![](/user_photo/2706_HbeT2.jpg)
- •Тема 1. Страхові послуги та особливості їх реалізації 12
- •Тема 13. Страхування майна і відповідальності громадян ............ 291
- •Тема 1. Страхові послуги
- •Сутність, основні ознаки та принципи надання страхових послуг.
- •Реалізація страхових послуг та її особливості.
- •Страхові агенти та специфіка їх роботи.
- •Особливості функціонування страхових брокерів в Україні.
- •Показники якості страхових продуктів та сервісу при реалізації страхових послуг.
- •1. Сутність, основні ознаки та принципи надання страхових послуг
- •2. Реалізація страхових послуг та її особливості
- •3. Страхові агенти та специфіка їх роботи
- •4. Особливості функціонування страхових брокерів в Україні
- •5. Показники якості страхових продуктів та сервісу при реалізації страхових послуг
- •Плани семінарських занять
- •Питання для самостійного вивчення
- •Тематика рефератів
- •Тестові завдання
- •6. Форми страхових зобов'язань:
- •12. Мережа Інтернет в страховій діяльності:
- •14. До якісних показників страхового продукту відносять:
- •Навчальні завдання
- •Література
- •Тема 2. Порядок укладання та ведення
- •Страхова угода та її основні етапи.
- •Поняття та зміст договору страхування.
- •Права та обов'язки учасників страхового договору.
- •Процедура підготовки, укладання, ведення та припинення дії страхового договору.
- •1. Страхова угода та її основні етапи
- •2. Поняття та зміст договору страхування
- •Права та обов'язки учасників страхового договору
- •4. Процедура підготовки, укладання, ведення та припинення дії страхового договору
- •План семінарського заняття
- •Питання для самостійного вивчення
- •Тематика рефератів
- •Тестові завдання
- •1. Договір страхування передбачає:
- •2. Основні фактори підвищення ефективності реалізації страхового продукту з точки зору страховика такі:
- •3. До комплексу маркетингових комунікацій (marketing communication mix) входить:
- •4. Дії страхувальника при настанні страхового випадку:
- •6. Яка страхова послуга може надаватись на найменший термін?
- •8. Чи можна протягом строку дії договору вносити зміни до його змісту?
- •11. Правила страхування з добровільних видів розробляє:
- •12. Умови страхування з обов'язкових видів страхування розробляє:
- •Навчальні завдання
- •Темаз. Страхування життя та пенсій
- •Суть, класифікація та варіанти страхування життя.
- •Характеристика окремих видів страхування життя.
- •Страхування ренти і пенсій.
- •1. Суть, класифікація та варіанти страхування життя
- •2. Характеристика окремих видів страхування життя
- •3. Страхування ренти і пенсій
- •План семінарського заняття
- •Питання для самостійного вивчення
- •Тематика рефератів
- •Тестові завдання
- •6. Пенсійне страхування є різновидом:
- •Навчальні завдання
- •Література
- •Тема 4. Страхування від нещасних випадків
- •Необхідність, суть та особливості страхування від нещасних випадків.
- •Добровільне страхування від нещасних випадків.
- •Обов'язкове страхування від нещасних випадків.
- •1. Необхідність, суть та особливості страхування від нещасних випадків
- •2. Добровільне страхування від нещасних випадків
- •3. Обов'язкове страхування від нещасних випадків
- •План семінарського заняття
- •Питання для самостійного вивчення
- •Тематика рефератів
- •Тестові завдання
- •2. Які категорії населення не можуть бути застрахованими
- •3. Що впливає на визначення групи ризику нри страхуванні
- •4. До тяжких тілесних ушкоджень належать:
- •5. Страхування від нещасних випадків може бути:
- •6. Які з видів страхування відносять до страхування від нещасних випадків?
- •8. Що виступає об'єктом страхування в страхуванні від нещасних випадків?
- •Навчальні завдання
- •Тема 5. Медичне страхування
- •Необхідність, суть, особливості та форми медичного страхування.
- •Обов'язкове медичне страхування: сутність, визначення страхових внесків та страхових резервів.
