Группы крови по Янскому

1. первая О

2. вторая А

3. третья В

4. четвертая АВО

Позднее были обнаружены другие аглютиногены группы А аглютинирующие свойства которых выражены слабее А₁. А₂, А₃ и т.д.

Наиболее важным в практическом плане является существование Rh-антигена, впервые обнаруженные у макак - резус Ландштейнером и Винером в 1940 г. Им удалось доказать, что у 85% людей в эритроцитах крови содержится резус-антиген.

Дальнейшее изучение этого вопроса показало, что в эритроцитах человека содержатся антигены, которые находятся по отношению резус-антигену как бы в обратных взаимоисключающих отношениях. Их назвали Hr т.е. в обратном порядке Rh, и который в свою очередь представлен тремя вариантами - Hr_o, hr`, hr``.

После системы резус на втором месте по клиническому значению стоит система Келл-Челлано, иммунологические факторы которой были причиной тяжелых посттранфузионных осложнений, а также гемолитической болезни новорожденных.

Групповые антигены системы Лютеран, Люис, Даффи, Кидд сравнительно редко являются причиной пострансфузионных осложнений. Однако в силу недостаточной еще изученности этих систем антигенов, а также известных трудностей их определения дать полную оценку их клинического значения еще не представляется возможным.

Наличие или отсутствие в эритроцитах того или иного антигена, а также различные сочетания их дают большое разнообразие биохимических антигенных структур, присущих людям.

Если принять во внимание даже далеко не полный набор антигенов, известных в настоящее время, а именно - антигены 9 выше названных систем, то прямой подсчет укажет на существование 300000 иммунологически различных комбинаций.

Вопрос о причинах возникновения групповых антигенных различий у человека остается неизвестным.

Определение групп крови методом стандартных сывороток

1 2 3 4

О
А
В
АВО

Методика:

Группа крови определяется двумя сериями стандартных сывороток на тарелке.

Наносят по одной большой капле (около 0,05мл.) сыворотки соответственно маркировке. Затем по одной капле исследуемой крови в соотношении 1:10. Тарелочку плавно покачивают в течение 5 мин., затем учитывают результат.

Если результат сомнителен, исследование повторяют с другой серией сыворотки или проводят исследование методом стандартных эритроцитов.

Групповая принадлежность должна определяться при хорошем освещении и температуре 15-20^оС, так как более низкая температура может исказить результаты исследования за счет неспецифической аглютинации, а при более высокой температуре аглютинация ослабляется или замедляется.

Определение группы крови методом стандартных эритроцитов

1 2 3 4

О
А
В
АВО

Методы определения Rh-фактора.

Для определения резус фактора предложено несколько методик:

1. реакция аглютинации в солевой среде

2. реакция конглютинации с применением конглютининов (альбумин, желатин, поливинилпирролидон, полиглюкин)

3. реакция с применением протеолитических ферментов (трипсин, папаин, пролетин. фицин, бромелин).

На практике чаще всего применяют следующие методики: конглютинация с желатиной, реакция конглютинации в сывороточной среде на чашках Петри, экспресс методы.

Желатиновый метод. В центрифужные пробирки, которые соответственно маркируют, наливают по 1 капле 10% раствора желатины и по 1 капле антирезусной сыворотки (двух серий). После встряхивания пробирки помещают в водяную баню при температуре 46-48^оС на 5 минут. Затем добавляют 5-8мл. теплого изотонического раствора хлористого натрия. Пробирки 2-3 раза переворачивают и учитывают результат реакции по наличию аглютинатов, видимых невооруженным глазом.

Определение резус фактора на чашках Петри. Это определение основано на использование 50% взвеси эритроцитов в собственной сыворотке. Взвесь эритроцитов и сыворотку анти-резус наносят на чашку Петри, которую затем помещают на 10 мин. в водяную баню при температуре 45-48^оС. После этого чашку покачивают и учитывают результат.

Экспресс-метод определения резус фактора. Исследование проводят одновременно с определением группы крови. К антирезусным сывороткам добавляют исследуемую кровь в соотношении 1/2 и перемешивают, через 3-5 мин. добавляют 1 каплю физраствора и учитывают реакцию.

МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

В настоящее время используются следующие методы переливания крови:

1) переливание консервированной кро­ви (непрямые переливания);

2) прямые переливания крови;

3) обменные переливания;

4) аутогемотрансфузия.

В клинической практике в основном применяются непрямые переливания, используя консервированную кровь и ее компоненты.

Прямое переливание крови. Непосредственное перели­вание крови от донора реципиенту применяют редко. Показаниями к прямым переливаниям крови служат: 1) длительные, неподдающиеся гемостатической терапии кровотечения у больных, страдающих гемофилией; 2) на­рушения свертывающей системы крови (острый фибрино-лиз, тромбоцитопения, афибриногенемия), после массив­ной гемотрансфузии и при заболеваниях системы крови; 3) травматический шок III степени в сочетании с кровопотерей более 25—50% ОЦК и отсутствием эффекта от переливаний консервированной крови.

Донора для прямого переливания обследуют на стан­ции переливания крови. Непосредственно перед перелива­нием определяют групповую и резус-принадлежность до­нора и реципиента, проводят пробы на групповую совме­стимость и по резус-фактору, биологическую пробу в начале переливания. Осуществляют переливание с по­мощью шприца или аппарата.

Донора укладывают на каталку, которую устанавлива­ют рядом с кроватью больного-реципиента или операцион­ным столом. Между столом и каталкой располагают столик для инструментов, накрытый стерильной просты- ней. На столе располагают 20—40 шприцев емкостью 20 мл, иглы для венепункции с резиновыми трубками, надетыми на их павильоны, стерильные марлевые шарики, стерильные зажимы типа зажимов Бильрота. Операцию осуществляют врач и медицинская сестра. Больному перед прямым переливанием налаживают внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия. Сестра набирает в шприц кровь, пережимает резиновую трубку зажимом и передает шприц врачу, который вливает кровь в вену больного. В это время сестра набирает кровь в новый шприц (рис. 12). Работа осуществляется синхронно. В первые три шприца перед переливанием набирают по 2 мл 4% раствора цитрата натрия для предупреждения свертывания крови и кровь из этих шприцев вводят медленно (один шприц за 2 мин). Таким образом выполня­ют биологическую пробу.

Для переливания крови используют также аппарат ПКП-210, снабженный роликовым насосом с ручным приводом. Аппарат применяют в соответствии с инструк­цией по его эксплуатации. Биологическая проба осуще­ствляется ускоренным переливанием 20—25 мл крови с трехкратным замедлением после каждой порции. Аппарат ПКП-210 обеспечивает скорость трансфузии 50— 75 мл/мин.

