Тиреотоксикоз

Токсический зоб рассматривается в настоящее время как аутоиммунное заболевание. Провоцирующими факторами могут быть нервные и физические напряжения, инфекции, черепно-мозговая травма и др. Болеют преимущественно женщины. Заболевание часто протекает вяло, с неясной симптоматикой (по типу «маски» тиреотоксикоза), без классических признаков тиреотоксикоза, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. Гиперплазия щитовидной железы обычно незначительна, может быть и узловое увеличение ее. На первый план в клинике гипертиреоза у людей пожилого и старческого возраста выступают расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы, которые чаще всего проявляются немотивированной тахикардией, мерцательной аритмией, желудочковой экстрасистолией (предсердных экстрасистолий при тиреотоксикозе не бывает). Реже формируется картина тиреотоксического сердца, возникает и прогрессирует сердечная недостаточность. Эти нарушения часто трактуются как проявления атеросклеротического кардиосклероза, не поддаются лечению сердечными гликозидами, но исчезают при проведении терапии гипертиреоза. Специфических изменений ЭКГ не наблюдается.

Изменения нервной системы у пожилых больных выражены менее, чем у молодых. Наблюдаются общая слабость, апатия, ослабление памяти, пониженное настроение. Тремор рук нередко имеет характер псевдопаркинсонического. У большинства больных не обнаруживается экзофтальм. Симптомы Грефе, Мебиуса отмечаются у 50% больных. Характерны общая мышечная слабость, атрофия мышц,

быстрое похудание, психическая и физическая утомляемость. Признаки миопатии обнаруживаются в ряде случаев до появления признаков основного заболевания. Типичной для тиреотоксической миопатии является слабость мышц плечевого и тазового пояса. Больные испытывают трудности при подъеме по лестнице, подъеме ноги на ступеньку в транспорте, вставании с кровати, после приседания и т. д. Иногда выявляется атрофия мышц плечевого пояса, бедер. В отличие от других форм миопатий при тиреотоксической миопатии, несмотря на значительное уменьшение силы мышц, рефлексы длительное время сохраняются. В позднем возрасте нередко развиваются явления преждевременного старения. Известна так называемая «апатетическая» форма тиреотоксикоза. Больные худые, отсутствуют эмоциональные проявления, выражена мышечная слабость, птоз, постоянная тахикардия. Диагностика тиреотоксикоза у пожилых основывается на определении повышенных уровней Т3, Т4 и снижении ТТГ, величине накопления 131 I щитовидной железой. Содержание холестерина в сыворотке крови у пожилых может быть нормальным или повышенным. Необходимо проводить УЗИ щитовидной железы для выяснения объема щитовидной железы и ее структуры.

Лечение тиреотоксикоза у пожилых основывается, как и у молодых, на применении тиреостатической терапии мерказолилом, седативных, бета-блокаторов. В ряде случаев применяется лечение радиоактивным йодом. При тиреотоксической аденоме показано хирургическое лечение.

Гипотиреоз

Недостаточность функции щитовидной железы у пожилых — гипотиреоз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. С возрастом учащаются случаи возникновения гипотиреоза вследствие аутоиммунного поражения щитовидной железы. Гипотиреоз может развиться после оперативных вмешательств на щитовидной железе, лечения радиоактивным йодом или облучения области щитовидной железы, при длительном приеме кордарона.

При выраженной форме гипотиреоза характерны жалобы больных на сонливость, быструю утомляемость, ухудшение памяти, головные боли, различные парестезии, боли в бедренных, икроножных мьшцах, мышцах плечевого пояса, поясничной области, тугоподвижность суставов. Лицо одутловатое, глазные щели сужены. Отек слизистой оболочки полости рта, слухового аппарата, гортани приводит к нарушению вкусовых ощущений, снижению слуха. Голос становится низким, хриплым, нарушается дикция, замедляется речь. Больных беспокоит выпадение волос, сухость кожи, которая усугубляется возрастной атрофией потовых желез. Мышечная сила снижается. Описаны случаи мышечной атрофии. Больные жалуются на зябкость, температура тела снижена.

Выражены изменения сердечно-сосудистой системы. Отмечаются брадикардия, слабый пульс, уменьшение минутного и ударного объемов сердца, снижение скорости кровотока. Гипотиреоз сопровождается резко выраженным атеросклерозом аорты и магистральных сосудов. Сердце увеличено в размерах за счет дилатации и увеличения объема миокарда в результате мукоидного отека. Тоны сердца глухие, может быть накопление жидкости в полости перикарда, отеки. Характерны жалобы больных на ангинозные боли, боли в грудной клетке, усиливающиеся при физической нагрузке. Отмечается склонность к инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей, пневмониям. Двигательная функция желудка и кишечника снижена, что приводит к атоническим запорам. Почечный кровоток, клубочковая фильтрация и секреторная способность канальцев снижены, иногда развивается умеренная протеинурия. Более чем у половины больных наблюдается анемия, СОЭ часто ускорена. Изменения нервной системы проявляются в нервно-психической заторможенности, снижении интеллекта, иногда периферическим невритом; отмечается снижение сухожильных рефлексов.

У пожилых людей встречаются труднодиагностируемые формы гипотиреоза с нерезко выраженными проявлениями заболевания. Жалобы больных очень неопределенны, отмечается физическая слабость, повышенная утомляемость, общая пастозность, выявляются изменения сердечно-сосудистой системы. Диагноз гипотиреоза ставится на основании клинической картины, УЗИ щитовидной железы, определении пониженного содержания Тз, Т4 и высокого уровня TTГ'. Определение уровня холестерина в крови не всегда имеет смысл, так как у пожилых этот показатель обычно повышен.

Лечение. Лечение тиреоидными препаратами направлено на относительную нормализацию уровня обменных процессов с помощью возможно меньших доз гормонов. Целесообразно начинать с 25 мг L-тироксина в день утром за завтраком. Затем дозу препарата повышают в зависимости от клинических проявлений заболевания. Лечение пожилых больных сложно по ряду причин. Во-первых, они более чувствительны к влиянию тиреоидных гормонов, чем молодые. Во-вторых, с возрастом чаще появляются признаки передозировки тиреоидных гормонов: на первый план выступают расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы. Тиреоидные гормоны приводят к ускорению обменных процессов в организме, в том числе, и в миокарде. Повышается потребность миокарда в энергетических веществах, обеспеченность которыми с возрастом снижается, особенно если учесть изменения коронарных артерий вследствие атеросклероза. При возникновении аритмии или стенокардии лечение гормонами следует временно прекратить, а затем уменьшить дозу препарата. Лечение следует проводить под контролем пульса, АД, ЭКГ. В случае присоединения надпочечниковой недостаточности рекомендуется назначать малые дозы кортикостероидов.