Опухоли органов мочевыделения

Опухоли почек встречаются чаще в возрасте старше 50 — 60 лет. Почти 90% всех опухолей почки составляет гипернефрома.

Опухоль почки, особенно у пожилых больных, длительное время протекает бессимптомно. Основными признаками опухоли паренхимы почки являются: гематурия, пальпируемая увеличенная почка или опухоль и боль. Самым частым и нередко первым симптомом опухоли почки является гематурия. Она появляется обычно внезапно, без видимой причины и боли. Макрогематурия наблюдается чаще при одном или нескольких мочеиспусканиях, либо в течение нескольких часов

и внезапно прекращается. В дальнейшем возможны повторные гематурии, интервалы между которыми с течением времени сокращаются. Наиболее частой причиной гематурии является прорыв опухоли в лоханку, реже она возникает в результате гемодинамических нарушений в почке. Иногда опухоль почки сопровождается стойкой микрогематурией. Прощупать больную почку можно у 75 — 80% больных. Пальпация опухоли — поздний, но не постоянный симптом. Боль при опухоли почки зависит от прорастания или растяжения опухолью почечной капсулы.

Среди общих симптомов при раке почки на первый план выступает повышение температуры от субфебрильных цифр до 38 — 39' С, повышение артериального давления, слабость, потеря аппетита, похудание. Опухоли почки метастазируют гематогенно и лимфогенно или непосредственно переходят на соседние органы. Гипернефроидный рак метастазирует в первую очередь в легкие, затем в печень, кости, головной мозг. Часто метастазы проявляются клинически раньше основного

очага. Особенностью гипернефромы является позднее появление метастазов после удаления опухоли.

В анализах крови обращает на себя внимание повышение СОЭ и иногда эритроцитоз. В анализе мочи возможны признаки гематурии, небольшое количество белка и цилиндры. Раннему выявлению рака почки помогает ультразвуковое исследование, которое рекомендуется проводить всем пациентам старше 60 лет 1 раз в два года. Решающее значение в диагностике опухоли почки играют рентгенологическое методы исследования, компьютерная томография, радиоизотопное исследование.

Сахарный диабет

Сахарный диабет является одним из распространенных заболеваний. Развивающиеся в процессе старения метаболические сдвиги создают предпосылки для возникновения диабета, которые в определенных условиях, при действии определенных факторов приводят к развернутой картине заболевания.

Изучение нейрогуморальной регуляции в старших возрастных группах показало, что в процессе старения повышается активность гипоталамо-гипофизарной системы. Это сопровождается избыточной продукцией контринсулярных гормонов: АКТГ, СТГ. Возрастная адаптационная гиперсекреция АКТГ и особенно СТГ, который способствует поддержанию определенного уровня биосинтеза белка в старости, в то же время сопровождается параадаптационным диабетогенным эффектом. Увеличение содержания контринсулярных гормонов, с одной стороны, ведет к усилению секреции инсулина, с другой — к снижению метаболического эффекта его, что способствует еще большей секреции инсулина. Возрастной гиперинсулинизм, поддерживающий гликемический гомеостаз и имеющий в связи с этим положительное значение, в то же время играет большую роль в атерогенезе и в этом смысле его нельзя рассматривать как положительное явление.

Повышение с возрастом уровней СТГ, АКТГ, ИРИ является, по-видимому, универсальным закономерным возрастным процессом. Скорость развития и интенсивность этого явления может варьировать. Однако трансформация этих метаболических сдвигов в сахарный диабет не является обязательным процессом и зависит от степени выраженности и относительной недостаточности инсулина.

Изучение особенностей патогенеза сахарного диабета в пожилом возрасте показало, что заболевание развивается не вследствие дефицита инсулина, а на фоне высокой секреции его, что свидетельствует о развитии относительной инсулиновой недостаточности (II тип сахарного диабета). Существенная роль в формировании относительной инсулиновой недостаточности принадлежит снижению утилизации

глюкозы тканями и контринсулярным гормонам — CTI', AKTI', кортизолу, уровни которых у больных сахарным диабетом повышены.

Кроме того, значительная роль в патогенезе сахарного диабета пожилых принадлежит патологии клеточных рецепторов. Известно, что при старении может развиваться инсулинорезистентность. Снижение реакционной способности ткани к инсулину связано с тем, что в старости падает количество инсулинорецепторов в клетках и уменьшается утилизация тканями глюкозы. Кроме того, в крови больных сахарным диабетом появляются антитела к инсулиновым рецепторам, в связи с чем снижается метаболический эффект инсулина, что и является причиной развития сахарного диабета П типа.

Наблюдение за течением сахарного диабета у лиц старших возрастных групп показало, что наибольшее число больных приходится на пожилой возраст. В старческом возрасте сахарный диабет развивается реже и почти не встречается у долгожителей. Сахарный диабет чаще выявляется у женщин.

Большое значение в развитии сахарного диабета имеют наследственные факторы. Ожирение, отмеченное у большинства больных, также является важным фактором в возникновении позднего диабета.

Возникновение, сахарного диабета медленное, что приводит к существованию латентной и легкой форм заболевания в течение нескольких лет без характерных для диабета клинических проявлений. Манифестация сахарного диабета происходит чаще всего на фоне психической или физической травм, простудных заболеваний, гипертонического криза, инфаркта миокарда, инсульта.

Специфическим осложнением сахарного диабета являются микроангиопатии, которые развиваются у пожилых людей раньше, чем у молодых. Сахарный диабет занимает второе место среди причин слепоты. У лиц пожилого возраста снижение остроты зрения или нарушения рефракции могут быть первыми признаками сахарного диабета.