- •Добровільне медичне страхування.
- •1. Необхідність, суть, особливості та форми медичного страхування
- •2. Обов'язкове медичне страхування: сутність, визначення страхових внесків та страхових резервів
- •Тема 6. Страхування підприємницьких
- •1. В основу страхування основних та оборотних фондів покладено:
- •2. Яке майно підлягає страхуванню згідно з основним договором?
- •9. Страхова відповідальність при страхуванні від втрат при-
- •10. При страхуванні відповідальності об'єктом страхування
- •Тема 7. Сільськогосподарське страхування
- •Тема 8. Страхування технічних ризиків
- •3. Страхування монтажних ризиків
- •1. Страховий захист при страхуванні car починається:
- •2. Коли закінчується відповідальність за обладнання будівельного майданчика та будівельні машини при страхуванні car?
- •Тема 9. Страхування фінансово-кредитних ризиків
- •Сутність та основні види страхування фінансових ризиків.
- •Страхування кредитних ризиків.
- •Страхування депозитів.
- •Тема 10. Автотранспортне страхування
- •Страхування наземного транспорту.
- •Страхування цивільної відповідальності власників транспортних засобів.
- •Страхування цивільної відповідальності перевізників.
- •1. На вірогідність настання яких страхових випадків виливають такі фактори, як стаж та вік водія, нора року та доби, колір транспортного засобу?
- •2. На вірогідність настання яких страхових випадків
- •3. Що є об'єктом страхування наземного транспорту?
- •4. Об'єктом страхування при добровільному страхуванні
- •6. Хто може бути страхувальником за договором страхуван
- •7. Міжнародна система транспортного страхування «Зелена
- •8. Завданням Моторного (транспортного) страхового бюро
- •10. Об'єктом страхування за договором страхування
- •Тема 11. Морське страхування
- •Страхування морських суден (каско).
- •Страхування вантажів, що перевозяться морським транспортом.
- •Страхування відповідальності судновласників.
- •2. Назвіть п'ять основних принципів, на яких будується договір морського страхування.
- •3. Що відноситься до об'єктів страхування?
- •5. Термін закінчення нрава на абандон:
- •Тема 12. Авіаційне страхування
- •2. Який з наведених варіантів містить найповніший перелік
- •4. На який законодавчий документ необхідно посилатися
- •Тема 13. Страхування манна і відповідальності громадян
- •2.Які види домашнього майна із зазначених нижче не приймаються на страхування?
- •2. Український центр державного саиеніднагляду, Республіканська санепідстанція Автономної Республіки Крим, обласні, міські та відомчі санепідстанції
- •3. Лікувально-профілактичні установи, заклади, диспансери, амбулаторно-поліклінічні заклади та підрозділи установ та закладів усіх форм власності
- •5. Установи судово-медичної експертизи
- •6. Виробництво. Структурні підрозділи будь-яких
- •7. Підрозділи пауково-дослідпих інститутів, що належать
- •1. Цим Положенням визначається порядок здійснення обов'язкового особистого страхування від нещасних випадків на транспорті (далі - обов'язкове особисте страхування):
- •2. Застрахованими вважаються:
- •3. Страховий платіж по обов'язковому особистому стра
- •8. Страховики виплачують страхові суми:
- •9. Транспорта організація на кожний нещасний випадок,
- •10. Виплата страхової суми застрахованому здійснюється
- •11. Спори між страховиком, страхувальником і застра
- •12. Мінтранс, підприємства, установи та організації,
- •3. Особливі вимоги до порядку провадження брокерської
- •4. Обмеження діяльності страхових посередників
- •1. Професійна схема - розрахунок одиниць
- •1. Цією Угодою Клієнт доручає, а Брокер приймає на себе
- •2. Права та обов'язки сторін:
- •Договір страхування вважається укладеним та набуває чинності з моменту отримання Клієнтом оформленого страховиком страхового полісу.
- •Страховий захист за укладеним договором страхування Клієнт отримує з дати, зазначеної в страховому полісі.
