придатка яичка. Оно часто начинается внезапно. Повышается температура, мошонка становится отечной, кожа ее горячей, красной и напряженной, придаток яичка увеличивается. У больных может нарушиться образование сперматозоидов, развиться бесплодие.

2.1.1.1.1.3У женщин часто инфекция переходит на слизистую оболочку матки, маточных труб, яичников. Более чем у половины больных никаких признаков заболевания нет, и поэтому они не обращаются за медицинской помощью. Между тем последствия этого воспалительного процесса достаточно серьезны - от бесплодия и внематочной беременности до преждевременных родов и гибели в родах матери и ребенка.

2.1.1.1.1.4Серьезным осложнением является синдром Рейтера. При этом заболевании, помимо мочеиспускательного канала, поражаются слизистая оболочка глаз и суставы (обычно коленные и голеностопные). Иногда болезнь длится несколько месяцев.

Диагностика. Лабораторные методы исследования. Для исследования берут соскоб (клетки цилиндрического эпителия) или биологические жидкости.

1. Культуральные методы. На искусственных питательных средах хламидий из-за облигатного внутриклеточного паразитирования не растут. Возможна изоляция возбудителя на культуре клеток (McCoy, HeLa, L-929 и др.) или на куриных эмбрионах. Методики требуют больших затрат времени (до 4 дней), но исключительно информативны, поскольку способны определить наличие персистирующей инфекции/

2. Иммунофлюоресцентные методы. Используют моноклональные антитела, способные обнаружить внеклеточно расположенные ЭТ. Это самая быстрая методика выявления хламидий (30 мин), лишь незначительно уступающая культуральной по чувствительности и специфичности.

3. Иммуноферментные методы. Выявляют наличие антител к С. trachomatis в крови или антигена в соскобах. С помощью спектрофотометра определяют изменение цвета среды. Менее субъективна оценка результатов, чем при иммунофлюоресиентном методе, но уступает ему в чувствительности и специфичности.

4. Серологические методы. Удобны для скрининговых исследований, но при положительном результате требуют подтверждения другими методами. Об активности процесса можно судить только при одновременном определении иммуноглобулинов А, М и G.

5. Методы ДНК-диагностики — ПЦР. лигазная цепная реакция (ЛЦР), ДНК-зонды. Это наиболее современные высокотехнологичные методики, позволяющие обнаруживать единичные микроорганизмы. Требуют специального оборудования. ПЦР и ЛЦР позволяют обнаруживать хламидии в моче.

Бактериальный вагиноз

Определение. Одно из наиболее распространённых инфекционных заболеваний нижних отделов гениталий женщин, характеризующееся замещением нормальной микрофлоры влагалища условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. 

Распространённость. Болезнь регистрируется у 21—33% женщин репродуктивного возраста. 

Возрастные и половые особенности. Заболевание чаще развивается у женщин детородного возраста. У мужчин в редких случая после полового контакта с женщиной, больной бактериальным вагинозом, могут появиться явления уретрита, баланита, баланo- постита.

Факторы риска. Беспорядочные половые контакты, использование внутриматочных контрацептивов, воспалительные заболевания мочеполовых органов, применение антимикробных препаратов, оказывающих воздействие на лактофлору влагалища, гормональный дисбаланс, дисбактериоз кишечника.

Этиопатогенез.. Бактериальный вагиноз имеет полимикробную этиологию. Микробный «пейзаж» вагинального отделяемого может быть представлен Bacteroides, Gardnerella vaginalis, МоЬilunsun, Peptastreptococcus, Ureaplasma urealylicum, Mycoplasma hominis. Размножение микробов приводит к изменению микробиоценоза влагалища, в результате чего снижается (или исчезают) количество лактобацилл и появляется большое количество микрофлоры с преобладанием облигатных анаэробов, повышается значения рН вагинального отделяемого (в норме до 4,5).

Клиническая картина:

У мужчин болезнь течет в 95% случаев бессимптомно и очень редко в виде воспаления мочеиспускательного канала с неприятными ощущениями при мочеиспускании и каплей мутноватой жидкости, выделяющейся из уретры по утру.

У женщин в 50% болезнь дает о себе знать. Половые губы краснеют и отекают, появляются обильные пенистые или водянистые выделения из половых путей, с неприятным запахом гниющей рыбы. При прогрессировании заболевания цвет выделений может варьировать от сероватого, до серо - зеленого оттенка. Больные ощущают дискомфорт: сухость и зуд в области вульвы и влагалища. Зачастую испытывают затруднения при мочеиспускании. Гарднереллез может явиться причиной эрозии шейки матки.

Возможные осложнения. Описаны осложнения течения беременности, преждевременные роды, послеродовой, после абортный эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза.

Диагностика основана на анамнезе, клинической картине заболевания и лабораторных данных.

Визуальные методы обследования. При визуальном осмотр признаки воспалительной реакции слизистой оболочки вульвы и влагалища, как правило, отсутствуют. Определяются гомогенны сливкообразные выделения серо-белого цвета, равномерно распределяющиеся на слизистой оболочке малых половых губ, влагалища и влагалищной части шейки матки. Нередко они имеют неприятный запах.

Лабораторные методы исследования включают

• измерение кислотности влагалища выявляет щелочную реакцию /в норме кислая/.

• проведение аминотеста с 10% КОН

• микроскопическое исследование нативного или окрашенного по Граму препарата. При рассматривании под микроскопом клеток мазка из влагалища видны клетки эпителия, покрытые "толстым" слоем микробов.

Дифференциальная диагностика проводится с кандидозным вульвовагинитом, мочеполовым трихомониазом, другими инфекционными урогенитальными заболеваниями.

Лечение. Для лечения применяются антибактериальные препараты, к которым чувствительны гарднереллы (метронидазол, клиндамицин, и другие).

Профилактика гарднереллеза заключается в исключении случайных половых партнеров и использовании презерватива.

