- •Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого Институт медицинского образования
- •Для самостоятельной работы студентов.
- •3. Способы местного обезболивания:
- •Острая кровопотеря.
- •Остановка кровотечения
- •Профилактика вторичного кровотечения:
- •Группы крови по Янскому
- •Определение групп крови методом стандартных сывороток
- •1. Закрытая (непроникающая) травма:
- •2. Открытая (проникающая) травма:
- •Лечение ран
- •Диагностика и лечение острой гнойной инфекции кожи и подкожной клетчатки
Диагностика и лечение острой гнойной инфекции кожи и подкожной клетчатки
Фурункул (furunculus) – острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы, часто распространяющееся на подкожную клетчатку данного участка кожи.
Возбудитель заболевания — главным образом желтый и белый стафилококк. Чаще всего фурункулы появляются в частях тела, обильно снабженных сальными железами или подвергающихся механическому раздражению (область затылка, шея, спина, поясничная и ягодичная области).
Клинически фурункул проявляется возникновением болезненного воспалительного узла круглой формы, захватывающего область сальной железы и волосяного мешка кожи, окруженного плотным инфильтратом с гиперемией кожи. В центре инфильтрата располагается «стержень», представляющий собой участок некротизированной ткани небольших размеров.
Фурункул чаще протекает при субфебрильной температуре и слабо выраженных общих явлениях. По мере нарастания воспалительного процесса (при неправильном лечении) увеличивается инфильтрация тканей вокруг зоны фурункула, нарастает отек их, развиваются явления некроза тканей в центре очага, что приводит к развитию общего воспаления, интоксикации организма (повышение температуры, озноб и пр.). Особенно быстро явления общей интоксикации развиваются при локализации фурункула на лице, где имеется большая сеть лимфатических и кровеносных сосудов. При этом возможно распространение воспалительного процесса на венозные синусы и возникновение менингита. Вначале возникает тромбоз развитых ветвей передней лицевой вены. Вскоре инфекция через v.angularis переходит на v.ophthalmica, которая несет кровь в sinus cavernosus. Развивается септический тромбоз этого синуса и процесс распространяется на мозговые оболочки.
Возможность развития описанных осложнений требует проведения лечения фурункулов лица только в условиях стационара.
Лечение фурункулов проводится в зависимости от стадии развития воспалительного процесса. В начальной стадии, когда только начинается фаза инфильтрации, проводятся консервативные мероприятия (использование сухого тепла, УВЧ-терапия). Это позволяет улучшить кровообращение в золе воспаления и создать мощный защитный вал вокруг очага инфекции. Значительно облегчает течение заболевания и предупреждает возможность развития осложнений назначение антибиотиков (пенициллин внутримышечно или в подкожную клетчатку в: окружности инфильтрата — новокаин-пенициллиновыи блок).
Оперативное лечение приходится применять при затянувшемся инфильтративном процессе и осложнениях (лимфангит, лимфаденит, абсцесс или флегмона). Операция заключается в проведении разреза тканей через центр фурункула на глубину всего инфильтрата и создании условий для хорошего оттока экссудата из очага воспаления.
При локализации воспалительного процесса на лице в комплекс лечебных мероприятий обязательно включается антикоагулянтная терапия (антикоагулянты непрямого действия: дикумарин, неодикумарин, фенилин). Дозы препарата подбираются индивидуально с учетом исходного содержания протромбина и его изменения в процессе лечения.
Профилактика фурункулов заключается в соблюдении чистоты тела, частой смене белья, предупреждении трения одеждой, участков кожи, где возможно развитие фурункула.
Множественное, иногда рецидивирующее развитие фурункулов в различных частях тела носит название фурункулеза (furuncullosis). Фурункулез должен быть расценен как сигнал о неблагополучии защитных сил организма, что чаще возникает при сахарном диабете. Поэтому каждый больной с фурункулезом, должен быть обязательно обследован на предмет выявления нарушений у него углеводного обмена и в случае выявления гипергликемии — проведения ее коррекции.
При лечении фурункулеза главное внимание должно быть уделено улучшению общего состояния больного: необходимо нормализовать стул, организовать усиленное питание с обязательным введением витаминов (свежие овощи, фрукты). Рекомендуется давать больному пивные дрожжи (по одной столовой ложке 2 раза в день во время еды). Хороший эффект оказывают аутовакцинация, ультрафиолетовое облучение кожи. Если отдельные фурункулы достигают значительной величины и появляются признаки абсцедирования их, необходимо прибегать к оперативному лечению.
Следует отметить, что отдельные фурункулы могут встречаться у здоровых людей в период полового созревания (время значительных гормональных преобразований). В этих случаях воспалительный процесс не столь выражен и проходит, как правило, самостоятельно.
Карбункул (саrbunculus) — гнойное воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез, тесно прилегающих друг к другу.