- •Відповідальність Сторін за цією Угодою регулюється чинним законодавством України. При цьому Брокер відповідає тільки за свої дії або бездіяльність і не відповідає за зобов'язаннями страховика.
- •6) Додаткова інформація
- •1. Загальні положення
- •6. Строк і місце дії договору страхування
- •8. Страхові тарифи і страхові платежі
- •10. Дії страхувальника (застрахованої особи) при настанні страхового випадку
- •11. Перелік документів, що підтверджують настання страхового випадку
- •12. Порядок та умови здійснення страхових виплат
- •13. Причини відмови у страхових виплатах
- •14. Умови припинення договору страхування
- •15. Недійсність договору страхуванні
- •16. Зміни умов договору страхуванні
- •1. Предмет договору
- •4. Порядок і умови страхових виплат, перелік
- •6. Права і обов'язки сторін
- •1. Предмет договору
- •4. Особливі умови
- •5. Адреси та реквізити сторін
- •5 000 Usd, о ід, Прибалтика, Польща
- •10 000 Usd, Східна Європа
- •50 000 Usd, сша, Канада
- •70 000 Usd, По бажанню
- •1. Загальні положення
- •3. Страхові ризики
- •4. Термін та місце дії договору страхування
- •8. Страхові тарифи
- •10. Дії сторін при настанні страхового випадку
- •11. Перелік документів, що підтверджують настання страхового випадку
- •12. Визначення збитку
- •13. Порядок і умови виплат страхового відшкодування
- •14. Право на регрес
- •15. Умови припинення договору страхування
- •16. Прийняття рішення про виплату або відмову у виплаті страхового відшкодування
- •17. Порядок вирішення суперечок
- •1. Загальні положення
- •6. Страхові премії (платежі)
- •8. Визначення збитків, порядок та умови сплати страхових відшкодувань
- •10. Припинення та розривання договору страхування
- •1. Загальні положення
- •4. Виключення із страхових випадків і обмеження страхування
- •5. Порядок укладання договору страхування, термін його дії та припинення
- •6. Страхова сума, страховий платіж
- •8. Порядок і умови здійснення страхової
2. Обов'язкове медичне страхування: сутність, визначення страхових внесків та страхових резервів
Медичне страхування за формами проведення поділяється на обов'язкове і добровільне. Провідна роль у зв'язці «страхова медицина» - «медичне страхування» належить обов'язковому медичному страхуванню. Його об'єктом є пов'язані зі здоров'ям і працездатністю майнові інтереси суспільства з відшкодування витрат на організацію, розвиток і здійснення медичної допомоги населенню в обсягах, передбачених відповідними гарантованими державою страховими програмами. Принцип обов'язкового страхування діє у Франції, Канаді, ФРН, Нідерландах, Швеції, Бельгії та інших країнах. В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове державне страхування існує лише для військовослужбовців і поліцейських. Обов'язкова форма використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна - у тих країнах, де поширені приватні страхові програми.
Страхові внески встановлюються в розмірах, необхідних для забезпечення зобов'язань держави. Вони стягуються зі страхувальників у вигляді податків або інших відрахувань, різниця між якими для підприємств або населення несуттєва, оскільки ті й інші платежі для них є обов'язковими. Якщо ще врахувати, що відносно деяких контингентів застрахованих страхувальником виступає сама держава, виділяючи у фонди страхові внески зі свого бюджету, то стає очевидним те, що належність медицини до категорії страхових визначається не механізмом і самим фактором стягнення страхових внесків, а саме характером їх використання та розподілу.
Обов'язкове медичне страхування базується па системі договорів між суб'єктами страхування, які відображають права, обов'язки і відповідальність сторін. Кожному застрахованому чи страхувальнику страховою медичною організацією видається страховий медичний поліс обов'язкового медичного страхування. Страховий поліс - це документ, який гарантує страхувальнику падання медичної допомоги в межах ОМС чи добровільного медичного страхування. Медичне страхування, яке проводиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, коли лікування оплачується із приватних, громадських або державних коштів і порядок його проведення визначається державним законодавством. В основу обов'язкового медичного страхування закладається програма обов'язкового медичного обслуговування, яка визначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ним користуватись. Якщо Росія стала родоначальницею громадської, а потім державної медицини, то Захід започаткував медичне страхування. Розпочалося воно з приватного страхування, тобто фінансування медичної допомоги з приватних коштів громадян, організацію якого взяли на себе страхові товариства.