Обменное переливание крови. Представляет собой ча­стичное или полное удаление крови из кровяного русла реципиента и одновременное возмещение ее таким же количеством вливаемой крови. Показаниями для обменной трансфузии служат различные отравления, гемолитиче­ская болезнь новорожденных, гемотрансфузнойный шок, острая почечная недостаточность. При обменном перели­вании удаляют вместе с эксфузируемой кровью яды, токсины. Вливание крови проводится с заместительной целью.

Для обменного переливания используют свежеконсер­вированную или консервированную кровь небольших сро­ков хранения. Кровь переливают в любую поверхностную вену, эксфузию проводят из крупных вен или артерий для предупреждения свертывания крови при длительной про­цедуре. Удаление крови и вливание донорской крови проводятся одновременно со средней скоростью 1000 мл за 15—20 мин. Для полноценного замещения крови требу­ется 10—15л донорской крови.

Аутогемотрансфузия. Представляет собой переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговре­менно до операции, непосредственно перед или во время операции. Целью аутогемотрансфузии является возмеще­ние потери крови во время операции собственной кровью, лишенной отрицательных свойств донорской крови. Ауто гемотрансфузия исключает возможные осложнения при переливании донорской крови: иммунизацию реципиента, развитие синдрома гомологичной крови, а кроме того, позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в систему АВО и резус.

Показания к аутогемотрансфузии следующие: редкая группа крови больного, невозможность подбора донора, риск развития тяжелых посттрансфузионных осложнений, операции, сопровождающиеся большой кровопотерей. Противопоказаниями к аутогемотрансфузии служат воспа­лительные заболевания, тяжелые заболевания печени и почек в стадии кахексии, поздние стадии злокачественных заболеваний.

Ранее других известен метод реинфузии крови, или обратного переливания крови, излившейся в серозные полости—брюшную или плевральную вследствие травма­тического повреждения, заболеваний внутренних органов или операции. Реинфузия крови при повреждении органов живота применяется при нарушенной внематочной бере­менности, разрыве селезенки, печени, сосудов брыжейки, при закрытом повреждении органов груди—разрыве внутригрудных сосудов, легкого. Противопоказанием к реин­фузии служат повреждения полых органов груди— крупных бронхов, пищевода и полых органов брюшной полости—желудка, кишечника, желчного пузыря, внепе-ченочных желчных путей, мочевого пузыря, а также наличие злокачественных новообразований. Не рекомен­дуется переливать кровь, находившуюся в брюшной поло­сти более 24 ч.

Для консервации крови пользуются или раствором ЦОЛИПК-76 в соотношении с кровью 1:4 или раствором гепарина—10 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия на флакон емкостью 500 мл. Кровь забирают металлическим черпаком или большой ложкой путем вычерпывания и сразу же фильтруют через 8 слоев марли или с помощью отсоса с разрежением не менее 0,2 атм. Метод сбора крови с помощью аспирации наиболее перспек­тивен. Кровь, собранную во флаконы со стабилизатором, подвергают фильтрованию через 8 слоев марли. Кровь вливают через систему для переливания с использованием стандартных фильтров.

Реинфузия весьма эффективна при восполнении крово-потери во время операции, когда собирают и вливают больному кровь, излившуюся а операционную рану. Кровь собирают с помощью вакуумирования во флаконы со стабилизатором с последующей фильтрацией через 8 слоев марли и переливанием через систему со стандар­тным микрофильтром.

Противопоказанием для реинфузии крови, излившейся в рану, служат загрязнение крови гноем, кишечным, желудочным содержимым, кровотечения при разрывах матки, злокачественные новообразования.

Аутотрансфузия предварительно заготовлен­ной крови предусматривает эксфузию и консервацию крови. Эксфузию крови наиболее целесообразно прово­дить за 4—6 дней до операции, так как за этот период достигается восстановление кровопотери, а взятая кровь хорошо сохраняет свои свойства. В восстановлении крово­потери играет роль не только перемещение межтканевой жидкости в кровяное русло, как это имеет место при любой кровопотере, но и стимулирующее действие взятия крови на кроветворение. При таком способе заготовки крови объем ее не превышает 500мл. При поэтапной заготовке крови, которую проводят при длительной подго­товке к операции, возможно заготовить до 1000 мл за 15 дней и даже 1500 мл крови за 25 дней. При таком способе заготовки аутокрови у больного берут 300—400 мл крови, а затем каждые 4—5 дней кровь больному возвращают, а берут на 200—250 мл больше. Такой способ позволяет заготовить достаточно большое количество крови, а аутокровь сохраняет свои качества, так как срок хранения ее не превышает 4—5 дней.

Для сохранения крови используют консервирующие растворы ЦОЛИПК-76 и ЦОЛИПК-12. Кровь берут во флаконы с консервантом и хранят при температуре 4 °С. Длительно сохранить аутокровь можно путем заморажива­ния при сверхнизких температурах (—196°С).

Одним из видов аутогемотрансфузии является метод гемодилюции (разведение крови). Острая предопераци­онная гемодилюция проводится непосредственно перед операцией с целью уменьшения кровопотери (больной во время операции теряет разжиженную, разведенную кровь с уменьшенным содержанием форменных элементов и плазменных факторов) и восполнения кровопотери за счет аутокрови. Перед операцией проводят эксфузию крови из вены во флаконы с консервантом ЦОЛИПК-76 и одновре­менно вводят гемодилютант, содержащий реополиглюкин, 20% раствор альбумина и раствор Рингера—Локка. При умеренной гемодилюции (снижение гематокрита на 1/4) объем эксфузируемой крови должен быть в пределах 800 мл, объем вводимой жидкости—1100—1200 мл (рео­полиглюкин— 400 мл, раствор Рингера—Локка—500— 600 мл, 20% раствор альбумина—100 мл). Значительная гемодилюция (снижение гематокрита на 1/3) предусматри­вает взятие крови в пределах 1200 мл, введение растворов в пределах 1600 мл (реополиглюкина — 700 мл, Рингера — Локка—750 мл, 20% раствора альбумина—150 мл).

Метод гемодилюции может быть применен перед опе­рацией для уменьшения кровопотери и без эксфузии крови, за счет введения инфузионных сред, хорошо удерживающихся в сосудистом русле благодаря коллоид­ным свойствам и увеличивающих объем циркулирующей крови (альбумин, полиглкжин, желатиноль) в сочетании с солевыми кровезаменителями (раствор Рингера — Локка).