Урогенитальный миколазмоз

Определение. Инфекционное заболевание мочеполовых органов, вызванное микоплазмами и уреаплазмами (возбудители, принадлежащие к одному семейству бактерий). Уреаплазмы и микоплазмы могут являться у женщин причиной выкидышей, мертворождений, преждевременных родов. У мужчин способны присоединяться к сперматозоидам и тем самым препятствовать оплодотворению. Чем более активную половую жизнь ведет человек, тем, естественно, больше шансов заразиться.

Распространённость. По данным разных авторов, до 30% негонококковых уретритов у мужчин и послеродовых эндометритов у женщин обусловлены микоплазмами.

Возрастные и половые особенности. Заболевание может развиться у лиц обоего пола независимо от возраста.

Факторы риска. Снижение иммунной реактивности организма, беременность, роды, оперативные вмешательства и манипуляции, аборт.

Этиология. Из 15 видов микоплазм, вегетирующих в организме человека, способны вызывать инфекционно-воспалительные процессы мочеполовых органов Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum.

Патогенез. Проявление патогенных свойств микоплазм в организме человека обусловлено их уникальными биологическими свойствами: малым геномом и размерами клетки, сходством строения мембраны с мембранами клеток организма-хозяина. Эти особенности микоплазм объясняют своеобразие микоплазменных инфекций, протекающих преимущественно латентно, бессимптомно либо со скудными клиническими проявлениями. В то же время микоплазмы могут присутствовать в составе нормальной микрофлоры влагалища, что указывает на их динамическое взаимодействие с другими представителями вагинального биоценоза здоровой женщины.

Клиника. Инкубационный период длится 3-5 недели. Для развития инфекционно-воспалительного процесса большое значение имеет массивность диссеминации микоплазм в мочеполовых органах. В связи с этим выделение из влагалища или мочи небольшого количества микроорганизмов ещё не свидетельствует о наличии патологии. Но проникновение микоплазм в более глубокие отделы мочеполовой системы с увеличением их количества может явиться причиной развития острого уретрального синдрома, цервицита, вагинита, цистита, сальпингоофорита у женщин, уретрита, простатита у мужчин. Клиническое течение этих заболеваний не имеет патогномоничных симптомов, в связи с чем важное значение для установления этиологии воспалительного процесса имеет лабораторная диагностика микоплазмоза. Жалобы больных обычно связаны с учащённым болезненным мочеиспусканием, вагинальными выделениями, зудом и дискомфортом в области наружных половых органов, нарушением менструального цикла.

У мужчин появляются слизисто-гнойные выделения, зуд, неприятные ощущения в области мочеиспускательного канала, губки которого слегка отечны и воспалены. Иногда присоединяются сексуальные расстройства. Из осложнений у мужчин наиболее часты воспаления предстательной железы и придатка яичка. Возникают ноющие боли, небольшой отек и покраснение мошонки. Температура обычно не повышается. Нередко больные ничего не ощущают и невольно заражают своих половых партнеров.

У женщин микоплазмы поражают мочеиспускательный канал, влагалище, шейку и полость матки, внутреннюю оболочку маточных труб. Больные жалуются на слизистые, полупрозрачные выделения, зуд в области половых губ и влагалища. Эти бактерии способны вызвать воспаление внутренней оболочки матки, что приводит к слабому прикреплению оплодотворенной яйцеклетки и плохому развитию зародыша. На любом уровне половых путей они способны оказать губительное действие на детородную функцию. У бездетных женщин довольно часто находят микоплазмы.

Диагностика основана на анамнезе, клинической картине и лабораторном исследовании.

Визуально. У женщин при осмотре определяется гиперемия (возможно, и отёчность) уретры, влагалища, шейки матки, выраженность которой зависит от степени тяжести воспалительного процесса. При вовлечении в патологический процесс органов малого таза обнаруживаются увеличенные болезненные матка и её придатки.

Лабораторные методы обследования. Методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции, ПЦР, ИФА, культуральное исследование.

Инфекция, вызванная вирусами иммунодефицита (вич-инфекция).

Инфекция, вызванная вирусами иммунодефицита (Вич-инфекция). - Другое название - СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). Получила в последние годы эпидемическое распространение в мире.

Возбудитель. ВИЧ-инфекция вызывается вирусами иммунодефицита человека, обнаруженными в слюне и в слизистых выделениях больных. Это инфекционное заболевание, развивающееся при попадании возбудителя в кровь, чаще всего передается половым путем. Заражение ВИЧ-инфекцией наблюдается и при внутривенных введениях лекарств при переливании крови и ее препаратов из-за нестерильного инструмента, особенно иглы.

Возбудители СПИДа уничтожаются кипячением, эфиром, ацетоном, этанолом (20 %), гипохлоридом натрия (0,2 %). Впервые это заболевание выявлено у гомосексуалистов и наркоманов. Его даже называли сначала "болезнью гомосексуалистов". Болели преимущественно мужчины (9 из 10). В дальнейшем оно стало широко распространяться также среди людей, имеющих беспорядочные половые связи. Доказана передача вируса от матери ребенку во время беременности и родов.

Симптомы и течение.

Сначала повышается температура до 38-40 градусов С^о в любое время суток, появляется обильная потливость, резко снижается физическая активность. Одновременно могут наблюдаться жидкий стул, похудание, одышка, воспалительные изменения кожи лица, выпадение волос, увеличение лимфатических узлов. Это может продолжаться несколько лет. Затем у больных развиваются различные сопутствующие инфекции, которые редко встречаются у людей с нормальным иммунитетом. Они могут поражать кожу, лимфатические узлы, глаза, различные отделы желудочно-кишечного тракта, легких, центральной нервной системы. На коже при этом возникают различные высыпания (пятнистые, узелковые, пузырьковые и др.), часто сопровождающиеся зудом. Тяжелое течение этих заболеваний обусловлено чрезвычайно ограниченными защитными силами организма. Чаще всего у больных СПИДом возникает двухсторонняя упорно текущая пневмония. Нередко встречается кандидоз полости рта, который, распространяясь, приводит к появлению язвочек пищевода и легких. На слизистой оболочке рта, половых органах и промежности возникают пузырьковые высыпания. У многих поражаются центральная нервная система, глаза (хориоретинит). Нередко отмечается понос, протекающий довольно тяжело, с частым водянистым стулом (до 15 л в сутки). У большинства больных сразу после выздоровления от одного инфекционного заболевания начинается другое, либо наблюдается сочетание различных инфекций.