Обов'язкове медичне страхування є економічною категорією, яка знаходиться в підпорядкованому зв'язку з категорією фінансів. Правильно розрахована тарифна ставка забезпечує фінансову стійкість страхових операцій. Визначення необхідного розміру страхових тарифів із обов'язкового медичного страхування надзвичайно важливе для формування і використання фондів страхування, їх подальшого розподілу і перерозподілу.
Сьогодні актуальним є розробка методичних підходів для визначення розміру страхових тарифів з обов'язкового медичного страхування і встановлення необхідного обсягу страхового фонду із цього виду страхування.
Спеціалістами пропонується поетапний підхід до визначення розмірів фонду обов'язкового медичного страхування, що є найоптимальнішим у сучасних умовах:
1) розробка територіальної програми обов'язкового медичного страхування, де медична допомога диференціюється за видами: первинна медико-санітарна допомога включає швидку і невідкладну допомогу, амбулаторно-поліклінічну допомогу дорослому населенню, дітям, стоматологічну допомогу; стаціонарна медична допомога передбачається при гострих захворюваннях і випадках, які загрожують життю хворого, нещасних випадках, загостреннях хронічних захворювань, забезпечення лікарською допомогою;
визначення обсягу медичних послуг на один рік па одного пацієнта, що звернувся: за швидкою медичною допомогою; за лікувально-профілактичною допомогою в амбулаторно-поліклінічні установи, враховуючи лікарів-стоматологів; у стаціонари;
розрахунок вартості кожної медичної послуги, вміщеної в класифікатор. Вартість медичної послуги розраховується на основі собівартості, при калькулюванні проводиться наступний розрахунок витрат: заробітна плата, нарахування на заробітну плату; загальноустановчі витрати; амортизаційні відрахування на медичне обладнання; витрати на медикаменти (для забезпечення належної якості медичної допомоги), які розраховуються на основі розробленого еталону медикаментозного забезпечення кожної послуги, витрати на харчування (для стаціонарів);
визначення вартості обсягу медичної допомоги, наданої в амбулаторно-поліклінічних чи стаціонарних умовах, швидкої медичної допомоги кожному, хто звернувся протягом року. Вартість обсягу медичної допомоги в амбулаторно-поліклінічних умовах враховує вартість профілактичних, оздоровчих і диспансерних заходів, вартість послуг, які надаються лікарями-стоматологами;
розрахунок розміру тарифної ставки. Тарифна ставка, яка лежить в основі страхового внеску, називається брутто-ставкою. Вона складається із сукупної нетто-ставки і навантаження. Сукупна нетто-ставка призначена для формування страхового фонду і його основної частини — ризикової нетто-ставки. В основу розрахунку ризикової нетто-ставки покладена вартість курсу лікування і ймовірність настання страхового випадку. На основі п'ятирічної статистики й експертної оцінки визначається ймовірність звернення в амбулаторно-поліклінічні та стаціонарні установи, ймовірність виклику швидкої допомоги. Ризикова нетто-ставка виражає частину страхового внеску в грошовій формі, яка призначена для покриття ризику.
При аналізі ймовірності звернення за різноманітними видами медичної допомоги визначається її варіативність для компенсації можливих відхилень. Окрім ризикової премії, розраховується гарантійне або стабілізаційне навантаження. Ризикове навантаження призначене для компенсації можливого підвищення витрат (у зв'язку із зростанням захворюваності) медичних установ за надану медичну допомогу.
