Тема № 6. Возрастные изменения, особенности клинического течения, лечения заболеваний мочевыделительной системы у гериатрических больных. Возрастные изменения, особенности клинического течения, лечения заболеваний эндокринной системы, опорно - двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста.
Болезни почек – частая патология в старости. К старости у человека теряется до 1/3 –1/2 нефронов, разрастается соединительная ткань, формируется возрастной нефросклероз. Наряду с гибелью нефронов развивается компенсаторная гипертрофия оставшихся клеток. При старении снижается физиологический уровень почечного кровообращения, клубочковой фильтрации. Понижается экскреторная функция почек. Почечные чашечки, лоханки, мочеточники с возрастом уплотняются, теряют эластичность, увеличивают емкость. Нарушается их ритмическая деятельность, учащаются рефлюксы. Стенка мочевого пузыря утолщается, уплотняется, емкость его падает, что вызывает учащение позывов к мочеиспусканию. Возрастные изменения мочевого пузыря ослабляют функцию его замыкательного аппарата, способствуя недержанию мочи. Возрастные структурные, метаболические, функциональные, регуляторные изменения понижают надежность мочевыделительной системы; способствуют росту патологических процессов в старости, повышают вероятность декомпенсации почек в условиях стресса, возникает необходимость в снижении дозы лекарственных препаратов.
Острый гломерулонефрит.
Вероятность заболевания диффузным гломерулонефритом у человека после 40 лет резко уменьшается в связи с возрастным снижением реактивности иммунной системы. Клиническая картина ОГН у лиц пожилого и старческого возраста отличается сглаженностью проявлений и атипичностью. Отеки встречаются реже, они менее массивны, чем у молодых. Мочевой синдром характеризуется малой протеинурией, цилиндрурией, эритроцитурией, нередко бывает лейкоцитурия. Кардиальный синдром выражен: АГ сочетается с симптомами коронарной, сердечно-сосудистой, особенно левожелудочковой, недостаточности. Несмотря на сглаженность клинических проявлений, тяжесть гломерулонефрита нарастает с увеличением возраста пациента в момент возникновения заболевания.
Хронический гломерулонефрит.
ХГН встречается в гериатрической практике чаще, чем ОГН. Болезнь обычно течет монотонно, поэтому нередко распознается на этапе осложнений – АГ, анемии, ХПН. Из клинических вариантов заболевания преобладает латентный, хотя учащаются нефротический и гипертонический. Латентная форма ХГН характеризуется отсутствием четких клинических проявлений. Транзиторная гипертензия, скудные мочевые симптомы не обращают на себя внимания, и заболевание обнаруживается на поздних этапах. При гипертонической форме у пациентов пожилого и старческого возраста ведущими симптомами являются кардиальные – коронарная, острая или хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. При нефротической форме отеки, протеинурия, цилиндрурия у пациентов пожилого и старческого возраста более умеренные, биохимические сдвиги в крови более тяжелые. ОГН и ХГН неизбежно прогрессируют к почечной недостаточности, которая у пациентов пожилого и старческого возраста присоединяется рано. Лечение гломерулонефрита у пациентов пожилого и старческого возраста проводится по общим принципам с учетом особенностей стареющего организма.
Пиелонефрит
В гериатрической нефрологии главной является проблема «старческого» пиелонефрита. Актуальность ее обусловлена высоким уровнем заболеваемости людей пожилого и старческого возраста пиелонефритом. Частота его у лиц пожилого и старческого возраста составляет 18 - 24%, у молодых 5-7%. Рост заболеваемости пиелонефритом в пожилом и старческом возрасте определяется неблагоприятным сочетанием двух важных в развитии пиелонефрита факторов – возрастным повышением вероятности инфицирования мочеобразующих органов и снижением резистентности почек и чашечно-лоханочной системы к инфекции. Увеличение риска заноса возбудителей инфекции в почку у человека старческого возраста обусловлено множественностью очагов инфекции в стареющем организме. Пиелонефрит у лиц старческого возраста имеет половые особенности. Заболеваемость пиелонефритом повышается в старости в 5 раз у мужчин, в 2,5 раза у женщин. Учащение у мужчин можно объяснить развитием аденомы предстательной железы, способствующей развитию этого заболевания.
Наиболее частым возбудителем старческого пиелонефрита является кишечная палочка, реже — синегнойная палочка, энтерококки и протей.
Клиническая картина старческого пиелонефрита разнообразна и во многом зависит от патологии, в «окружении» которой и в связи с которой он возникает. Атаки пиелонефрита протекают в большем приближении к классическим проявлениям:с выраженной лихорадочной реакцией, ознобами, местными симптомами. Нередко атаки старческого пиелонефрита сопровождаются значительными нарушениями гомеостаза.
Лечение старческого пиелонефрита, как правило, сопряжено с большими трудностями, обусловленными чаще всего невозможностью адекватного воздействия на факторы, его провоцирующие и поддерживающие его течение. Это прежде всего касается невозможности восстановления достаточного уровня почечной гемодинамики и нарушенной уродинамики. Поэтому особенно настойчивой должна быть у пожилых лиц антибактериальная терапия, базирующаяся на аккуратном динамическом наблюдении за флорой мочи и ее чувствительностью к различным антибактериальным препаратам. Противорецидивная терапия должна включать ежемесячный прием антибактериальных средств в течение 10 — 14 дней с предпочтительным чередованием 5-НОК, грамурина в сочетании с растительными антисептиками (почечный чай, лист брусники). В ряде случаев целесообразна иммунокорригирующая терапия, характер и объем которой решаются индивидуально для каждого конкретного случая. Прогноз старческого пиелонефрита достаточно серьезен.