Возбудитель заболевания — золотистый белый и желтый стафилококк. Преимущественные места локализации патологического процесса: затылочная область, задняя поверхность шеи, спина, ягодичная область.
При вовлечении в патологический процесс нескольких волосяных мешочков и сальных желез с поражением окружающей их клетчатки образуется один сплошной инфильтрат.
Клиническая картина при карбункуле значительно тяжелее, чем при фурункуле. Вначале на коже появляется большей или меньшей величины красноватая припухлость, которая вскоре принимает багрово-синий цвет. Одновременно возникают сильные, боли, интенсивность которых по мере прогрессирования процесса усиливается. Температура повышается до 39°С и более. Припухлость постепенно увеличивается, имеет плотную консистенцию при пальпации. Через 2—3 дня от начала заболевания на поверхности припухлости появляются множественные очаги некрозов, соответственно местам расположения волосяных или сальных желез.
Если защитные силы организма достаточно активны и своевременно начато консервативное лечение, очаги некрозов отторгаются и воспалительный процесс стихает. В тех случаях, когда лечение начато с опозданием и защитные силы организма снижены (карбункулы чаще возникают у пациентов, страдающих расстройством питания, истощенных, изнуренных, у лиц преклонного возраста), возможно развитие серьезных осложнений. Кроме развития лимфангита, лимфаденита, тромбофлебита возможно возникновение метастатических гнойников (сепсис). Очень опасны карбункулы, локализующиеся на лице, особенно на верхней губе, поскольку развивающийся при этом тромбофлебит лицевых вен может привести к смерти больного.
Лечение карбункула представляет довольно сложную проблему. Выбор способа лечения определяется степенью выраженности общих проявлений воспалительного процесса, обусловленной интоксикацией организма.
Консервативное лечение применяется в тех случаях, когда местно обнаруживается четко отграниченный воспалительный процесс и нет выраженных признаков развивающейся общей интоксикации. Общее состояние больного относительно благополучно.
Консервативные мероприятия включают в себя применение новокаин-пенициллиновой блокады, антибактериальную терапию, антикоагулянтную терапию, покой. Для обеспечения эвакуации экссудата кожа в зоне расположения гнойных фолликулов разрушается с помощью кристаллов салициловой кислоты. Последние помещаются в центре инфильтрата и фиксируются с помощью повязки. Кожа вокруг кристаллов салициловой кислоты защищается пастой Лассара. Участок кожи, подвергающийся разрушению кристаллами салициловой кислоты, предварительно орошается хлорэтилом. После того как кожа в центре воспалительного инфильтрата расплавляется, происходит расплавление инфильтрированных тканей самого инфильтрата, что способствует эвакуации токсических продуктов наружу и ликвидации явлений острого воспаления.
В тех случаях, когда карбункул протекает на фоне явлений резко выраженной общей интоксикации организма и имеется опасность ухудшения состояния больного, возникает необходимость в немедленном удалении по возможности всего гнойного очага хирургическим путем. Издавна при хирургическом методе лечения карбункула применяются крестообразные разрезы или Н-образные разрезы тканей в зоне расположения воспалительного инфильтрата. Однако, как показал опыт хирургического лечения карбункулов, лучшим способом оперативного вмешательства является полное иссечение очага некроза по типу усеченного конуса, основанием обращенного к дну карбункула. Операцию лучше осуществлять под общим обезболиванием (внутривенный наркоз). Иссечение тканей производят до фасции, а иногда и с поверхностными участками мышц. При этом остается неспадающийся кратерообразный дефект тканей, который тампонируют.
В последние годы при хирургическом лечении карбункулов стали использовать сфокусированный луч лазера, с помощью которого производят некрэктомию. Техника этого вмешательства описана в специальных руководствах. После некрэктомии на образовавшуюся рану накладывают швы или дефект тканей закрывают с помощью свободной кожной пластики.
Хирургический метод лечения карбункула противопоказан при его расположении на лице!
При тяжело протекающем карбункуле для предупреждения осложнений (образования метастатических гнойников при септикопиемии) рекомендуют делать перевязку соответствующих вен, расположенных выше карбункула. Особенно это имеет значение при локализации процесса на лице.
Гидраденит (hidradenitis) — гнойное воспаление апокринных потовых желез. Заболевание вызывается чаще всего золотистым стафилококком. Инфекция внедряется непосредственно в железы через выводящие протоки их или через периканаликулярные лимфатические пути. Наиболее частым местом локализации патологического процесса является подмышечная ямка, реже — область; паховой складки или молочной железы.
Заболевание начинается с появления плотного, ограниченного инфильтрата, размеры которого постепенно нарастают. Вскоре инфильтрат начинает выступать над кожей, которая сначала немного краснеет, а позднее приобретает багрово-сизый оттенок. После расплавления тканей инфильтрата в центральной его части образуется абсцесс. Кожа над ним истончается, разрывается, и содержимое полости абсцесса изливается наружу.