Ризикова нетто-ставка і ризикове навантаження складають сукупну нетто-ставку. Друга частина страхового тарифу - навантаження, яке вміщує витрати на ведення справи страхової організації (витрати па утримання апарату управління фондів і ведення справи страхових медичних організацій), прибуток (при обов'язковому медичному страхуванні не передбачений), витрати на проведення превентивних заходів. Повна тарифна ставка, або брутто-ставка, обчислюється за формулою:
Сукупна нетто-ставка , „„„,
Ьрутто — ставка = х1()()%
100 — н авантажен ня (%)
Якщо застосовувати її до обов'язкового медичного страхування, то до брутто-ставки необхідно ще добавити нормований страховий резерв, що формується в територіальному фонді ОМС, і запасний резерв, що формується в страхових медичних організаціях, а також еквіваленти споживання медичної допомоги різними статевовіковими групами населення.
Правильно розрахований страховий тариф разом з іншими параметрами визначає фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування і дає змогу страхувальнику бути впевненим у виконанні страховиком взятих на себе зобов'язань.
Базова (територіальна) програма обов'язкового медичного страхування повинна формуватися за переліком захворювань (нозологічних форм, діагностично-родинних груп), при яких надана медична послуга (маніпуляція, операція, процедура) буде оплачуватися із засобів ОМС, при цьому необхідно враховувати поширеність цих захворювань серед різних груп населення. Формувати групи населення доцільно відповідно до наявної статистичної звітності, що характеризує захворюваність.
Наступною складового страхового тарифу є навантаження, в якому при обов'язковому медичному страхуванні необхідно врахувати витрати на утримання апарату управління територіального фонду ОМС і витрати на ведення справ страхових медичних організацій, а також резерв фінансування запобіжних заходів.
Згідно з теорією актуарних розрахунків при формуванні страхових тарифів початковим елементом є вартість об'єкта, що страхується, а кінцевим - брутто-ставка, тоді як при обов'язковому медичному страхуванні початковим елементом є страховий фонд, а кінцевим - вартість медичної допомоги, яка не може бути повністю відшкодована, що характеризує формування залишкового принципу фінансування лікувально-профілактичних закладів, які функціонують у системі ОМС. В умовах фінансового дефіциту ідея підвищення ефективності й якості надання медичної допомоги стає проблематичною. Не менш очевидний негативний соціальний і політичний ефект: зростає незадоволення населення системою медичного страхування. Практика функціонування закладів охорони здоров'я потребує при розробці програм обов'язкового і добровільного медичного страхування та цільових програм чіткого розмежування переліку медичних послуг і джерел їх фінансування в такому розрізі: бюджет (муніципальний, регіональний), кошти ОМС, кошти добровільного медичного страхування, власні кошти громадян.
3. Добровільне медичне страхування
Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і поділяється па індивідуальне і колективне. При індивідуальному страхувальниками виступають окремі громадяни, які уклали договір із страховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків) за рахунок власних грошових коштів па умовах правил добровільного медичного страхування (додаток 9).
При колективному страхуванні страхувальником є підприємство, організація, установа, що укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів) за рахунок їхніх грошових коштів.
Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичітої установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.
Як правило, програми добровільного медичного страхування гарантують людині надання й оплату медичних послуг за амбулаторним лікуванням (у тому числі обстеження і діагностика), за стаціо-
нарним лікуванням, за першою невідкладною допомогою, а також забезпечують медикаментами згідно з призначеним курсом лікування. Тобто, наявність медичного страхового полісу свідчить про те, що страхова компанія забезпечує кваліфікованого лікаря й оплату медичних витрат.
Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, стаціонарне лікування, виклик лікаря на дому), контингенту застрахованих (дітей чи дорослих), переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія.
Класичний продукт ДМС у країнах з розвинутою системою страхування - це довгостроковий договір страхування, який забезпечує значний обсяг страхового покриття (оплату різноманітних страхових послуг, у тому числі дорогих) за рахунок щомісячних чи щорічних страхових внесків, які накопичуються роками.