Аутоплазмотрансфузия. Возмещение кровопотери мож­но осуществлять собственной плазмой больного с целью обеспечения операции идеальным- кровезаменяющим сред­ством и предупреждения синдрома гомологичной крови. Аутоплазмотрансфузия может применяться для возмеще­ния кровопотери при заготовке аутокрови. Аутоплазму получают методом плазмафереза и консервируют; одномо­ментная безвредная доза эксфузии плазмы составляет 500 мл. Повторять эксфузию можно через 5—7 дней. В качестве консерванта применяют глюкозоцитратный ра­створ. Для возмещения операционной кровопотери аутоп-лазму переливают как кровезаменитель или как составную часть крови. Комбинация аутоплазмы с отмытыми размо­роженными эритроцитами позволяет предупредить синдром гомологичной крови. Для этих целей необходимо около 1 л аутоплазмы.

ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Внутривенное переливание крови. Это основной путь вливания крови. Для этого чаще всего используют пункцию вены локтевого сгиба или подключичной вены. Реже прибегают к венесекции. Для пункции вены у локтевого сгиба накладывают резиновый жгут на нижнюю треть плеча, операционное поле обрабатывают спиртом или йодной настойкой и изолируют стерильным бельем. Жгу­том сдавливают только вены, артерии проходимы и при нескольких сжиманиях пальцев в кулак и сокращении мышц предплечья вены хорошо контурируются.

Иглу Дюфо берут пальцами за павильон или надевают на шприц, прокалывают кожу, подкожную клетчатку, иглу несколько (около I см) продвигают в подкожной клетчатке над веной и затем прокалывают переднюю стенку вены. Иглу продвигают по вене. Появление струи крови из иглы при проколе стенки вены говорит о правильно проведенной пункции вены. Из вены берут 3—5 мл крови для контрольного определения группы крови реципиента и проведения проб на совместимость. Затем жгут снимают и к игле присоединяют систему для вливания жидкости, например изотонического раствора хлорида натрия, чтобы предупредить тромбирование шлы. Иглу фиксируют к коже полоской липкого пластыря.

После определения группы крови, проведения пробы на совместимость по системе АВО и резус-фактору подсо­единяют систему для переливания крови и начинают переливание.

При невозможности пунктировать поверхностные вены (спавшиеся вены при шоке, выраженное ожирение) переливание крови проводят путем венесекции. Операционное поле обрабатывают спиртом или йодной настойкой, изолируют стерильным операционным бельем. Место разреза инфильтрируют 0,25% раствором новокаина. На конеч­ность накладывают жгут, не сдавливая артерий. Рассека­ют кожу, подкожную клетчатку и пинцетом выделяют вену. Под нее подводят две лигатуры, периферическая лигатура служит держалкой. Подтягивая вену за держал­ку, ее пунктируют иглой по направлению к центру или надсекают стенку ножницами и вводят иглу. Иглу фикси­руют центральной лигатурой. К игле подсоединяют систе­му для переливания крови, на кожу накладывают 2—3 шва.

По окончании переливания, когда в системе остается около 20 мл крови, систему пережимают, отсоединяют и иглу извлекают. Место пункции или венесекции смазывают йодной настойкой и накладывают давящую повязку.

В тех случаях, когда предполагается длительное (несколько дней) переливание растворов, крови и ее компонен­тов, производят пункцию подключичной или наружной яремной вены, в просвет вены вводят специальный кате­тер, который может находиться в ней длительное {до месяца) время, и к нему при необходимости подключают систему для переливания крови или других трансфузионных сред.

Внутриартериальное переливание крови. Показания: со­стояние клинической смерти (остановка дыхания и сердца), вызванное невосполненной массивной кровопотерей, тяжелый травматический шок с длительным снижени­ем систолического артериального давления до 60 мм рт. ст., неэффективность внутривенных переливаний кро­ви. Лечебный аффект внутриартериального переливания определяется рефлекторной стимуляцией сердечно­сосудистой деятельности и восстановлением кровотока по коронарным сосудам. Для достижения эффекта кровь вводят со скоростью 200—250 мл за 1 '/2—2 мин под давлением 200 мм рт. ст., при восстановлении сердечной деятельности давление снижают до 120 мм рт. ст., а при четко определяемом пульсе переходят к внутривенному вливанию крови; при стабилизации систологического арте­риального давления на цифрах 90—100 мм рт; ст. иглу из артерии извлекают.

Система для внутриартериального переливания крови представляет собой систему, аналогичную тако­вой для внутривенного введения, но с тем исключением, что к длинной игле, введенной во флакон, подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха, соединенный через тройник с манометром. Артерию пунктируют через кожу иглой Дюфо или производят артериосекцию.

Для пункции используют бедренную, плечевую арте­рии. Чаще прибегают к артериосекции, используя для вливания лучевую и заднюю большеберцовую артерии. Операции выполняют под местной инфильтрационной ане­стезией.

При нагнетании крови под давлением имеется большая опасность воздушной эмболии. Поэтому необходимо вни­мательно следить за столбом крови в системе, чтобы вовремя перекрыть систему зажимом.

Внутриаортальное переливание крови. Его проводят при внезапно наступившей клинической смерти, массивном кровотечении, возникшем во время торакальных операции. Возможно внутриаортальное вливание крови через катете­ры, проведенные в аорту из периферических артерий (чаще всего бедренной, реже плечевой) путем их чрескожной пункции или секции. Переливание выполняют под давлением, как при внутриартериальном переливании кро­ви, с использованием такой же системы

Внутрикостное введение трансфузиоиных сред. Этот способ используется крайне редко, когда невозможно воспользоваться другим путем введения, например при обширных ожогах. Кровь вливают в грудину, гребень подвздошной кости, пяточную кость.

Самотеком кровь в кость поступает медленно — 5— 30 капель в минуту, и на переливание 250 мл крови требуется 2—З ч. Для увеличения скорости вливания флакон поднимают на стойке или создают повышенное давление во флаконе с помощью нагнетания воздуха под давлением до 220 мм рт. ст.

Пункцию грудины производят в положении больного на спине. Грудину пунктируют под местной инфильтрационной анестезией в области рукоятки или тела ее. Для этого используют специальную иглу с рукояткой (игла Кассирского). Обрабатывают операционное поле. Прокол проводят строго по средней линии, проходят иглой кожу, подкожную клетчатку, дальнейшее сопротивление создает передняя костная пластинка грудины, которую преодоле­вают с некоторым усилием. Ощущение провала иглы указывает на прохождение ее в костный мозг. Мандрен удаляют, шприцем аспирируют костный мозг. Появление последнего в шприце говорит о правильном нахождении иглы. Затем через иглу вводят в костный мозг 3—5 мл I—2% раствора новокаина и подсоединяют систему для переливания крови.

Гребень подвздошной кости пунктируют в серед ине задней трети, так как в этом месте губчатая кость имеет рыхлое строение и вливание легко выполняется.

ОСНОВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ

ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

Переливание крови — серьезная операция по трансплантации живой ткани человека. Этот метод лече­ния широко распространен в клинической практике. Пере­ливание крови применяют врачи различных специально­стей: хирурги, акушеры-гинекологи, травматологи, тера­певты и т. д. Достижения современной науки, в частности трансфузиологии, позволяют предупредить осложнения при переливании крови, которые, к сожалению, еще встречаются и даже иногда заканчиваются смертью реци­пиента. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые [обусловлены или недостаточ­ными знаниями основ трансфузиологии, или нарушением правил и техники переливания крови на различных этапах. К ним относятся неправильное определение показаний и противопоказаний к переливанию, ошибочное определение групповой или резус-принадлежности, неправильное про­ведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т. д. Скрупулезное, грамотное выполнение правил и обоснованные последовательные действия врача при переливании крови определяют его успешное проведение.

Определение показании к переливанию крови. Перелива­ние крови — серьезное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Если можно обеспечить эффективное лечение больного без перелива­ния крови или нет уверенности, что оно принесет пользу больному, от переливания крови лучше отказаться. Пока­зания к переливанию крови определяются целью, которую оно преследует: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. Абсо­лютными показаниями к переливанию крови считаются острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искус­ственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемии различного проис­хождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболе­вания, тяжелые интоксикации.

Определение противопоказаний к переливанию крови. К противопоказаниям к переливанию крови относятся: I) де­компенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; 2) септический эндокар­дит; 3) гипертоническая болезнь III стадии; 4) нарушение мозгового кровообращения; 5) тромбоэмболическая бо­лезнь, 6) отек легких; 7) острый гломерулонефрит; 8) тя­желая печеночная недостаточность; 9) общий амилоидоз; ]0) аллергическое состояние; И) бронхиальная астма.

При оценке противопоказаний к переливанию крови важное значение имеет трансфузиологический и аллергологический анамнез, т. е. сведения о проводившихся в прошлом переливаниях крови и реакции на них¹ больного, а также о наличии аллергических заболеваний. Выявляют группу опасных реципиентов. К ним относят боль­ных, которым проводились в прошлом (более 3 нед назад) переливания крови, тем более, если они сопровождались реакциями; женщин, имеющих в анамнезе неблагополуч­ные роды выкидыши и рождение детей с гемолитической болезнью и желтухой; больных с распадающимися злока­чественными новообразованиями, болезнями крови, с дли­тельными нагноительными процессами. У больных, имев­ших реакции на переливания крови в анамнезе и неблаго­получный акушерский анамнез, следует заподозрить сен­сибилизацию к резус-фактору. В этих случаях перелива­ние крови следует отложить до выяснения наличия в крови резус-антител или других антител. Этим больным обязательно проводят реакцию на совместимость в лабо­раторных условиях с применением непрямой реакции Кумбса.

При абсолютных, жизненных показаниях к перелива­нию крови (шок, острая кровопотеря, тяжелая анемия, продолжающееся кровотечение, тяжелая травматичная операция) приходится переливать кровь, несмотря на наличие противопоказаний. При этом целесообразно под­бирать определенные компоненты крови, ее препараты, проводить при этом профилактические мероприятия. При аллергических заболеваниях, бронхиальной астме, когда переливание крови проводится по неотложным показани­ям, для предупреждения осложнений вводят предвари­тельно десенсибилизирующие средства (хлорид кальция, антигистаминные препараты, кортик осте роиды), а из ком­понентов крови используют те, которые обладают наи­меньшим антигенным воздействием, например разморо­женные и отмытые эритроциты. Целесообразно комбини­ровать кровь с кровезаменителями направленного дей­ствия, а при оперативных вмешательствах использовать аутокровь.

Подготовка больного к переливанию крови. У больного, поступившего в хирургический стационар, определяют группу крови и резус-фактор. Проводятся исследования сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем с целью выявления противопоказаний к перелива­нию крови. За I—2 дня до трансфузии производят общий анализ крови, перед переливанием крови больной должен опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Переливание крови лучше проводить утром натощак или после легкого завтрака.

Выбор трансфузионной среды, способа трансфузии. Пе­реливание цельной крови для лечения анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушения свертывающей системы, когда имеется дефицит отдельных компонентов крови, не оправдано, так как для восполнения отдельных факторов расходуются другие, необходимости во введении которых больному нет. Лечебный эффект цельной крови в таких случаях ниже, а расход крови значительно больше, чем при введении концентрированных компонентов крови, на­пример эритроцитной или лейкоцитной массы, плазмы, альбумина и др. Так, ри гемофилии больному необходимо ввести лишь фактор VIII. Чтобы покрыть потребности организма в нем за счет цельной крови, необходимо ввести несколько литров крови, тогда как эту потребность можно обеспечить лишь несколькими миллилитрами антигемо-фильного глобулина. При гипо- и афибриногенемии необ­ходимо перелить до 10 л цельной крови для восполнения дефицита фибриногена. Используя препарат крови фибри­ноген, достаточно ввести его 10—12 г. Переливание цель­ной крови может вызвать сенсибилизацию больного, образование антител к клеткам крови (лейкоциты, тромбо­циты) или белкам плазмы, что чревато опасностью тяже­лых осложнений при повторных переливаниях крови или беременности. Цельную кровь переливают при острой кровопотере с резким снижением ОЦК, при обменных трансфузиях, при искусственном кровообращении во вре­мя операций на открытом сердце.

При выборе трансфузионной среды следует применять тот компонент, в котором больной нуждается, используя также кровезаменители .

Основной способ переливания крови — внутривенный капельный с использованием пункции подкожных вен. При массивной и длительной комплексной трансфузион­ной терапии кровь наряду с другими средами вводят в подключичную или наружную яремную вену. В экстре­мальных ситуациях кровь вводят внутриартериально.

Оценка годности консервированной крови и ее компонен­тов для переливания. Перед трансфузией определяют пригодность крови для переливания: учитывают цело­стность упаковки, срок годности, нарушение режима хранения крови (возможное замерзание, перегревание). Наиболее целесообразно переливать кровь со сроком хранения не более 5—7 сут, так как с удлинением срока хранения в крови происходят биохимические и морфологи­ческие изменения, которые снижают ее положительные свойства. При макроскопической оценке кровь должна иметь три слоя. На дне расположен красный слой эритро­цитов, он покрыт тонким серым слоем лейкоцитов и сверху определяется прозрачная слегка желтоватая плаз­ма. Признаками непригодности крови являются: красное или розовое окрашивание плазмы (гемолиз), появление в плазме хлопьев, помутнения, наличие пленки на поверхно­сти плазмы (признаки инфицирования крови), наличие сгустков (свертывание крови) (рис. 14), При срочном переливании неотстоявшейся крови часть ее отливают в пробирку и центрифугируют. Розовое окрашивание плаз­мы указывает на гемолиз. При переливании заморожен­ных компонентов крови упаковки с кровью быстро подог­ревают до температуры 38 °С, затем эритроциты отмыва ют от использованного криокорректора — глицерина для эритроцитов и диметилсульфоксида для лейкоцитов и тромбоцитов.