Иногда образуется несколько инфильтратов, которые местами сливаются в крупные абсцессы. Обычно поражается одна подмышечная ямка, но иногда процесс бывает двусторонним.
Появляющиеся при воспалительном процессе боли ограничивают движение руки. Общие явления характеризуются субфебрильной температурой и иногда ознобом.
Лечение при гидрадените проводится соответственно фазе развития воспалительного процесса. В начальной инфильтративной фазе до появления признаков абсцедирования назначается антибактериальная терапия, сухое тепло. Волосы в подмышечной ямке необходимо аккуратно обрить. Соответствующей руке придается фиксированное положение.
В случае образования абсцесса (абсцессов) проводят оперативное лечение, которое состоит в рассечении кожи над полостью гнойника и ее дренирование. Разрезы кожи необходимо делать по ходу кожных складок.
Абсцесс подкожной клетчатки — ограниченное скопление гноя в подкожной клетчатке, имеющее вид полости. Он развивается в результате прогрессирования любого воспалительного процесса кожи (фурункул, карбункул, гидраденит) или самой подкожной клетчатки при попадании в нее микробов вследствие ранения кожи, при лечебных манипуляциях (инъекциях), ушибах с образованием, гематом.
Клиническая картина абсцесса зависит от его расположения по отношению к коже и размеров полости гнойника. Когда полость гнойника располагается близко к коже, налицо все клинические признаки острого воспаления — гиперемия кожи, отек ее, повышение температуры тканей, боль. Пальпация тканей в центре очага воспаления выявляет очень важный диагностический признак абсцесса— размягчение тканей инфильтрата. При больших гнойных полостях выявляется симптом флюктуации. Для получения этого симптома палец (пальцы) рук располагают по обе стороны от зоны размягчения тканей инфильтрата. Пальцами одной руки производят толчкообразное движение, которое через жидкость передается пальцам другой руки .
Если гнойник располагается глубоко, клиническая картина заболевания характеризуется главным образом болевым симптомом, а при пальпации зоны развития воспаления удается обнаружить различной величины инфильтрацию тканей. Симптом флюктуации отсутствует. Для обнаружения полости гнойника при подозрении на абсцесс (сильные боли, высокая температура тела) надо произвести пункцию в области расположения инфильтрата. Получение гноя при пункции указывает на наличие гнойной полости.
В настоящее время для обнаружения глубоко расположенных абсцессов мягких тканей в клинической практике широко применяется ультразвуковое исследование, которое позволяет не только определить величину гнойной полости, но и установить глубину ее расположения относительно поверхности кожи.
Лечение абсцесса оперативное. Под местным обезболиванием производится разрез тканей над полостью гнойника, и последняя подвергается тщательной санации. Для этого полость промывается раствором перекиси водорода, из нее удаляется жидкий гной и участки некротизированной ткани, внутренняя поверхность полости обрабатываются спиртом. После санации гнойная полость должна быть обязательно дренирована. С этой целью можно использовать марлевый тампон, обработанный каким-либо антисептиком (гипертонический раствор хлористого натрия, мазь Вишневского и пр.), резиново-марлевый дренаж, т. е. применить открытый способ дренирования. Если полость абсцесса достаточно велика, целесообразнее использовать продолжительное дренирование ее с активным промыванием растворами антисептика .
Расположенный на ограниченном пространстве мягких тканей гнойный очаг может быть удален путем его иссечения (эксцизии) в пределах здоровых тканей, для чего используют луч лазера специальных лазерных хирургических установок «Скальпель-1», «Ромашка-1». Основным и самым ответственным этапом операции является удаление всех нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоев к глубоким. Уверенность в полном удалении некротизированных тканей из зоны хирургического вмешательства дает основание к зашиванию операционной раны с активным дренированием ее полости перфорированной трубкой или двухпросветным дренажем с использованием вакуум-аспирации ио Н. Н. Каншину.
Флегмона (phlegmone)—острое гнойное разлитое воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, подфасциальной, забрюшинной). Заболевание вызывается гнойной и гнилостной микрофлорой и чаще является осложнением местных гнойных процессов.
Клиническая картина при гнойной флегмоне характеризуется появлением припухлости, отечности, покраснения и болезненности тканей в зоне очага инфекции и возникновением признаков различной степени общей интоксикации организма (температура, головная боль, иногда озноб, общее недомогание и т. д.).
В зависимости от клинического течения различают ограниченную и прогрессирующую флегмоны. Первая не имеет тенденции к большому распространению, вызывается чаще стафилококками, вторая распространяется на большом протяжении.
К особой группе относится гнилостная флегмона, вызываемая обычно комбинацией аэробной (стафилококк) и анаэробной (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей и др.) флор. Для патологического процесса при гнилостной инфекции характерно преобладание процесса некроза над процессом воспаления. При этом происходит активное расщепление органических, азотсодержащих (главным образом белковых) соединений, сопровождающееся выделением зловонных продуктов.