Конституція України визначає медичне страхування як одну із форм соціального захисту громадян. В Україні поширення набули дві форми ДМС:
безперервне страхування здоров'я;
страхування здоров'я на випадок хвороби. Безперервне страхування здоров'я — цс вид медичного
страхування, при якому застрахованій особі надаються медичні послуги з подальшою їх виплатою страховою компанією (за рахунками, які представила лікувальна установа і в межах страхової суми). Договори медичного страхування (безперервного страхування здоров'я) укладаються на строк не менше трьох років. Страховим випадком за цим видом страхування є захворювання застрахованої особи, яке триває не менше двох тижнів. При настанні страхового випадку страховик здійснює послідовність страхових виплат (страхових ануїтетів) застрахованій особі протягом періоду захворювання в межах терміну та місця дії договору страхування. Розрахунок страхових тарифів проводиться на підставі відповідної статистики захворюваності з врахуванням індивідуальних характеристик застрахованої особи: вік, стать, професійна діяльність, місце проживання, житлові умови, генетичні особливості, стан здоров'я. Страхування здоров'я на випадок хвороби - вид страхування,
при якому лікування окремої хвороби, яка взята на фінансування страховою компанією (тобто страхування), оцінюється у грошовому вираженні. При настанні страхового випадку застрахована особа отримує суму відшкодування через касу страхової компанії.
При настанні страхового випадку здійснюється виплата страхової суми (її частини) застрахованій особі.
Добровільна форма медичного страхування дає змогу громадянам, які виїздять за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних пошкоджень внаслідок нещасного випадку, смерті під час перебування за кордоном.
Головна мета асистапсу - негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а також технічної допомоги. Договір страхування може передбачати відповідальність страховика за організацію медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні, транспортування в країну проживання медичним супроводом, репатріацію тіла застрахованого, дострокове повернення, екстренпу стоматологічну допомогу тощо.
Правила страхування громадян, які виїздять за кордон, не передбачають відшкодування витрат у разі лікування хронічних захворювань, протезування зубів. При укладанні договору страхування страхові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена застрахованому у разі настання страхового випадку і встановлюють розмір фраишизи.
Страховий поліс з добровільного медичного страхування обумовлює обсяг падания медичних послуг, можливість вибору умов отримання медичної допомоги тощо.
Страхові компанії України пропонують стандартні програми медичного страхування своїм клієнтам, які різняться набором послуг і ціною.
Програма поліклінічного обслуговування передбачає:
амбулаторно-поліклінічну та консультативно діагностичну медичну допомогу, в тому числі УЗД, рентген і томографію;
хірургічні операції;
виклик лікаря на дому і госпіталізацію;
лікування в амбулаторних умовах і на дому;
повну оплату медикаментів;
видачу лікарняних листків, медичних висновків, довідок;
♦ повноцінне індивідуальне харчування з врахуванням лікувальної дієти договором страхування, згідно з обраними програмами ДМС. Перелік видів такої допомоги визначається договором страхування або асистуючою компанією.
Страховик може відмовити у виплаті страхового відшкодування застрахованій особі у випадку її звернення до закладу охорони здоров'я, якщо має місце:
а) хвороба, яка є наслідком вживання застрахованою особою алко
голю, наркотиків, токсичних речовин і медичних препаратів без
призначення лікаря (за винятком випадків насильницького
застосування таких речовин стосовно застрахованої особи третіми
особами), самолікування;
б) хвороба або травма, які є наслідком:
замаху па самогубство за винятком тих випадків, коли застрахована особа була доведена до такого стану офіційно підтвердженими протиправними діями третіх осіб, навмисного спричинення собі тілесних ушкоджень;
вчинення застрахованою особото навмисного злочину;
спроби здійснення застрахованою особою дій, в яких правоохоронними органами встановлено склад злочину;
управління застрахованою особою транспортним засобом у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також добровільної передачі ним управління особі, яка перебувала у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, а також особі, яка не мала прав водія відповідної категорії.