У больных сахарным диабетом в старших возрастных группах отмечаются: диабетический гломерулосклероз и нефросклероз. При сахарном диабете у пожилых имеется наклонность к развитию хронического пиелонефрита.

Частота диабетической полиневропатии нарастает с увеличением возраста больных и длительности диабета. Отмечается нарушение болевой и тактильной чувствительности (по типу «носков и перчаток»), снижение или отсутствие коленных, ахилловых рефлексов. Часто полиневропатия в старости является одним из первых симптомов сахарного диабета. Сухожильные рефлексы у пожилых сохраняются, поэтому на их отсутствие у пациентов старших возрастных групп следует обращать особое внимание с целью раннего выявления сахарного диабета.

Сердечно-сосудистая патология, предшествовавшая развитию сахарного диабета, наблюдается практически у всех заболевших в пожилом и старческом возрасте, что подтверждает существование причинно-следственных отношений между сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом.

Сахарный диабет у лиц старше 60 лет развивается, как правило, на фоне атеросклероза с преимущественным поражением аорты, венечных артерий сердца, мозговых артерий, сосудов нижних конечностей. Выраженная клиническая картина ишемической болезни сердца наблюдается почти у половины больных диабетом. Инфаркт миокарда чаще встречается среди больных сахарным диабетом. Поражение интрамуральных венечных артерий сердца вследствие генерализованной капилляропатии у больных сахарным диабетом препятствует коллатеральному кровообращению и обуславливает более тяжелое течение инфаркта миокарда.

Поражение сосудов головного мозга также часто выявляется у больных сахарным диабетом. Расстройство мозгового кровообращения при сахарном диабете наблюдается преимущественно в возрасте 60—70 лет, чаще у женщин, чем у мужчин.

Для больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста характерно поражение сосудов нижних конечностей. Часты окклюзии сосудов с последующей гангреной.

Сахарный диабет, развивающийся в пожилом и старческом возрасте на фоне атеросклероза, протекает мягко, стабильно, у больных более выражена симптоматика атеросклеротических осложнений, чем метаболических расстройств, связанных с сахарным диабетом. В то же время сахарный диабет способствует прогрессированию основной патологии пожилых и старых людей - атеросклерозу.

Лечение сахарного диабета в пожилом и старческом возрасте базируется на правильной оценке патофизиологической сущности заболевания. Исходя из вышеизложенной патогенетической концепции позднего диабета, особенностей его течения, становится ясным отсутствие показаний для использования препаратов инсулина, которые, нормализуя толерантность к глюкозе, будут способствовать прогрессированию атеросклероза и его осложнений. Он может применяться в том случае, когда нужна срочная нормализация углеводного обмена (кетоацидоз, гиперосмолярная кома, хирургические вмешательства, сосудистые осложнения), а также при снижении веса больных. Сахарный диабет становится инсулинопотребным. Чаще должны использоваться инсулины короткого действия для исключения гипогликемии.

В основе лечения позднего диабета лежит диетотерапия. Диетическое питание является основным для каждого больного независимо от тяжести заболевания и должно обеспечивать 25 — 30 ккал/кг веса. У лиц с избыточным весом должна использоваться низкокалорийная диета—20 ккал/кг веса. Если при соблюдении диетического режима компенсация углеводного обмена не достигается, то целесообразно назначать сульфаниламидные препараты в виде монотерапии или в сочетании с бигуанидами. Использование сульфаниламидных препаратов (даонил, предиан, минидиаб) основано на стимулирующем влиянии их на секрецию эндогенного инсулина.

Механизм действия бигуанидов (адебит, глюкофаг, силубинретард) заключается в повышении утилизации глюкозы мышечной тканью путем усиления анаэробного гликолиза, подавлении глюконеогенеза и гликолиза в печени, торможении абсорбции глюкозы в кишечнике. Бигуаниды, способствуя утилизации глюкозы, вызывают снижение компенсаторной гиперинсулинемии, что при длительном применении приводит к снижению массы тела, уровня триглицеридов и холестерина, т. е. факторов, принимающих непосредственное участие в механизме атеросклероза. Однако применение бигуанидов в виде монотерапии у больных старших возрастных групп с сердечно-сосудистой патологией, сопровождающейся гипоксией миокарда, должно быть ограничено, поскольку в процессе старения усиливается анаэробный гликолиз, а бигуаниды, в свою очередь, еще более стимулируют его и способствуют молочно-кислому ацидозу и тканевой гипоксии.

Применение комбинированной терапии сульфаниламидами и бигуанидами позволяет использовать минимальные дозы препаратов при максимальном сахароснижающем эффекте их, устраняет преобладание анаэробного гликолиза, т. к. сульфаниламиды стимулируют аэробную его фазу.

При сахарном диабете у больных пожилого и старческого возраста показано применение лекарственных растений, оказывающих сахароснижающее действие. Сахароснижающие растительные средства имеют ряд преимуществ перед синтетическими препаратами: нетоксичность, отсутствие кумуляции, отсутствие противопоказаний. Из большого числа растительных средств, оказывающих сахароснижающее действие, наиболее активными и чаще применяемыми являются листья и плоды черники, земляники, лавровый лист. Растения, обладающие сахароснижающими свойствами, чаще используются в виде сборов. Опосредованное нормализующее действие на углеводный обмен оказывают тонизирующие растительные средства: корень женьшеня, настойка заманихи, экстракт элеутерококка жидкий и др. Лечение больныхсахарным диабетом старших возрастных групп должно быть комплексным, строго индивидуализированным и основываться на гериатрических принципах — особенности диетотерапии, применении меньших, чем у молодых, доз препаратов, должно включать применение гиполипидемических средств, ангиопротекторов (доксиум, ангинин, трентал), геропротекторов (витамин В6 и др.).