Примерно у 40 % больных СПИДом развиваются злокачественные опухоли. Нередко их диагностируют на поздней стадии или после смерти больного. Примерно у 1/3 встречается саркома Капоши, при которой часто поражаются не только кожа, но и лимфатические узлы, слизистые оболочки и внутренние органы.

Достаточно часто у инфицированных вирусом в течение нескольких лет, кроме увеличения шейных, подмышечных или затылочных лимфатических узлов, отсутствуют другие симптомы заболевания с дальнейшей классической картиной.

Принципы лечения венерических больных

Этические проблемы взаимоотношения среднего медицинского персонала с венерическими больными

Медицинская сестра должна проявлять такт и внимание при уходе за больными венерическими болезнями. Нельзя совершать какие-либо поступки, ранящие психику больного или унижающие его достоинство. Следует помнить о сохранении тайны пациента.

Поведение медицинской сестры определяется индивидуальными качествами пациента. Больного, глубоко переживающего заражение венерической болезнью, нужно умело, тактично успокоить.

Больным венерическими болезнями нужно систематически разъяснять полную излечимость их заболевания при условии соблюдения соответствующего режима и строгого выполнения терапевтических и профилактических назначений.

Правила содержания венерических больных в стационаре

Для венерических больных выделяют отдельные палаты, соответственно заболеванию. В венерологическом отделении необходимо ежедневно проводить влажную уборку палат и всех кабинетов, протирать дверные ручки и другие предметы общего пользования 1 % раствором хлорамина. Пациенты должны иметь индивидуальные предметы туалета, специально выделенную для них посуду, которую после употребления моют горячей водой с мылом или стиральным порошком.

Грязное белье больных с заразными формами сифилиса и гонореей подлежит кипячению. Использованный перевязочный материал лучше всего сжигать.

Гигиенические процедуры (ванна, душ) венерическим больные проводят в специально выделенном санпропускнике. После использования ванны ее обрабатывают раствором хлорамина и моют мыльной водой.

Туалет венерологического отделения предназначен только для венерических больных. Его ежедневно убирают, применяя раствор хлорамина и хлорной извести.

Мужчины, больные острой осложненной гонореей, и женщины с восходящей гонореей должны придерживаться постельного режима.

Правила безопасности, которые следует соблюдать персоналу при уходе за венерическими больными

При уходе за больными венерическими болезнями необходимо соблюдать меры, предупреждающие возможность заражения в результате выполнения своих профессиональных обязанностей; работать следует в резиновых перчатках, руки мыть с мылом, в необходимых случаях обрабатывать их раствором диоцида (1:5000). При появлении на коже микротравм (ссадины, трещины) их смазывают 2 % спиртовым раствором йода, жидкостью Новикова или клеем БФ-6.

2.1.1.1.2Принципы общей терапии

Лечение больных гонореей и других заболеваний с преимущественным поражением мочеиспускательного тракта (хламидиоз, трихомониаз, уреоплазмоз) осуществляется врачами-венеролагами и гинекологами.

Методы зависят от причины воспалительного процесса, его стадии, локализации, вида инфекции и переносимости лекарственных средств.

Используют различные антибиотики (пенициллин, тетрациклин, эритромицин, цефалоспарины и т.д.), сульфаниламиды (сульфадимизин, сульфаксин, бисептол и т.д.) имидазольные препараты (трихопол, фазижин, тинидазол), противогрибковые средства. После окончания лечения необходимо врачебное наблюдение до нескольких месяцев с периодическим лабораторным обследованием. Окончательное выздоровление устанавливается после проведения провокаций - средствами и веществами, обостряющими процесс. Срок лечения: если процесс острый - несколько дней, хронический - недели.

Лечение заболеваний, которые передаются половым путем, проводится после установления диагноза и подтвержденного лабораторными исследованиями. Арсенал медикаментозных средств довольно обширный, но в настоящее время основными являются противомикробные препараты: антибиотики и сульфаниламиды.

Особенности ухода за больными при различных венерических заболеваниях.

В случаях эпидидимита (воспаление придатков яичка) больные должны применять суспензорий. После туалета все больные в обязательном порядке обязаны мыть руки с мылом и обрабатывать их раствором диоцида (1:5000). Это необходимо, чтобы предупредить возможное распространение инфекции. При гонорее мытье рук является профилактическим мероприятием против занесения гонококков в глаза.

Для предупреждения развития гонорейных баланопостита у мужчин и вульвита у женщин наружные половые органы больного следует ежедневно обмывать раствором калия перманганата (1:5000).

Пища должна быть богата витаминами; не рекомендуют острые блюда и приправы; алкоголь запрещен. Лечение больных гонореей и других заболеваний с преимущественным поражением мочеиспускательного тракта (хламидиоз, трихомониаз, уреоплазмоз) осуществляется врачами-венеролагами и гинекологами.

Санитарно-просветительная работа и профилактика ИППП.

Самое верное средство против венерических болезней отношения с одним партнером - моногамность. Однако в реальной жизни это представляет редкое исключение. И основную угрозу здоровью несут связи с малознакомыми партнерами.

Если вы заметили, что нижнее белье испачкано непонятно чем или у вас появились выделения из половых органов (иногда с зудом, болью или жжением), учащенное и болезненное мочеиспускание, боль при половом сношении, обратитесь к врачу.