Контрольное определение группы крови реципиента и донора. Несмотря на совпадение данных в истории болез­ни и указанных на этикетке упаковки, необходимо непос­редственно перед переливанием определить группу крови больного и крови из флакона, взятого для переливания этому больному. Определение проводится врачом, перели­вающим кровь. Недопустимо поручать контрольное опре­деление группы крови другому врачу или проводить его заблаговременно. Если переливание крови проводится по экстренным показаниям, то кроме определения группы крови по системе АВО проводится определение резус-фактора больного экспресс-методом. При определении группы крови необходимо соблюдать соответствующие правила, а оценку результатов следует проводить не только врачом, переливающим кровь, но и другими врачами.

Проведение проб на совместимость. Для определения индивидуальной совместимости из вены берут 3—5 мл крови в пробирку и после проведенного центрифуги­рования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или пластину. Рядом наносят каплю крови донора в соотношении 5:1 — JO: 1, перемешивают уголком предметного стекла или стеклянной палочкой и наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о групповой совместимости крови донора и реципиента, наличие ее — о несовместимости. Пробу на индивидуаль­ную совместимость следует проводить с каждой ампулой переливаемой крови.

Определение совместимости крови по резус-фактору проводится в случаях неблагополучного трансфузиологического анамнеза (посттрансфузионные реакции при гемотрансфузиях в прошлом, резус-конфликтная беремен­ность, выкидыши), в критических ситуациях, когда невозможно определить резус-фактор крови реципиента, и в случаях вынужденной трансфузии резус-положитель­ной крови больному с неизвестной резус-принадлеж­ностью.

Из вены реципиента берут кровь, как и для определе­ния индивидуальной (групповой) совместимости, центри­фугируют, каплю сыворотки наносят на чашку Петри и добавляют в 3—5 раз меньшего размера каплю крови донора, перемешивают, накрывают крышкой и чашку помещают плавать на водяную баню при температуре42—45 °С на 10 мин. Затем, просматривая чашку на свету, определяют наличие или отсутствие агглютинации (рис. 16). Исследование лучше проводить с помощью, лупы. Отсутствие агглютинации позволяет перелить кровь больному из исследуемой ампулы. Наличие агглютинации указывает на то, что у реципиента резус-отрицательная кровь и в сыворотке имеются антирезус-антитела. Этому больному можно перелить лишь ре зус-отрицательную кровь. Пробу на совместимость крови по резус-фактору следует проводить с каждой ампулой донорской крови. В тех случаях, когда при проведении проб на групповую совместимость по системе АВО или резус-фактору обнару­жена истинная агглютинация, необходим индивидуальный подбор донорской крови на станции переливания крови. Если состояние больного требует экстренной трансфузии крови, то, не дожидаясь результатов исследования и . нахождения соответствующей крови на станции перелива­ния крови, необходимо подобрать кровь из имеющегося запаса. Подбирают одноименную кровь по группе и резус-фактору. С кровью из каждого флакона и сыворот­кой реципиента проводят пробу на групповую совмести­мость по системе АВО и резус-фактору. Если при этом, агглютинация отсутствует, эту кровь можно переливать больному, начав трансфузию с биологической пробы. Если выявлена агглютинация в пробах из всех флаконов с одноименной групповой и резус-принадлежностью, состав­ляющей весь запас крови, последнюю переливать нельзя, не дождавшись индивидуально подобранной крови со станции переливания.

При получении крови, подобранной на станции перели­вания, необходимо произвести контрольное определение группы крови и резус-фактора во флаконе и провести пробы на групповую и резус-совместимость. И лишь в том случае, когда совпадают групповая и резус-принадлежность крови донора и больного и отсутствует агглютинация в пробах на групповую по системе АВО и резус-совместимость, можно приступать к переливанию крови, начав его с биологической пробы.

Приготовление системы и начало трансфузии. Для пере­ливания крови следует пользоваться пластиковой систе­мой разового пользования с капроновым фильтром, кото­рый позволяет предупредить попадание тромбов в кровя­ное русло больного. Система состоит из короткой трубки с иглой и фильтром для поступления воздуха во флакон, длинной трубки для вливания крови с двумя иглами на концах — для введения во флакон и для пункции вены больного. Система снабжена капельницей с капроновым фильтром и пластинчатым зажимом для регулирования скорости введения. Выпускается в стерильном виде в полиэтиленовом мешке, из которого ее извлекают непосредственно перед использованием).

Системы многоразового использования для перелива­ния крови применять не следует, так как они не имеют микрофильтра. Однако при необходимости применения такой системы используют трубки из апирогенной резины, монтируют в нее стеклянную капельницу для наблюдения за скоростью вливания и стеклянную трубку ближе к выходному концу системы для контроля за полнотой выхода воздуха из трубки при ее заполнении кровью. Для подключения системы к флакону берут две специальные иглы—длинную и короткую, которые вводят через резиновую пробку флакона. Длинную иглу вводят до дна флакона, по ней поступает воздух во время переливания, к короткой игле подсоединяют резиновую трубку системы для вливания, которую пережимают зажимом, флакон переворачивают вверх дном и устанавливают в штатив. Далее заполняют систему кровью, полностью удалив из нее воздух.

Монтируя систему для переливания крови, необходимо соблюдать правило: переливать кровь из того же сосуда, в котором она была заготовлена и хранилась.

При переливании крови из пластикового мешка кровь в мешке перемешивают, на центральную отводную трубку мешка накладывают кровоостанавлива­ющий зажим, а трубку обрабатывают спиртом или 1О% йодной настойкой и обрезают на 1 — 1,5 см ниже зажима. С канюли системы для переливания снимают предохрани­тельный колпачок и систему подсоединяют к мешку путем соединения конца трубки мешка и канюли системы. Мешок подвешивают вверх дном к штативу, систему с капельницей приподнимают и переворачивают таким обра­зом, чтобы фильтр в капельнице располагался сверху. Снимают зажим с трубки, капельницу наполовину запол­няют кровью и накладывают зажим. Систему возвращают в исходное положение, фильтр в капельнице находится внизу и должен быть заполнен кровью. Снимают зажим и заполняют кровью часть системы, расположенной ниже фильтра, до полного вытеснения из нее воздуха и появле­ния из иглы капель крови. Несколько капель крови из иглы пускают на тарелку для контрольного определения группы крови донора и проведения проб на совмести­мость. На глаз определяют отсутствие в системе пузырь­ков воздуха. Система готова для переливания. Скорость инфузии регулируют с помощью зажима. При необходи­мости присоединить новый мешок зажимом перекрывают систему, кровоостанавливающим зажимом перекрывают трубку, мешок отсоединяют и заменяют новым.