Обычно гнилостная флегмона развивается при обширных, загрязненных ранах с большим количеством мертвых тканей, имеющих глубокие карманы. Ткани раны, осложненной гнилостной флегмоны, имеют характерный серый вид с большим количеством некроза, геморрагическим, грязным зловонным отделяемым. Вокруг раны гиперемия кожи и отек тканей. Отмечается резкое замедление репаративных процессов в ране.
Выделение токсинов приводит к развитию тяжело» общей реакции организма: появляются выраженные ознобы, резко повышается температура тела 'больного, обнаруживаются менингеальные симптомы, нарушается функция центральной нервной системы, органов пищеварения и выделения.
Клинически различают еще так называемую деревянистую флегмону (болезнь Реклю), которая по своему течению относится к хроническим флегмонам. Ее вызывают маловирулентные гноеродные микробы, и она характеризуется значительным развитием плотной соединительной ткани, гноя бывает немного. С течением времени в центре ее происходит размягчение с образованием небольшого количества гноя, после чего процесс подвергается обратному развитию.
Лечение флегмоны главным образом оперативное. Лишь в начальных стадиях заболевания, при ограниченных флегмонах можно использовать тепло в виде сухих согревающих компрессов или УВЧ-терапию для локализации процесса. Однако при прогрессировании процесса необходимо производить раннее рассечение тканей в зоне воспаления. Разрезы должны быть достаточно широкими, захватывать всю пораженную область. После разреза рана тщательно санируется и дренируется.
При явлениях интоксикации обязательно применение антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.
Рожа (егуsiре1аs) — острое прогрессирующее воспаление кожи, вызываемое стрептококками. Воспалительный процесс при роже захватывает все слои кожи с ее тончайшими лимфатическими путями.
Входными воротами для инфекции являются маленькие трещинки или раны кожи, через которые возбудитель ее проникает в лимфатические щели кожи, скапливается там, размножается и вызывает поражение кожи на значительном протяжении. Чаще всего поражается кожа лица и головы, реже — нижних конечностей.
Начало заболевания характеризуется высокой температурой (40°—41°С), потрясающим ознобом, резким учащением пульса и общим плохим состоянием больного. После инкубационного периода, продолжающегося 1—3 сут, в зоне внедрения возбудителя появляется обширное плоское, четко ограниченное ярко-красное пятно, постепенно принимающее темно-красный оттенок. Если в зоне расположения очага инфекции подкожная клетчатка рыхлая (область мошонки, область век), может развиться выраженный отек клетчатки. По краю болезненного отека видна зигзагообразной формы четкая граница между пораженной и здоровой кожей, что производит впечатление «языков пламени».
По характеру воспалительной реакции различают:
1) эритематозную рожу, для которой характерна только резко выраженная краснота кожи;
2) пустулезную или пузырчато-гнойничковую рожу, когда на коже в зоне гиперемии появляются пузырьки, наполненные серозной или гнойной жидкостью;
3) флегмонозно-гангренозную рожу, если имеется флегмона или некроз подлежащих тканей.
По характеру распространения воспалительного процесса рожа бывает ползучей, если она последовательно распространяется по поверхности кожи, или мигрирующей — при возникновении участков поражения кожи, находящихся на расстоянии один от другого.
Лечение рожистого воспаления главным образом консервативное. Оно основано на применении антибиотиков (пенициллин и стрептомицин), использовании местно ультрафиолетового облучения, создании покоя для .пораженного органа.
Местно накладываются асептические повязки с использованием стрептоцидовой мази или стрептомициновой эмульсии. Влажные повязки и ванны противопоказаны!
Лечение больных с рожистым воспалением лучше проводить в условиях инфекционной больницы. В случае возникновения рожистой инфекции в хирургическом отделении необходимо изолировать больного, в отделении соблюдать строгий санитарно-гигиенический режим для персонала. Повязки, снятые с больного, нужно сжигать.
При флегмонозной и гангренозной формах рожи показано рассечение тканей в сочетании с химио- или пенициллинотерапией.
Рожистое воспаление не оставляет после себя иммунитета. Достаточно небольшой травмы в той области, где локализовался ранее процесс, для того, чтобы развился рецидив заболевания (в лимфоузлах кожи сохраняются стрептококки). Частые рецидивы рожистого воспаления вызывают облитерацию лимфатических сосудов, создавая условия для их хронического поражения, что приводит к лимфодерме— слоновости.
Эризипелоид (егуsiреlоidеs) — инфекционное заболевание кожи пальцев и кисти, вызываемое палочкой свиной рожи (В. егуsiре1аtis suis). Оно развивается обычно у рабочих мясной и рыбной промышленности, рыболовов, охотников.