Это нужно сделать и при появлении на теле, голове, слизистых оболочках пятен, узелков, язвочек, пузырьков и т.д., выпадении волос, изменении цвета кожи. Все это признаки заболеваний, передаваемых половым путем. С течением времени они без лечения могут ослабевать. Однако кажущееся улучшение ни в коей мере не означает, что болезнь прошла, подходящее же время для эффективного лечения оказывается упущенным. Чтобы этого не случилось, нужно придерживаться следующего правила: при подозрении, что произошло заражение или после половой связи с незнакомым партнером, даже если нет никаких признаков заражения, следует немедленно обратиться к венерологу. Обычно исследование помогает обнаружить сифилис, венерические бородавки, герпес гениталий, гонорею прямой кишки и глотки, однако инфекцию, протекающую бессимптомно, диагностировать весьма трудно. Для этого могут потребоваться повторные анализы, иногда в стационаре. Все это, конечно, неприятно, однако кажется мелочью рядом с действительно неприятными последствиями, когда упущено время.

Итак, при появлении каких-либо подозрений необходимо, во-первых, обращаться к врачу (а не пытаться лечиться самостоятельно или у знакомых); во-вторых, обращаться к врачу, не откладывая (не ждать, пока все пройдет само собой); в-третьих, обращаться по возможности к врачу-специалисту (чтобы не терять много времени на установление диагноза); в-четвертых, до выяснения характера болезни не принимать антибиотики (так как это затрудняет диагностику и способствует выработке устойчивости микроорганизмов, ухудшая возможность излечения).

А если никаких симптомов болезни еще нет, но произошло случайное половое сношение, и не были приняты меры индивидуальной профилактики, то нужно обследоваться, обязательно - либо в районном кожно-венерологическом диспансере, либо в пунктах анонимной службы. Однократного анализа недостаточно, так как скрытый период болезней, передаваемых половым путем, может составлять от 2-3 дней до нескольких месяцев. Первое обследование можно сделать при отсутствии каких-либо проявлений заболевания через 10-14 дней. В это время могут быть выявлены гонококки и трихомонады в мазках, а также получена информация об инфицировании сифилисом. Исследование следует повторить через 2 месяца после подозрительного контакта, когда становится положительной реакция Вассермана при заражении сифилисом. Если есть основания бояться заражения СПИДом, то исследование крови целесообразно проводить не ранее, чем через 3-6 месяцев после возможного инфицирования. Другие болезни, передаваемые половым путем (герпес, остроконечные кондиломы, заразительный моллюск и т.д.) выявляются только при наличии симптомов заболевания.

Наиболее надежное средство защиты от всех болезней, передаваемых половым путем, - презерватив. Он снижает риск заражения в десятки раз, но, к сожалению, не дает стопроцентной гарантии при беспорядочной половой жизни. Например, при поцелуе может быть повреждена слизистая оболочка рта, и через это повреждение внедряются находящиеся в слюне больного возбудители СПИДа и других венерических болезней.

Если была случайная связь без презерватива то мужчина должен вымыть руки, помочиться, затем тщательно обмыть теплой водой с мылом половой член, мошонку, бедра и промежность, обсушить их полотенцем и протереть ватой, пропитанной дезинфицирующим раствором. В мочеиспускательный канал нужно ввести 6-8 капель гибитана или цидипола (гибитан и цидипол выпускаются в специальных флакончиках с наконечниками), слегка массируя при этом наружное отверстие уретры. После этого надо постараться не мочиться в течение 2-3 часов. Нижнее белье рекомендуется сменить.

Женщина должна также вымыть руки, помочиться, обмыть теплой водой с мылом половые органы, бедра и промежность, обсушить их салфеткой или полотенцем и тщательно протереть тампоном, пропитанным раствором гибитана. Затем следует произвести спринцевание влагалища раствором гибитана, 150-200 мл (стакан). Обработка должна производиться не позднее, чем через 2 часа после полового сношения.

Организация борьбы с венерическими заболеваниями

В целях организации борьбы с венерическими заболеваниями проводятся следующие мероприятия:

Учет - на всех вновь выявленных больных заполняются извещения по форме № 089/у-00 (на больных венерическими заболеваниями). Больные подписывают "Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью", которое вкладывается в историю болезни, на них заполняется "Медицинская карта венерического больного". Проводится выявление источников заражения, обследование всех лиц, находившихся в контакте с больным, в том числе, членов его семьи, бесплатное лечение всех больных сифилисом, применение единых методов диагностики и схем терапии больных сифилисом и контактных лиц (при наличии показаний). Контрольное наблюдение за пациентами после окончания лечения до снятия их с учета. Сохранение врачебной тайны, наказуемость действий, способствующих распространению венерической инфекции, в случае, если больной знал о своем заболевании. Пропаганда санитарно-гигиенических знаний по профилактике венерических заболеваний, участие в борьбе с распространением венерических болезней других заинтересованных ведомств и организаций.

Больные с заразными формами сифилиса и осложненными формами гонореи госпитализируются в первые 24 часа после установления диагноза в кожно-венерологический диспансер, где получают лечение.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I. Справочные данные (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество, возраст, пол, национальность, профессия, ме­сто жительства.

Время поступления в клинику.

II. Анамнез.

1. Жалобы больного.

2. История настоящего заболевания и предполагаемая причина.

3. История жизни больного: детство, учеба, трудовая деятельность, жилищные условия и питание. Алкоголь и курение.

4. Перенесенные заболевания по возрастам, а также травмы, ранения и контузии.

3. Данные о здоровьи семьи.

3. В случае заразного заболевания - сведения об источниках и контак­ тах.

III. Клинические и лабораторные исследования больного.

1. Общее состояние - рост, телосложение (правильное, неправильное), упитанность, температура.

2. Нервно-психическая сфера. Сознание, выражение лица. Поведение (спокойное, неспокойное). Внимание, черепно-мозговые нервы, ре­ акция зрачков на свет, аккомодация. Движение глазных яблок, глазная щель, носогубные складки. Зрение. Слух. Речь. Сухожиль­- ные и периостальные рефлексы. Дермографизм.