При переливании крови из стандартного флакона алюминиевой колпачок с крышки снимают, резиновую пробку обрабатывают спиртом или йодной настойкой и прокалывают двумя иглами. К одной из этих игл подсоединяют короткую трубку для поступления воздуха, конец которой устанавливают выше дна флакона, к другой — систему для разового пользования и флакон располагают в штативе вверх дном. Систему заполняют кровью аналогичным образом.

Закончив монтирование и заполнение системы, опреде­лив групповую совместимость крови по системе АВО и резус-фактору, приступают непосредственно к перелива­нию крови, подсоединив систему к игле, если вена была пунктирована заранее и в нее вливались кровезаменители, или осуществляют пункцию вены и подсоединяют систему для трансфузии крови.

Проведение пробы на биологическую совместимость.

Переливание крови или ее компонентов (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, плазма) начинают с проведе­ния биологической пробы. Для этого первые 15—20 мл крови вводят струйно и переливание останавливают на 3 мин, и в это время наблюдают за состоянием больного (поведение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение дыха­ния, гиперемия лица, снижение артериального давления указывают на несовместимость крови донора и реципиен­та. При отсутствии признаков несовместимости пробу повторяют еще дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию. При проведении трехкратной биологической пробы в перерыве между вливаниями крови возможно тромбирование иглы. Во избежание этого в этот период производят медленное капельное вливание крови или, если их одновременно вводят с кровью, кровезамени­телей.

Наблюдение за переливанием крови. Скорость трансфу­зии регулируют с помощью специального зажима, сдавли­вающего резиновую или пластиковую трубку системы. Кровь следует вводить капельно со скоростью 50— 60 капель в минуту. При необходимости струйного введе­ния крови зажим открывают полностью или подсоединяют баллон Ричардсона для нагнетания воздуха во флакон (переливание под давлением).

В течение всего периода трансфузии необходимо на­блюдать за больным, чтобы при первых признаках реак­ции на переливание или осложнения приостановить влива­ние и начать лечебные мероприятия.

В случае тромбирования иглы не следует пытаться прочистить ее мандреном или под давлением крови или раствора из шприца прогнать тромб в вену больного. В таких случаях необходимо перекрыть зажимом систему для вливания, отсоединить ее от вены, иглу из вены удалить и на место пункции наложить повязку, затем другой иглой следует пунктировать другую вену и продол­жить переливание.

Во время переливания кровь допустимо смешивать со. стерильными, герметично упакованными растворами кро­везаменителей в стандартных упаковках.

Когда во флаконе, ампуле, пластиковом мешке остает­ся около 20 мл крови, трансфузию прекращают. Иглу из вены извлекают и на место пункции накладывают асепти­ческую повязку. Оставшуюся во флаконе кровь, не нарушая асептики, помещают в холодильник, где она хранится при температуре +4 °С в течение 48 ч. При появлении у больного реакции или осложнений эта кровь может быть использована для выяснения причины их возникновения (посев крови, определение групповой или резус -принадлежности, проверка пробы на совместимость перелитой крови с кровью больного).

Регистрация переливания крови. После завершения переливания крови в истории болезни и специальном журнале для регистрации переливания крови делают за­пись с указанием дозы перелитой крови, ее паспортных данных, результатов проб на совместимость, наличия или отсутствия реакций или осложнений.

Наблюдение за больным после гемотрансфузии. После переливания крови или ее компонентов больному необхо­дим постельный режим в течение 3—4 ч. За ним наблюда­ют в течение суток врач и медицинские сестры. Средний медицинский персонал должен быть проинформирован о необходимости наблюдения, которое включает выяснение жалоб больного, оценку его общего состояния, поведения, внешнего вида, состояния кожного покрова. Ежечасно в течение 4 ч больному измеряют температуру тела, подсчи­тывают пульс. На следующий день делают общий анализ крови и мочи. Изменения в поведении больного, цвета кожных покровов (бледность, цианоз), появление жалоб на боли за грудиной, в пояснице, повышение температуры тела, учащение пульса, падение артериального давления являются признаками посттранс фузионной реакции или осложнения. В таких случаях необходимо принять сроч­ные меры по оказанию помощи больному, так как чем раньше начинается лечение осложнений, тем благоприят­нее исход. Отсутствие указанных симптомов говорит о том, что переливание прошло без осложнений. Если в течение 4 ч после трансфузии крови при ежечасной термометрии температура тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание не было.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

Переливание крови при тщательном соблюдении пра­вил является безопасным методом терапии. Нарушение правил переливания, недоучет противопоказаний, погреш­ности в технике трансфузии могут привести к посттрансфузионным реакциям или осложнениям.

Гемотрансфузионные реакции. В отличие от осложне­ний они не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и аллергические реакции. Развиваются они вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомогании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отек отдельных частей тела (отек Квинке).

На долю пирогенных реакций приходится поло­вина всех реакций и осложнений. По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые пирогенные реак­ции. При легкой степени температура тела повышается в пределах 1 °С, возникают головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повы­шением температуры тела на 1,5—2 °С, учащением пульса и дыхания. При тяжелых реакциях наблюдается потряса­ющий озноб, температура повышается более чем на 2 °С, достигает 40 °С и более, отмечаются выраженная головная боль, боли в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов, распада остатков крови и плазмы, остающихся в трубках и капельницах после предшествующей трансфузии.

При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать амидопирин. При реакциях легкой и средней тяжести этого бывает достаточно. При тяжелых реакциях, кроме указанных средств, больному назначают промедол, амидопирин в инъекциях, внутривен­но вводят 5—10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор глюкозы. Для предупреждения пирогенных реакций у тяжелых анемизированных боль­ных следует переливать отмытые и размороженные эрит­роциты.

Аллергические реакции являются следствием сенсибилизации организма реципиента к иммуноглобули­нам, наблюдаются чаще всего при повторных трансфузи­ях. Клиническими проявлениями аллергической реакции являются повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рво­та. Для лечения применяют антигистаминные и десенсиби­лизирующие средства (димедрол, супрастин, хлорид каль­ция, кортикостероиды), при явлениях сосудистой недоста­точности— сое уд ото визирующие средства.