Страхова компанія має право відмовити у виплаті страхового відшкодування, якщо застрахована особа отримала пе передбачену договором страхування медико-сапітарну допомогу або медико-саніта-рпу допомогу і у закладах охорони здоров'я, не передбачених договором страхування без попереднього погодження зі страховиком (асистуючою компанією). При цьому рішення про відмову у виплаті приймає експертна комісія страховика па підставі висновків закладу охорони здоров'я.
Якщо застрахована особа отримала медико-сапітарну допомогу в закладі охорони здоров'я, який не передбачений договором страхування та попередньо не узгодила із страховиком (асистуючою
компанією), але сплатила вартість цієї допомоги або придбала лікарняні засоби, приписані для лікування, тоді страхова компанія або здійснює виплати в терміни, передбачені умовами договору, або відмовляється від виплати страхового відшкодування у ці терміни з обов'язковим письмовим обґрунтуванням причин відмови.
Якщо виплата буде здійснюватися, то після закінчення лікування застрахована особа надає страховику заяву про виплату та оригінали документів: рахунки закладу охорони здоров'я, документи, що підтверджують настання страхового випадку (первинна медична документація або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість). Розмір виплати розраховується, виходами з розміру фактичних витрат, попередньо узгоджених зі страховиком.
Виплата страхового відшкодування здійснюється страховиком за умовами укладеного договору страхування через оплату медичному закладу або асистуючій компанії вартості наданої застрахованій особі медико-санітарної допомоги у зв'язку із настанням страхового випадку у межах страхової суми, визначеної договором страхування.
Заклад охорони здоров'я або асистуюча компанія має повідомити страхову компанію про настання страхового випадку протягом двох діб, за умови, що інше не зазначено в конкретному договорі із закладом охорони здоров'я чи асистуючою компанією.
Виплата страхового відшкодування здійснюється, якщо є складений страховий акт відповідного зразка, а заклад охорони здоров'я, який надав застрахованій особі медико-сапітарпу допомогу, оформив заяву про виплату та документи, що підтверджують настання страхового випадку: первинну медичну документацію або витяг з історії хвороби із зазначенням профілю відділення, нозологій, перелік діагностичних процедур, лікувальних заходів, перелік лікарських препаратів із зазначенням форми випуску, дозування, а також термін і періодичність застосування, їх вартість.
Страховик має право перевірити надану інформацію та вимагати додаткових документів, що підтверджують факт настання страхового випадку і розмір витрат, а також направити до застрахованої особи лікаря-експерта з метою додаткового обстеження стану здоров'я.
Якщо з вини страховика виплата страхового відшкодування затримується, то за кожен день такої затримки сплачується неня в розмірі, визначеному договором страхування або договором із закладом охорони здоров'я (асистуючою компанією), залежно від того, кому здійснюється виплата.
Договір страхування втрачає чинність у разі смерті застрахованої особи.
Якщо страхувальник не сплатив страховий платіж або чергову частину страхового платежу у встановлений договором страхування термін, то страховик надсилає йому вимогу про сплату. Якщо ж перший (або черговий) страховий платіж не був сплачений за письмовою вимогою страховика протягом 10 робочих днів з дня пред'явлення такої вимоги страхувальнику (якщо інше пе передбачено умовами договору), то договір страхування вважається достроково припиненим.
ПЛАН СЕМІНАРСЬКОГО ЗАНЯТТЯ
Економічна необхідність та значення послуг з медичного страхування. Суб'єкти медичного страхування та відносини між ними.
Порядок укладання і умови проведення обов'язкового медичного страхування.
Добровільне медичне страхування: договір страхування, обсяг відповідальності страховика, строк страхування, страхова сума, страхова премія. Права та обов'язки сторін договору медичного страхування.
Механізм надання послуг з добровільних видів медичного страхування. Універсальні та спеціалізовані програми медичного страхування.
Страхові послуги на випадок непередбачуваних медичних витрат
громадян, які виїжджають за кордон, за системою міжнародного асистансу. 6. Перспективні види послуг з медичного страхування на ринку України.
ПИТАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ВИВЧЕННЯ
Проблеми впровадження медичного страхування в Україні.
Умови страхування здоров'я на випадок хвороби.
Умови безперервного страхування здоров'я.