3. Органы дыхания.

4. Органы кровообращения.

5. Органы пищеварения.

6. Мочеполовые органы, нарушение мочеиспускания.

7. Лимфатические узлы.

8. Кожа, слизистые оболочки: общие свойства, цвет, эластичность, влажность.

IV. План описания элементов сыпи.

1. Степень ее распространенности (очаговое, областное, рассеянное, универсальное поражение).

2. Расположение (симметричное, асимметричное, системное, несис­- темное, беспорядочное).

3. Взаиморасположение элементов сыпи (фокусное, сгруппированное, сливное).

4. Мономорфизм или полиморфизм.

V. Рентгеновские и лабораторные исследования.

VI. Диагноз и дифференциальный диагноз.

VII. Лечение, которое следует применять в данном случае.

VIII. Дневник. Ежедневно отмечаются самочувствие, сон, жалобы боль­- ного, температура, изменение кожного поражения.

IX. Эпикриз. Краткие сведения о больном, об основных признаках болез­- ни и возможных ее причинах, лечение, результат лечения.

X. Прогноз.

XI. Профилактика.

ХП. Используемая Литература. ХШ. Подпись куратора.

Приложение

к учебному пособию для студентов лечебного факультета "ОСНОВЫ ДЕРМАТОЛОГИИ И ВЕНЕРОЛОГИИ"

Тестовые задания для проверки исходного уровня знаний типа: «Выберите один правильный ответ»

Раздел: Анатомия, гистопатология, физиология кожи

1. В эпидермисе различают все перечисленные слои, кроме

а) базального

б) шиловидного

в) ретикулярного

г) зернистого

д) рогового

2. Дерма представлена всеми перечисленными элементами, кроме

а) коллагеновых волокон

б) межуточного вещества

в) подкожно-жировой клетчатки

г) эластических волокон

д) сосочкового слоя.

3. В волосе различают все перечисленные структуры, кроме

а) стержня

б) стекловидного вещества

в) корня

г) мозгового вещества

д) волосяной луковицы.

4. Среди концевых нервных аппаратов кожи различают все виды, кроме

а) телец Мейснера

б) телец Руффини

в) колб Пазини-Пиерини

г) телец Фатера-Пачини

д) клеток Меркеля

5. Сальные железы характеризуются всем перечисленным, кроме

а) по типу секреции - голокриновые

б) по строению - трубчатые

в) не располагаются на ладонях

г) выделяют жир

д) могут иметь самостоятельный выводной проток.

6. Паракератоз - это

а) утолщение рогового слоя

б) расплавление межклеточных эпителиальных мостиков

в) созранение в роговом слое клеток с ядрами

г) разрастание сосочков дермы

д) размножение клеток шиловидного слоя.

7. Спонгиоз - это

а) внутриклеточный отек

б) межклеточный отек

в) баллонирующая дегенерация

г) расплавление межклеточных эпителиальных мостиков

д) вакуольная дегенерация.

8. К функциям кожи относится все перечисленное, кроме

а) защитной

б) терморегуляции

в) секреторной

г) резорбционной

д) зрительной.

Раздел: Общая симптоматология болезней кожи

9. К первичным элементам сыпи относятся все перечисленные, кроме

а) пятна

б) узла

в) язвы

г) пузырьки

д) пустулы.

10. К вторичным элементам сыпи относятся все перечисленные, кроме

а) язвы

б) пузыря

в) трещины

г) эрозии

д) корки.

11. Различают все разновидности пятен, кроме _;

а) воспалительных

б) лентикулярных

в) пигментных

г) петехий

д) розеол.

12. Для папул характерно все перечисленное, кроме

а) отложения в дерме воспалительного инфильтрата характера инфек­- ционной гранулемы;

б) акантоза;

в) воспалительного характера;

г) плоской формы;

д) локализация в эпидермисе.

13. Для бугорка характерно все перечисленное, кроме

а) отсутствия полости;

б) истечения всех слоев кожи;

в) изъязвления;

г) разрешение с образованием рубца;

д) появления при сифилисе, туберкулезе.

Раздел: Гнойничковые заболевания

14. Для стафилококковых пиодермитов характерно:

а) связь с волосяными фолликулами;

б) связь с потовыми железами;

в) появление фликтены

г) наличия беловато-розовых шелушащихся пятен

д) правильно а), б).

15. При лечении фурункулов применяется все, кроме

а) антибиотиков широкого спектра

б) чистого ихтиола

в) водных процедур

г) сухого тепла Д) УВЧ.

16. Для эпидемической пузырчатки новорожденных характерно все, кро­ме

а) начала в первые дни жизни ребенка

б) нарушения общего состояния ребенка

в) наличия сифилиса у матери

г) появления пузырей с венчиком гиперемии

д) заразительности для детей.

17. Фурункул - это

а) глубокая стрептококковая пустула

б) фликтена

в) воспаление волосяного фолликула и окружающих тканей

г) поверхностная пустула

д) воспаление волосяного фолликула.

18. Гидраденит - это воспаление

а) волосяного фолликула

б) апокриновых потовых желез

в) волосяного фолликула и окружающих тканей

г) устья волосяного фолликула

д) трубчатых потовых желез.

19. К стрептококковым пиодермитам относится все перечисленное, кроме

а) фурункула

б) простого лишая в) эктимы

г) поверхностного панариция

д) буллезного импетиго.

Раздел: Чесотка

20. При чесотке сыпи чаще располагаются:

а) в межпальцевых складках

б) в области лучезапястных суставов

в) на волосистой части головы у взрослых

г) на ладонях и подошвах у взрослых

д) верно а), б).

21. Для чесотки характерно наличие:

а) парных папуло-везикул

б) экскориаций

в) чесоточных ходов г) верно все, кроме д) д) волдырей и пузырей.