Гемотрансфузионные осложнения. При переливании не­совместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВО и резус-фактору, развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз перели­ваемой крови. Основные причины несовместимости кро­ви— ошибки в действии врача, нарушение правил перели­вания.

Различают 3 степени шока: I степень —снижение си­столического артериального давления до 90 мм рт. ст.; II степень — до 80—70 мм рт. ст.; III степень — ниже 70 мм рт. ст.

В течении гемотрансфузнойного шока различают пери­оды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии; 3) период восстановления диуреза; 4) период выздоровления.

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии после переливания 10—30 мл крови, в конце или в ближайшее время после трансфузии. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боли и чувство стеснения за грудиной, боли в пояснице, мышцах, иногда озноб; наблюдается одышка, затруднение дыхания; лице гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, артериаль­ное давление снижается. При быстром нарастании симпто­мов может наступить смерть.

При переливании несовместимой крови во время опера­ции под наркозом проявления шока чаще отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость крови указывают повышение или падение артериального давления, цианоз кожного покрова и видимых слизистых оболочек, повышенная, иногда значительно, кровоточи­вость тканей в операционной ране. При выведении больно­го из наркоза отмечаются тахикардия, снижение артери­ального давления, может быть острая дыхательная недо­статочность.

Клинические проявления гемотрансфузионного шока при переливании крови, несовместимой по резус-фактору, развиваются через 30—40 мин, а иногда и через несколь­ко часов после переливания.

При выведении больного из шока может развиться острая почечная недостаточность. В первые дни отмеча­ются снижение диуреза (олигурия), низкая относительная плотность мочи, нарастание явлений уремии. При прогрессировании острой почечной недостаточности может насту­пить полное прекращение мочеотделения (анурия). В крови нарастает содержание остаточного азота и мочеви­ны, билирубина. Период продолжается в тяжелых случа­ях до 8—15 и даже 30 сут. При благоприятном течении почечной недостаточности постепенно восстанавливается диурез и наступает период выздоровления. При развитии уремии больные умирают на 3 — 15-й день.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немедленно прекратить переливание крови и, не дожидаясь выяснения причины несовместимости, начать интенсивную терапию.

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин, корглюкон, при низком артериальном давлении— норадреналин, в качестве антигистаминных средств используют димедрол, супрастин или дипразин, вводят кортикостероиды (50—150мг преднизолона или 250мг гидрокортизона) с целью стимуляции сосудистой деятельности и замедления реакции антиген — антитело.

2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуля­ции применяют кровезаменители; реополиглюкин, солевые растворы.

3. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гидрокарбонат или лактат натрия.

4. Для поддержания диуреза применяют гемодез, лазикс, маннитол.

5. Срочно проводят двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов.

6. Больным дают для дыхания увлажненный кислород, при дыхательной недостаточности проводят искусствен­ную вентиляцию легких.

7. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, прогрессирование уремии служат показаниями для гемодиализа, гемосорбции.

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии, или через 30—60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемне­ние сознания, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания.

Лечение предусматривает незамедлительное примене­ние противошоковой, дезинтоксикационной и антибактери­альной терапии, включающей использование обезболива­ющих сосудосуживающих средств (мезатон, норадрена­лин), кровезаменителей реологического и дезинтоксикационного действия (реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан), электролитных растворов, антикоагулянтов, антибиотиков широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины).

Наиболее аффективно раннее дополнение комплексной терапии обменными переливаниями крови.

Воздушная эмболия может произойти при нару­шении техники переливания — неправильном заполнении системы для трансфузии, при котором в ней остается воздух, несвоевременном прекращении переливания крови под давлением. В таких случаях воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в легочную артерию, закупорив ее ствол или ветви. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступле­ния в вену 2—3 см³ воздуха. Клиническими признаками воздушной эмболии легочной артерии являются резкие боли в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение арте­риального давления. Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. При первых признаках эмболии необхо димо прекратить переливание крови и начать реанимацион­ные мероприятия: искусственное дыхание, введение сер­дечно-сосудистых средств.

Тромбоэмболия при переливании крови происхо­дит в результате эмболии сгустками крови, образовавши­мися при ее хранении, или тромбами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Осложне­ние протекает по типу воздушной эмболии. Небольшие тромбы закупоривают мелкие ветви легочной артерии, развивается инфаркт легкого (боль в груди, кашель, вначале сухой, затем с кровянистой мокротой, повышение температуры тела). При рентгенологическом исследовании определяется картина очаговой пневмонии,

При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечно­сосудистые средства, вдыхание кислорода, вливания фиб-ринолизина, стрептокиназы, гепарина.

Массивной гемотрансфузией считается переливание, при котором за короткий период времени (до 24 ч) в кровяное русло вводится донорская кровь, количество которой превышает 40—50% ОЦК (как правило, это 2—3 л крови). При переливании такого количества крови (особенно длительных сроков хранения), полученной от разных доноров, возможно развитие сложного симптомо-комплекса, называемого синдромом массивной гемотрансфузии. Основными факторами, определяющи­ми его развитие, являются воздействие охлажденной (рефрижераторной) крови, поступление больших доз цит­рата натрия и продуктов распада крови (калий, аммиак и др.), накапливающихся в плазме при ее хранении, а также массивное поступление в кровяное русло жидкости, приво­дящее к перегрузке сердечно-сосудистой системы.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больного больших доз консервированной крови при струйном ее переливании или нагнетании под давлением. Осложнение проявляется одышкой, цианозом, жалобами на боли в правом подре­берье частым малым аритмичным пульсом, снижением артериального и повышением венозного давления. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекра­тить, произвести кровопускание в количестве 200—300 мл и ввести сердечные (строфантин, коргликон) и сосудосу­живающие средства, 10% раствор хлорида кальция (10 мл).

Нитратная интоксикация развивается при мас­сивной трансфузии. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развивается гипокальциемия, что наряду с накоплением в крови цитрата приводит к тяжелой интоксикации, симптомами которой являются тремор, судороги, учащение пульса, снижение артериального дав­ления, аритмия. В тяжелых случаях присоединяются расширение зрачков, отек легких и мозга. Для предупреж­дения цитратной интоксикации необходимо во время гемотрансфузии на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Вследствие переливания больших доз консервирован­ной крови длительных сроков хранения (более 10 сут) может развиться тяжелая калиевая интоксикация, что приводит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. Профилактикой калиевой интоксикации является переливание крови небольших сроков хранения (3—5 сут), применение отмытых и размороженных эрит­роцитов.