Сімейний лікар та його місце в системі медичного страхування.
Концептуальні підходи до впровадження обов'язкового медичного страхування в Україні.
ТЕМАТИКА РЕФЕРАТІВ
Послуги з медичного страхування конкретної страхової компанії.
Виникнення медичного страхування та його розвиток.
Послуги з медичного асистансу: особливості, проблеми, перспективи.
Страхова медицина та її розвиток в Україні.
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
1. Договір добровільного медичного страхування може бути:
а) індивідуальним;
б) колективним;
в) лише індивідуальним;
г) державним.
2. При укладанні договору добровільного медичного
страхування програма страхування обирається:
а) страховиком;
б) страхувальником;
в) застрахованим;
г) спадкоємцем.
3. Страхувальниками при обов'язковому медичному страху
ванні є:
а) держава, фізичні і юридичні особи;
б) фізичні і юридичні особи;
в) юридичні особи;
г) фізичні особи.
4. Страхувальниками при добровільному медичному
страхуванні є:
а) тільки фізичні особи;
б) фізичні і юридичні особи;
в) тільки юридичні особи;
г) медичні заклади.
5. Добровільне медичне страхування може бути:
а) тільки змішаним;
б) індивідуальним;
в) колективним;
г) правильно б) і в).
НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ
Завдання 1.
Страхова компанія уклала договір з виробничим підприємством на добровільне медичне страхування 300 працівників. Середня вартість обслуговування в поліклініках, з якими страхова компанія має договір, складає 150 гри. за рік, імовірність госпіталізації- 25 %; середня вартість лікування одного хворого в стаціонарах, з якими страхова компанія має договір, становить 650 гри. Накладні витрати медичної страхової компанії па здійснення страхування з розрахунку на одного застрахованого складають в середньому 25 гри., запланований прибуток компанії - 20 %.
Розрахувати річний страховий внесок виробничого підприємства па медичне страхування 300 працівників.
Завдання 2.
Страхова компанія уклала договір з виробничим підприємством на добровільне медичне страхування 200 працівників. Середня вартість обслуговування в поліклініках, з якими страхова компанія має договір, складає 200 гри. за рік, імовірність госпіталізації- 30%; середня вартість лікування одного хворого в стаціонарах, з якими страхова компанія має договір, становить 700 гри. Накладні витрати
медичної страхової компанії на здійснення страхування з розрахунку на одного застрахованого складають в середньому 50 грн., запланований прибуток компанії- 20%.
Розрахувати річний страховий внесок виробничого підприємства на медичне страхування 200 працівників.
Завданий 3.
За даними додатків 9 і 10 розрахувати розмір страхового платежу з медичного страхування за програмою В на період перебування громадянина України в США з метою: а) участі у змаганнях з підводного плавання; б) праці на будові протягом 14 діб. Вказати, які медичні послуги передбачаються цією програмою.
ЛІТЕРАТУРА
Закон України «Про внесення змін до закону України «Про страхування»» від 04.10.2001 №2745-111 // «Урядовий кур'єр» від 7.11.2001 №205; журнал «Баланс» від 8.01.2002 №1-2.
Постанова Кабінету Міністрів України «Про створення мережі закладів з організації надання медичної допомоги «Асіст анс-Україна» // Україна-Business. - 1996. - 23 грудня.
Аиисимов В.М. Развитие страховой медицины - путь к реформированию здравоохранения // Финансы. 1995. - № 5.
Горбач Л.М. Страхова справа: Навч. посібник. 2-ге вид., виправлене. - К.: Кондор, 2003.- 252 с.
Законодавство України про страхування. К.: КНТ, 2003. 260 с.
Концепція медичного страхування населения за участю страхових організацій // Україна-Business. - 1996. 26 грудня.
Страхування: Підручник /Керівник автор, колективу і наук. ред. С.С. Осадець. - К.: КННУ, 2002.
8. Шихов А.К. Страхование. Учеб. Пособие для вузов. М.:
ЮНИТИ-ДАНА, 2001 - 431 с.