22. Для лечения чесотки применяется все перечисленное, кроме

а) 20 % водно-мыльной эмульсии бензил-бензоата

б) 33 % серной мази

в) 2 % настойки йода

г) 60 % раствор тиосульфата натрия

д) 10 % серно-дегтярной мази.

Раздел: Грибковые заболевания

23. Для отрубевидного лишая характерно все перечисленное, кроме

а) возбудителя — Pityrosporum orbiculare

б) возбудителя — Epidermophyton inguinale

в) положительной пробы Бальцера

г) наличия буровато-розовых пятен с шелушением

д) эффекта от применения 20 % водно-мыльной эмульсии бензил- бензоата.

24. К возбудителям микозов стоп относятся:

а) Trich. mentagrophytes v.interdigitale

б) Trich. mentagrophytes v.gypseum

в) Trich. Shonleinii г) Trich. rubrum д) верно а), г).

25. Основными клиническими формами микозов стоп являются все пере­численные, кроме

а) дисгидротической

б) интертригинозной

в) сквамозной

г) поверхностной

д) гиперкератотической.

26. Для дисгидротической формы микозов стоп характерно:

а) локализация на своде стоп

б) наличие везикул и эрозий в очагах на своде стоп

в) гиперемии и мокнутия в очагах на своде стоп

г) наличие мацерации и мокнутия в межпальцевых складках стоп

д) верно все перечисленное, кроме г).

27. Для онихомикоза характерно:

а) наперстковидная истыканность ногтей

б) желтоватая окраска ногтя

в) наличие подногтевого гиперкератоза

г) разрушение ногтя со свободного края

д) верно все перечисленное, кроме а).

28. Для наружного лечения микозов стоп применяется все перечислен­ное, кроме

а) зовиракса

б) серной мази

в) анилиновых красителей

г) настойки йода

д) клотримазола.

29. Профилактические мероприятия при микозах стоп включают все перечисленное, кроме

а) ношения резиновых тапочек в бане

б) дезинфекции полов в душевых

в) использования "водяных ковриков"

г) сжигания головных уборов

д) дезинфекции обуви.

30. Возбудителями антропофильной трихофитии являются:

а) Trichophyton rubram

б) Trichophyton violaceum

в) Trichophyton Shonleinii

г) Trichophyton tonsurans

д) верно б), г).

31. Для хронической трихофитии характерно все перечисленное, кроме

а) заражения от животных

б) поражения волос по типу Trich. endothrix

в) обломков волос в виде "черных точек"

г) наличия атрофических рубчиков на коже волоситой части головы

д) заражения от человека.

32. Для зоофильной трихофитии характерно все перечисленное, кроме

а) поражения волос по типу Trich. ectothrix

б) возбудителя Trich. verrucosum

в) поражения волос по типу Trich. endothrix

г) возбудителя Trich. mentagrophytes v. gypseum

д) наличия очагов Kerion Celsi.

33. Различают следующие формы зоофильной трихофитии

а) инфильтративная

б) поверхностная

в) сквамозная

г) верно все, кроме в)

д) нагноительная.

34. Для зоофилыюй трихофитии характерно все перечисленное, кроме

а) заражение от мышевидных грызунов

б) возбудителя Trich. violaceum

в) наличия регионального лимфаденита

г) наличия трихофитидов

д) заражения от телят

35. Для зоофильной микроспории характерно все перечисленное, кроме

а) возбудителя М. canis

б) обламывания волос в очагах на уровне 1 - 2 мм

в) сплошного обламывания волос в очагах на уровне 3 - 7 мм

г) поражения волос по типу Microsporum

д) заражения от кошек и собак

36. Диагностика микроспории основывается на всех перечисленных дан­ных, кроме

а) микроскопии

б) культурального исследования

в) пробы Бальцера

г) люминесцентного свечения

д) клинических

37. Для фавуса характерно все перечисленное, кроме

а) наличия скутул

б) заражения от кошки

в) возбудителя Trich. Schonleini

г) наличия тусклых волос

д) наличия рубцовой атрофии в очагах.

38. Профилактика грибковых болезней включает все перечисленное, кроме

а) приема делагила весной

б) профилактических осмотров детского населения

в) профилактики и лечения трихофитии у телят

г) заключительной камерной дезинфекции

д) осмотра лиц, бывших в контакте с больным.

39. Различают все перечисленные клинические разновидности фавуса, кроме

а) импетигинозной

б) сквамозной

в) скутулярной

г) нагноительной

40. При лечении дерматофитий применяется все перечисленное, кроме

а) гризеофульвина внутрь .

б) анилиновых красителей

в) 20 % пепсиновой мази _;

г) 20% водно-мыльной эмульсии бензил-бензоата

д) ручной эпиляции волос в очагах.

41. Различают все перечисленные клинические формы кандидоза, кроме

а) нагноительной

б) кандидоза крупных складок

в) кандидозной паронихии

г) висцерального кандидоза

д) кандидозного вульвовагинита.

42. Для лечения кандидоза применяются все перечисленные препараты, кроме

а) дифлюкана

б) низорала

в) гризеофульвина

г) амфотерицина В

д) нистатина.

Раздел: Туберкулез кожи

43. Различают все^ перечисленные клинические формы туберкулеза кожи, кроме

а) туберкулезной волчанки

б) папуло-везикулезной

в) скрофулодермы

г) папуло-некротической

д) бородавчатой.

44. При лечении туберкулеза применяется все перечисленное, кроме

а) фтивазида;

б) гризеофульвина;

в) витамина Д;

г) иссечения узлов;

д) витаминотерапии.

Раздел: Красная волчанка

45. Различают все перечисленные клинические формы красной волчанки, кроме

а) дискоидной

б) системной

в) диссеминированной

г) бляшечной

д) центробежной эритемы.

46. При лечении красной волчанки применяются все перечисленные пре­параты, кроме

а) делагила

б) гризеофульвина

в) никотиновой кислоты

г) витаминов группы В

д) стероидных кремов.