Клиническая картина эризипелоида характеризуется появлением на месте очага, обычно на тыльной поверхности пальцев или кисти, темно-красной, 'болезненной припухлости кожи, сопровождающейся сильным зудом. В отличие от рожи эризипелоид протекает без повышения температуры и общих явлений и заканчивается почти всегда благополучно в течение 10— 12 дней. Бывают рецидивы, а иногда встречаются хронические формы.
Лечение местное, консервативное: покой, иммобилизация кисти, повязки с вазелиновой мазью. Применяется антибактериальная терапия — пенициллин по 1—2,5 млн ЕД в сутки.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.
Панариций (раnагitium)—собирательное понятие, включающее различные формы острого гнойного воспаления тканей пальца. В зависимости от вовлечения в воспалительный процесс той или иной ткани пальца различают: кожный, подкожный (легкие формы), сухожильный, костный и суставной (тяжелые формы) панариций. В особую группу гнойного воспаления пальца выделяют воспаление околоногтевого валика — паронихия, нередко осложняющееся развитием подногтевой формы панариция.
Одновременное поражение воспалительным процессом всех тканей пальца носит название пандактилита.
Воспалительный процесс на пальце чаще всего локализуется по ладонной поверхности, имеющей ряд анатомических особенностей строения, которые заключаются в следующем:
1) на ладонной поверхности кожа всегда натянута соединительнотканными тяжами, идущими как параллельно, так и перпендикулярно к поверхности кожи, что обусловливает зияние раны кожи даже при самых небольших повреждениях («входные ворота для инфекции всегда открыты»);
2) соединительнотканный слой клетчатки тонкий и мало предохраняет от повреждения глубжерасположенные, малоустойчивые к инфекции ткани — сухожильное влагалище, кость, сустав; к тому же особенность строения клетчатки пальца, разделенной соединительнотканными волокнами на мелкие доли , благоприятствует распространению инфекции в глубину пальца и быстрому омертвению пораженных участков пальца;
3) наличие синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев и их анатомические особенности способствуют распространению инфекции на кисть и предплечье.
Наиболее частым возбудителем панариция является золотистый стафилококк, реже — гнилостный стрептококк.
При кожном панариции (раnагitium cutaneum) гнойный воспалительный процесс локализуется в коже пальца между сосочковым слоем и эпидермисом. Он может развиваться как на ладонной, так и тыльной поверхности пальца.
Клиническая картина при кожном панариции характеризуется появлением на ограниченном участке фаланги пальца припухлости и покраснения кожи, на месте которых через 1— 2 дня образуется гнойный пузырек. Боли в пальце обычно незначительны.
Лечение образовавшегося гнойного пузыря проводится путем иссечения ножницами отслоившегося эпидермиса. Необходимо стремиться к тому, чтобы при иссечении эпидермиса не оставалось даже самой узкой каемки его по краям, иначе воспалительный процесс будет прогрессировать. Оперативное вмешательство не требует никакой анестезии, поскольку чувствительные окончания кожных нервов в эпидермис не проникают.
Обнаженная поверхность обрабатывается раствором метиленовой синьки или бриллиантовой зелени. Выздоровление наступает через 1—2 дня.
При подкожном панариции (раnагitium subcutaneum ) гнойный воспалительный процесс локализуется в подкожной клетчатке. Это наиболее частая форма панариция. Поражение подкожной клетчатки может быть в любом месте пальца, в том числе и на тыльной стороне его, однако чаще всего патологический процесс развивается на ногтевой фаланге пальца с ладонной стороны.
Клиническая картина при подкожном панариции характеризуется появлением небольшой припухлости тканей пальца в месте развития воспалительного процесса и небольшой гиперемии кожи. Боли сначала небольшие, однако постепенно они становятся настолько сильными, что больной лишается сна, хотя клинически местно может и не быть признака гнойного процесса. Объясняется это особенностью строения подкожной клетчатки (наличие ограниченных клетчаточных пространств). Развивающееся в них вследствие отека высокое давление приводит к расстройству кровообращения тканей и раннему образованию некроза их. Запоздалое рассечение тканей нередко приводит к переходу воспалительного процесса на глубжележащие ткани и возникновению других, более тяжелых форм панариция — сухожильного и костного.
Центр воспалительного очага при подкожном панариции определяют по месту наибольшей болезненности. Для этого выполняют пальпацию тканей пальца с помощью пуговчатого зонда: место наибольшей болезненности соответствует очагу воспаления.
Лечение при подкожном панариции до появления нестерпимых болей («бессонной ночи»), твердой напряженной припухлости тканей пальца, высокой температуры может быть консервативным. Последнее состоит из тепловых процедур (компресс с мазью Вишневского), пенициллин-новокаиновой блокады зоны воспаления. При отсутствии эффекта от лечения необходима операция, которую производят под местным обезболиванием по методу Оберста — Лукашевича с использованием обескровливающего жгута. Применяют 1—2% растворы новокаина в количестве 5—10 мл.