Раздел: Склеродермия

47. Клиническая картина склеродермии может быть представлена всем перечисленным, кроме

а) уплотнения

б) отека

в) фолликулярного гиперкератоза

г) атрофии

д) наличия лилового венчика по периферии очага.

48. Клиническими формами склеродермии являются все перечисленные, кроме

а) ограниченной

б) дискоидной

в) пятнистой

г) полосовидной

д) диффузной.

49. При лечении склеродермии применяют все перечисленные препара­ты, кроме

а) лидазы;

б) пенициллина;

в) делагила;

г) андекалина;

д) но-шпы.

Раздел: Вирусные болезни

50. К вирусным заболеваниям относятся все перечисленные, кроме а) остроконечных кондилом

б) опоясывающего лишая

в) отрубевидного лишая

г) простого пузырькового лишая

д) контагиозного моллюска.

51. При лечении остроконечных кондилом применяется все перечислен­ ное, кроме

а) солкодерма

б) серно-дегтярной мази

в) кондилина

г) электрокоагуляции

д) снега угольной кислоты.

52. Для клиники простого пузырькового лишая характерно все перечис-

ленное, кроме

а) наличия уплотнения в основании эрозии

б) наличия эрозий с полициклическими краями

в) локализации высыпаний у естественных отверстий

г) появление сгруппированных пузырьков

д) наличие зуда и жжения в области высыпаний.

53. Препаратами выбора при лечении простого пузырькового лишая яв­ляются все перечисленные, кроме

а) ацикловира

б) дезоксирибонуклеазы

в) анилиновых красителей

г) нистатина

д) герпетической поливалентной вакцины.

54. Для лечения опоясывающего лишая применяют все перечисленное,

кроме

а) циклоферона

б) интерферона

в) анальгетиков г) низорала

д) антибиотиков.

Раздел: Артифициальные дерматиты

55. Артифициальные дерматиты вызываются всеми перечисленными раз­дражителями, кроме

а) тесной обуви

б) высокой температуры

в) тетрациклиновой мази

г) концентрированной кислоты

д) рентгеновских лучей.

56. Для токсикодермии характерно все, кроме

а) попадания аллергена через пищеварительный тракт

б) попадания аллергена парентерально

в) полиморфизма сыпей

г) возникновения высыпаний после воздействия на кожу концентри-­ рованных кислот

д) аллергеном часто являются лекарственные препараты.

57. При лечении токсикодермии применяются все перечисленные препа­раты, кроме

а) мочегонных

б) солевых слабительных

в) десенсибилизирующих

г) системных антимикотиков

д) антигистаминных

58. При установлении диагноза профессионального дерматита следует руководствоваться всеми перечисленными критериями, кроме

а) обострения дерматита в отпускной период

б) наличия дерматита у других работников данного предприятия

в) быстрого выздоровления после прекращения контакта с раздра-­ жающим фактором

г) результатов кожных тестов

д) наличия профессиональных вредностей на производстве.

59. Мероприятия по профилактике профессиональных дерматитов вклю­чают все перечисленное, кроме

а) улучшения условий труда

б) автоматизации

в) дезинфекции обуви

г) сжигания головных уборов

д) верно в) и г).

Раздел: Экзема

Экзематозный процесс имеет все перечисленные стадии, кроме

а) папулезной

б) везикулезной

в) крустозной

г) мокнутия

д) прогрессирующей

61. Для истинной экземы характерно:

а) симметричное расположение сыпи

б) мокнутие

в) нечеткость границ очагов

г) расположение сыпи преимущественно на разгибательных поверх-­ ностях конечностей

д) верно все, кроме г).

62. Разновидностями экземы являются все перечисленные, кроме а) дискоиднрй

б) себорейной

в) микробной

г) истинной

д) профессиональной.

63. Для лечения экземы применяют все перечисленные препараты, кроме

а) кортикостероидов

б) висмутовых

в) антигистаминных

г) десенсибилизирующих

д) индифферентных паст.

Раздел: Зудящие дерматозы

64. Для крапивницы характерно все перечисленное, кроме

а) возникновения высыпаний после употребления недоброкачествен-­ ных продуктов

б) возникновения высьшаний после употребления меда, яиц, рыбы

в) появления пустул

г) появления волдырей

д) отека сосочков дермы.

65. Для детской почесухи характерно все перечисленное, кроме

а) наличия везико-папул

б) волдырей

в) локализации высыпаний на разгибательной поверхности конечностей

г) наличия белого дермаографизма

д) зуда, усиливающегося в ночное время.

66. Дифференцировать почесуху следует с

а) чесоткой

б) отрубевидным лишаем

в) стойкой папулезной крапивнице

г) диффузным нейродермитом

д) верно все, кроме б).

Раздел: Нейродерматозы

67. Для диффузного нейродермита характерно все перечисленное, кроме

а) лихенификации

б) белого дермографизма

в) локализации высыпаний на коже локтевых сгибов, подколенных ямок

г) уртикарного дермографизма

д) ремиссии летом.

Раздел: Псориаз

68. Для прогрессирующей стадии псориаза характерно все перечислен­ное, кроме

а) феномена стеаринового пятна

б) феномена терминальной пленки

в) феномена точечного кровотечения

г) феномена Кебнера

д) появления вокруг элементов "псевдоатрофического" ободка Воронова­

69. Гистопатологические изменения кожи при псориазе

а) паракератоз

б) акантолиз

в) папилломатоз

г) гиперкератоз

д) верно все, кроме б).

70. Псориаз следует дифференцировать с

а) красным плоским лишаем

б) пузырчаткой

в) псориазиформным сифилидом

г) верно а), в)

д) склеродермией.

71. В прогрессирующей стадии псориаза назначается все перечисленное, кроме

а) антигистаминных

б) УФО

в) хлорида кальция

г) ланолинового крема

д) 3 % серной мази.

Раздел: Красный плоский лишай

72. Папулы при красном плоском лишае характеризуются всем перечис­- ленным, кроме

а) полигональной формы

б) синюшно-красного цвета

в) пупкообразного вдавления в центре

г) шелушения по типу "воротничка Биетта"

д) сеточки Уикхема на поверхности.

73. Гистопатология красного плоского лишая а) акантолизис

б) акантоз

в) гранулез

г) папилломатоз

д) верно все, кроме а).

74. При лечении красного плоского лишая применяются все перечислен­- ные средства, кроме

а) преднизолона внутрь

б) антигистаминных в) ламизила

г) 3 - 5 % ментоловой мази

д) седативных препаратов.

Раздел: Сифилис

75. Число завитков бледной трепонемы а) 8-12

б) 6-8

в) 3-5

г) 12 -14 д) 5 - 7

76. Возбудителя сифилиса можно обнаружить со всех перечисленных элементов сыпи, кроме

а) мокнущих папул

б) розеол

в) широких кондилом

г) язв

д) эрозий.

77. Различают все перечисленные периоды сифилиса, кроме

а) первичного серопозитивного

б) первичного серонегативного

в) вторичного рецидивного

г) вторичного серопозитивного

д) третичного активного.

78. Высыпания при вторичном свежем сифилисе

а) яркой окраски, обильные

б) обильные, неяркой окраски

в) сгруппированные

г) необильные, бледные

д) широкие кондиломы.

79. Для вторичного рецидивного сифилиса характерны все перечислен­- ные высыпания, кроме

а) лейкодермы

б) твердого шанкра

в) облысения

г) сгруппированных папул

д) широких кондилом.

80. Для твердого шанкра характерно все перечисленное, кроме

а) наличия плотно-эластического инфильтрата в основании

б) цвета свежего мяса

в) безболезненности

г) полициклических очертаний

д) правильных очертаний.

81. К атипичным формам первичных сифилом относятся

а) парафимоз

б) шанкр- амигдадит

в) шанкр - панариций

г) мягкий шанкр

д) индуративный отек

82. К осложнениям твердого шанкра относится все перечисленное, кроме

а) парафимоза

б) индуративного отека

в) фимоза

г) фагеденизма

д) баланита.

83. Твердый шанкр дифференцируют со всеми перечисленными заболе­- ваниями, кроме

а) шанкриформной пиодермии

б) простого пузырькового лишая

в) красного плоского лишая

г) мягкого шанкра

д) гуммозных язв.

84. Розеолезные высыпания при сифилисе дифференцируют с

а) розовым лишаем

б) псориазом

в) отрубевидным лишаем

г) токсикодермией

д) верно все, кроме б).

85. Разновидностями пустулезного сифилида являются все перечислен­ные, кроме

а) шанкриформного

б) оспенновидного

в) угревидного

г) импетигинозного

д) сифилитической экгимы.

86. Папулезный сифилид дифференцируют со всеми перечисленными заболеваниями, кроме

а) красного плоского лишая

б) псориаза

в) острокрнечных кондилом

г) парапсориаза

д) отрубевидного лишая.

87. При третичном сифилисе встречаются все перечисленные высыпания, кроме

а) сгруппированного бугоркового сифилиды

б) гуммы

в) фибром

г) серпигинирующего бугоркового сифилида

д) околосуставных узловатостей.

88. Бугорковый сифилид следует дифференцировать со следующими высыпаниями

а) туберкулезной волчанкой

б) псориазом

в) лепрой

г) болезнью Боровского

д) верно все, кроме б).

89. Патогномоничными для раннего врожденного сифилиса являются все перечисленные признаки, кроме

а) сифилитической пузырчатки

б) пятнистой сыпи на туловище

в) диффузной папулезной инфильтрации Гохзингера

г) сифилитического ринита

д) остеохондрита.

90. Патогномоничными симптомами позднего врожденного сифилиса ­ являются все перечисленные, кроме

а) паренхиматозного кератита

б) зубов Гетчинсона

в) высокого "готического неба"

г) сифилитического лабиринтита.

91. К вероятным признакам позднего врожденного сифилиса относятся все перечисленные, кроме

а) ягодицеобразного черепа

б) рубцов Робинсона-Фурнье

в) сифилитической пузырчатки

г) седловидного носа

д) кисетообразного моляра.

92. К специфическим реакциям на сифилис относятся а) реакция Вассермана

б) РИБТ

в) микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном

г) РИФ

д) верно б) и г).

93. К средствам специфической терапии сифилиса относятся

а) препараты пенициллина

б) пирогенал

в) препараты висмута

г) биогенные стимуляторы

д) верно а) и в).

94. Различают все перечисленные виды лечения при сифилисе, кроме

а) специфического

б) пробного

в) профилактического

г) противорецидивного

д) превентивного.

95. По окончании клинико-серологического контроля больные сифили­сом должны быть осмотрены всеми названными специалистами, кроме­

а) терапевта

б) уролога

в) окулиста

г) отоляринголога

д) невропатолога

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1 -в

2-в

3-б

4-в

5-б

6-в

7-б

8-д

9-в

10-6

11-б

12-а

13-б

14-д

15-в

16-в

17-в

18-б

19-а

20-д

21-г

22-в

23-б

24-д

25-г

26-д

27-д

28-а

29-г

30-д

31-а

32-в

33-г

34-б

35-б

36-в

37-б

38-а

39-г

40-г

41-а

42-в

43-б

44-б

45-г

46-б

47-в

48-б

49-в

50-в

51-б

52-а

53-г

54-г

55-в

56-г

57-г

58-а

59-д

60-д

61-г

62-а

63-б

64-в

65-д

66-д

67-г

68-д

69-д

70-г

71-б

72-г

73-д

74-в

75-а

76-б

77-г

78-а

79-б

80 -г

81-б,в,д

82-б

83 -в

84-д

85-а

86-д

87-в

88-д

89-б

90-в

91-в

92-д

93-д

94-г

95-б

86