Ткани при подкожном панариции ладонной поверхности рассекают продольными разрезами на границе ладонной и боковой поверхностей соответствующей фаланги пальца. Удаляется гной, по возможности иссекаются некротизированные ткани и рана дренируется резиновой полоской На палец накладывается повязка с мазью Вишневского.
Причиной паронихии (раnагitium parunguale, paronychia) чаще всего бывают повреждения околоногтевого валика (трещины, заусенцы, повреждения ножницами при маникюре) с последующим занесением в рану инфекции. Гнойный процесс локализуется в околоногтевом валике. Вначале появляется припухлость, покраснение кожи. Вскоре над валиком образуется гнойничок, покрытый тонким слоем эпидермиса. Боли, как правило, несильные. Нередко околоногтевая форма панариция может осложниться образованием подногтевого панариция (раnагitium subunguale), когда гной скапливается в подногтевом пространстве и отслаивает ноготь.
Лечение паронихии в фазе инфильтрации консервативное (новокаин-пенициллиновая блокада, горячая ванночка, мазевой компресс). При образовании абсцесса вскрывается гнойник, для чего приподнимается кожный валик у основания ногтя . Если гной проникает под ноготь у его края — необходимо удалить и отслоившуюся часть ногтевой пластинки. Весь ноготь надо удалять тогда, когда он полностью или в большей своей части оказывается отслоенным. Операция проводится под местным обезболиванием.
Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) (раnагitium tendineum) —гнойное воспаление сухожильного влагалища пальца. Чаще всего сухожильный панариций возникает в результате перехода воспалительного процесса на сухожильное влагалище из пораженных соседних тканей (как осложнение подкожного панариция).
Острый тендовагинит пальца развивается очень быстро — иногда в течение суток. Появляются сильные боли в пальце по ходу сухожилия. Палец отекает, увеличивается почти вдвое по сравнению со здоровым, принимает полусогнутое в суставе положение. При пальпации пуговчатым зондом отмечается выраженная болезненность по ходу всего сухожилия. У больного отмечается общая реакция: появляется озноб, повышается температура. При поражении сухожильных влагалищ 1-го и 5-го пальцев гнойный процесс может распространиться на лучевую и локтевую синовиальную сумку, а также на предплечье.
При сухожильном панариции необходима ранняя операция, которую лучше выполнять под общим обезболиванием.
При неосложненных формах сухожильного панариций операция заключается во вскрытии сухожильного влагалища с обоих концов, эвакуации гноя, промывании раствором антисептика и активном дренировании полости влагалища длительным промыванием антибиотиками. Если происходит гнойное расплавление сухожилия, показано широкое раскрытие сухожильного влагалища по всему протяжению медиолатеральным доступом, удаление пораженной ткани сухожилия. При гнойном тендовагините и тендобурсите 1-го и 5-го пальцев помимо разрезов на ладонной поверхности кисти, не выжидая образования гнойной инфекции в пространстве Пирогова.
В послеоперационном периоде необходимо проводить активную антибактериальную терапию.
Суставной панариций (раnагitium articulate) — гнойное воспаление межфалангового сустава пальца, инфекция в который может проникнуть как непосредственно при травме, так и перейти с соседних воспаленных тканей. Воспалительный процесс может носить серозный и гнойный характер. Сустав сохранится и функция его восстановится лишь при серозном воспалении и своевременном оперативном лечении.
Заболевание начинается с появления небольших болей и припухлости тканей в области пораженного сустава. Через 2— 3 дня боли резко усиливаются, нарастает отек тканей, который более выражен на тыльной стороне пальца. Движения в суставе пальца становятся резко болезненными, а чаще они Просто невозможны. Палец принимает полусогнутое положение.
Необходимо всегда помнить о возможности перехода воспалительного процесса на суставные поверхности образующих сустав фаланг пальца, поэтому обязательно выполнение рентгенографического исследования.
Лечение суставного панариция всегда оперативное. Выполнять его лучше под общим обезболиванием. По тыльно-латеральным краям сустава делают два параллельных разреза мягких тканей и вскрывают суставную сумку. Полость сустава санируют антисептиками. Если суставные концы фаланг не изменены, полость сустава дренируется резиновым выпускником, на рану накладывается масляно-бальзамическая повязка и палец фиксируется гипсовой лонгетой в физиологическом положении.
При деструктивных изменениях суставных концов фаланг необходимо производить резекцию последних. В послеоперационном периоде применяют антибиотикотерапию.
Костный панариций (раnагitium osseum, osteomyelitis, osteoarthritis) — гнойное воспаление костей пальца. В подавляющем большинстве случаев костный панариций является осложнением других форм панариция. Чаще всего он возникает в результате неправильного лечения подкожного или сухожильного и суставного панариция.
Для костного панариция в начальной стадии развития воспалительного процесса характерно появление разлитой болезненности по всей окружности пораженной кости и колбообразное припухание соответствующей фаланги пальца. Боль носит пульсирующий характер. В дальнейшем (через 10—12 дней) образуются свищи с гнойным отделяемым и выбухающими грануляциями. При образовании свищей отмечается уменьшение болей в пальце. До образования свищей отмечаются общие явления воспаления: повышение температуры, ознобы. С появлением свищей они заметно стихают.
При проведении через свищевой ход зонда удается определить шероховатую поверхность кости. На рентгенограммах видны признаки поражения костной ткани: от остеопороза до полной деструкции.
Патологический процесс при костной форме панариция чаще всего локализуется в области ногтевой фаланги пальца.
Лечение костного панариция зависит от степени выраженности патологических изменений в костной ткани. Однако во всех случаях показано экстренное оперативное лечение, если имеются признаки абсцесса мягких тканей. Активный дренаж с использованием антибиотиков, иммобилизации и физиотерапевтических процедур позволяет в большинстве случаев при отсутствии очага деструкции в кости рассчитывать на успех лечения.
Если имеются очаги деструкции в кости и особенно при наличии секвестрации показана секвестрэктомия с тщательным . При тотальном поражении фаланги необходимо удалять всю фалангу, а если процесс локализуется в средней или основной фалангах — ставить вопрос об ампутации пальца. Ампутация ногтевой фаланги пальца с успехом может быть осуществлена с помощью разреза типа «рыбьей пасти».
При пандактилите (pandactylitis) гнойный процесс захватывает все ткани пальца. Чаще всего пандактилит является следствием запущенных осложнений и неправильно леченных панарициев.
Клиническая. картина пандактилита характеризуется резким нарушением формы пальца. Кожа его становится синюшной. На ней видны один или несколько свищей, из которых выделяется гной. Часто при расплавлении кожи пальца обнажаются некротизированные сухожилия. Движения в суставах пальца отсутствуют, а пассивные движения безболезненны, так как поражены его нервные окончания. На рентгенограммах пальца видна деструкция костной ткани.
Лечение при пандактилите только оперативное. Показано удаление всех нежизнеспособных тканей пальца, чаще приходится делать ампутацию соответствующего пальца. С ампутацией не следует спешить при локализации патологического процесса ,в большом и указательном пальцах, надо стремиться максимально экономно удалять некротизированные ткани их.
ЗАДАЧИ:
1.В поликлинику на прием к хирургу пришел юноша с фурункулом верхней губы.
Температура тела - 39 °С. Выражены отеки верхней губы и век.
Как хирург должен поступить с больным? Какое следует проводить лечение?
2.В хирургическое отделение через два дня после начала заболевания госпитализирована 50-летняя женщина с карбункулом межлопаточной области.
Анализ крови: лейкоциты — 11,5х10 9/л, палочко-ядерные - 6% , СОЭ - 17 мм/ч, сахар - 4,6 ммоль/л. Несмотря на проводимое консервативное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, антистафилококковый гамма-глобулин, местно — трипсин, УВЧ), воспалительно-некротический процесс продолжает прогрессировать, усилилась общая интоксикация.
Какова должна быть дальнейшая тактика лечения больной?
3.На прием к хирургу пришел пациент с жалобами на боли в правой подмышечной области, усиливающиеся при движении в правом плечевом суставе. Болеет третьи сутки.
При осмотре в подмышечной области обнаружены 3 плотных ограниченных инфильтрата диаметром от 0,8 до 1,2 см, слегка выступающих над кожей, с легкой гиперемией последней над ними.
Что случилось с больным? Какова должна быть лечебная тактика?
4.Больной К., 26 лет, жалуется на боли в правой кисти в течение 4 дней. Боли вначале появились на месте мозолей на ладонной поверхности у оснований II и III пальцев. В последующем стали быстро нарастать отек и припухлость тыла кисти. II и III пальцы полусогнуты в межфаланговых суставах, разогнуты и разведены в пястно-фаланговых сочленениях, кисть имеет вид "граблей". Ваши диагноз и тактика лечения данного больного?
5.В приемный покой больницы доставлена больная с жалобами на боли в левой ягодице, озноб. Температура тела 38,9 °С . Больной себя считает 2 недели, когда по поводу высокого артериального давления фельдшером "скорой помощи" в левую ягодицу была произведена инъекция раствора магния сульфата.
При осмотре в верхненаружном квадранте левой ягодицы определяются гиперемия кожи, припухлость, в центре плотного, болезненного инфильтрата отмечается участок размягчения.
Анализ крови: лейкоциты - 12,2х10 9/л, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные — 74%, СОЭ - 26 мм/ч.
Что следует предположить у больной? Как убедиться в правильности поставленного диагноза? Какова должна быть лечебная тактика?
Ответы на задачи.
1.При локализации фурункула на лице выше уголков рта возможно развитие прогрессирующего тромбофлебита лицевых вен, который через вены уголков глаз может переходить в систему глазной вены и далее в кавернозный синус черепа. Гнойный тромбоз кавернозного синуса почти всегда сопровождается гнойным базальным менингитом и оптохиазматическим арахноидитом — наиболее тяжелыми и обычно смертельными осложнениями. Поэтому больной должен быть госпитализирован.
Назначается постельный режим, проводится интенсивная антибиотикотерапия, показаны антикоагулянты, антистафилококковый гамма-глобулин, плазма. Кожу в области фурункула необходимо очищать 70% этиловым или 2% салициловым спиртом. Можно накладывать повязку с мазью, содержащей антибиотики. После самопроизвольного прорыва фурункула центральный некротизированный стержень следует осторожно удалить пинцетом (грубые манипуляции или выдавливание опасны возникновением сепсиса!).
2.Отсутствие эффекта от консервативного лечения, прогрессирование местного воспалительного некротического процесса, нарастание интоксикации служат показаниями для оперативного лечения.
Карбункул рассекают крестообразным или Н-образным разрезом с иссечением всех гнойно-некротических тканей. Образовавшуюся полость промывают водорода пероксидом, раствором фурацилина и дренируют турундой, смоченной гипертоническим раствором натрия хлорида. Из косметических соображений значительные кожные дефекты после выполнения раны грануляциями следует закрывать свободным кожным лоскутом по Тиршу или дерматомным.
3.У больного правосторонний подмышечный гидраденит без признаков абсцедирования.
Лечение следует начать с туалета кожи в этой области: остричь или сбрить волосы, кожу протереть спиртом, обработать йодонатом. Затем накладывается сухая или с синтомициновой эмульсией повязка. Чтобы повязка плотно прилегала к коже, а не провисала, лучше всего на подмышечную ямку и надплечье накладывать колосовидную повязку. Хороший эффект в начальных стадиях заболевания дают короткая новокаиновая блокада с антибиотиками и УВЧ-терапия. При абсцедировании гидраденита производится вскрытие гнойников разрезами над воспалительными очагами продольно оси конечности.
4.У больного флегмона второго межпальцевого пространства правой кисти. Ему необходимо оперативное лечение в сочетании с иммобилизацией кисти. После обработки под местной или общей анестезией гнойник надо вскрыть в зоне максимальной болезненности по ладонной поверхности продольным разрезом в межпальцевом промежутке без или с контрапертурой на тыле кисти. Производятся тщательный туалет и дренирование раны. Накладывается асептическая повязка. Кисть следует иммобилизировать тыльной гипсовой лонгетой.
5.У больной следует предположить наличие постинъекционного абсцесса левой ягодицы. Для подтверждения диагноза в месте размягчения следует произвести диагностическую пункцию толстой иглой. При получении гноя (бакпосев!) по игле делается инцизия, проводится пальцем ревизия полости гнойника в целях разрушения в нем возможных перегородок. После эвакуации гноя и тщательного промывания гнойной полости антисептиками (растворы водорода пероксида, фурацилина, хлоргексидина и др. ) полость абсцесса необходимо дренировать тампоном, смоченным гипертоническим раствором, наложить клеевую повязку и назначить антибиотики.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - Л., 1956.
Хеглин Ю. Хирургическое обследование (Пер. с нем.). - М., 1980.
Литтман Н.И. Оперативная хирургия. - М., 1986.
Общая хирургия / Под ред. В.Шмидта, В.Хартиса, М.И.Кузина. – М., 1986. – Т.1,2.
Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В.С.Савельева. 2-е изд. М., 1986.
Аничкин В.В. и др. Послеоперационный период. Учебное пособие. Минск, 1987.
Стручков.В.И., Стручков.Ю.В. Общая хирургия. М., “Медицина” 1988.
Маслов В.И. Малая хирургия.- М., 1988.
Мурашко В.В., Шуганов Е.Г., Панченко А.В. Общий уход за больными. - М.: Медицина, 1988.
Макаренко Т.П., Харимонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде.- М., 1989.
Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И.Кузина.- М., 1990.
Гостищев В.К. Общая хирургия. Учебник.- М., 1993.
Хирургические болезни. Учебник / под ред. М.И.Кузина.- Изд. 2-е.- М., 1995.
Лопухин И.С., Савельев В.С. Хирургия. Руководство для врачей и студентов.- М., 1997.
Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Вакуум-терапия ран и раневой процесс. –М.: Медицина. –1999.
Гостищев В.К. Общая хирургия (учебник). –М.: ГЭОТАР-МЕД. –2001. Петров С.В. Общая хирургия (учебник). –СПб.: Лань. –2001.
Дополнительная:
Михельсон В.А., Маневич А. Основы реаниматологии и анестезиологии.- М., 1992.
Хартиг В. Современная инфузионная терапия и парентеральное питание. М., 1982
Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия.- М., 1982.