При массивной гемотрансфузии, при которой перелива­ют кровь, совместимую по групповой и резус-принадлежности, от многих доноров, вследствие индивиду­альной несовместимости белков плазмы возможно разви­тие серьезного осложнения—синдрома гомологич­ной крови,

Клиническими признаками синдрома гомологичной крови являются бледность кожных покровов с синюшным оттенком, одышка, беспокойство, холодная на ощупь кожа, частый слабый пульс. Артериальное давление сни­жено, венозное давление повышено, в легких определяют­ся множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отек легких может нарастать, что выражается в появле­нии крупнопузырчатых влажных хрипов, клокочущего дыхания. Отмечается падение гематокрита и резкое уменьшение ОЦК, несмотря на адекватное или избыточ­ное возмещение кровопотери, замедление времени сверты­вания крови. В основе синдрома лежат нарушение микро­циркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депониро­вание крови.

Профилактика синдрома гомологичной крови предус­матривает восполнение кровопотери с учетом ОЦК и его компонентов. Очень важна комбинация донорской крови и кровезаменителей гемодинамического (противошокового) действия (полиглкжин, реополиглюкин), улучшающих ре­ологические свойства крови (ее текучесть) за счет разве­дения форменных элементов, снижения вязкости, улучше­ния микроциркуляции.

При необходимости массивной трансфузии не следует стремиться к полному восполнению концентрации гемог­лобина, для поддержания транспортной функции кислоро­да его достаточно 75—80 г/л. Восполнять недостающий ОЦК следует кровезаменителями. Важное место в предуп­реждении синдрома гомологичной крови занимает аутотрансфузия крови или плазмы, т. е. переливание больному абсолютно совместимой трансфузиоиной среды, а также размороженных и отмытых эритроцитов.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Источники получения цельной человеческой крови и ее компонентов небезграничны и в настоящее время уже не могут обеспечить потребности хирургии, особенно, если учесть все возрастающее число оперативных вмеша­тельств с применением аппаратов искусственного кровооб­ращения, искусственной почки и др., которые требуют больших количеств крови. Получение и применение труп­ной крови, препаратов из утильной крови также не решило полностью эту проблему.

Достижения химии, энзимологии позволяют получать гетеробелковые, полисахаридные и синтетические препа­раты из доступного сырья.

Кровезаменителем называется физически одно­родная трансфузионная среда с целенаправленным дей­ствием на организм, способная заменить определенную функцию крови. Смеси различных кровезаменителей или последовательное их применение могут воздействовать на организм комплексно.

Кровезаменители должны отвечать следующим требо­ваниям:

- быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови;

- полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами;

- не вызывать сенсибилизации организма при повтор­ных введениях;

- не оказывать токсического действия на органы и ткани;

-выдерживать стерилизацию автоклавированием, в течение длительного срока сохранять свои физико-химические и биологические свойства.

Кровезаменители принято делить на коллоидные растворы — декстраны, препараты желатина (полиглюкин, реополиглюкин, желатинодь), растворы поливинил-пирролидона (гемодез); солевые растворы — изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера—Локка, лактосол; буферные растворы — раствор бикарбоната натрия, трисамина; растворы Сахаров и многоатомных спиртов (глюкоза, сорбитол, фрукто­за); белковые препараты (гидролизаты белков, ра­створы аминокислот); препараты жиров—жировые эмульсии (липофундин, интралипид).

В зависимости от клинической эффективности кровеза­менители разделяются на гемодинамические (противошо­ковые), дезинтоксикационные, для парентерального пита­ния и для коррекции кислотно-основного состояния и электролитных нарушений (см. классификацию).

Классификация кровезаменителей

1. Гемодинамические (противошоковые)

1. Низко молекулярные декстраны — реополнглюкин

2. Сред немолекулярные декстраны — полиглюкин

3. Препаратыжелатина—желатиноль II. Дезинтоксикационные

1. Низкомолекулярный поливинилпирролидон — гемодез

2. Низкомолекулярный поливиниловый спирт — полидез

III. Препараты для парентерального питания

1. Растворы аминокислот — полиамин, мариамин, фриамин

2. Белковые гидролизаты — гидролизат казеина, аминопептид. амннокровин, аминозол, гидролизин

3. Жировые эмульсии — интралипид, липофундин

4. Сахара и многоатомные спирты — глюкоза, сорбитол,

фруктоза

IV. Регуляторы водио-солевого и кислотно-основного состояния.

1. Солевые растворы — изотонический раствор хлорида натрия,

раствор Рингера, лактосол, раствор бикарбоната натрия,

раствор трисамина

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия

Высокомолекулярные кровезаменители в основном яв­ляются гемодилютантами, способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня кровяного давления. Они способны длительно циркулировать в кро­веносном русле и привлекать в сосуды межклеточную жидкость. Эти свойства используются при шоке, кровопотере. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают ка­пиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свойства используются при лечении нару­шений капиллярной перфузии, для дегидратации организ­ма и борьбы с интоксикацией благодаря удалению токси­нов через почки.

Полиглюкин — коллоидный раствор полимера глюко­зы — декстрана бактериального происхождения, содер­жащий среднемолекулярную (молекулярная масса 60000±10000) фракцию декстрана, молекулярная масса которого приближается к таковой альбумина, обеспечива­ющего нормальное коллоидно-осмотическое давление крови человека. Препарат представляет собой 6% раствор декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. рН препарата равен 4,5—6,5. Выпускается в стерильном виде во флаконах по 400 мл, хранится при температуре от —10° до +20° С, срок годности—5 лет. Возможно замерзание препарата, после оттаивания лечебные свойства восстанав­ливаются.

Механизм лечебного действия полиглюкина обуслов­лен способностью его увеличивать и поддерживать ОЦК за счет притягивания в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств и удерживания ее благодаря своим коллоидным свойствам. При введении полиглюкина объем плазмы крови увеличивается на величину, боль­шую, чем объем введенного препарата. Препарат циркули­рует в сосудистом русле 3—4 сут; период полувыведения его составляет 1 сут.

По гемодинамическому действию полиглюкин превос­ходит все известные кровезаменители, за счет коллоидно-осмотических свойств он нормализует артериальное и венозное давление, улучшает кровообращение. В полиглюкине присутствует до 20% низкомолекулярньгх фракций декстрана, способных увеличивать диурез и выводить из организма токсины. Полиглюкин способствует выходу тканевых токсинов в сосудистое русло и затем удалению их почками. Показания к его применению следующие:

1. шок (травматический, ожоговый, операционный);

2. острая кровопотеря;

3. острая циркуляторная недоста­точность при тяжелых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.);

4. обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики.

Применение препарата не показано при травме черепа и повышении внутричерепного давления, продолжающемся внутреннем кровотечении. Разовая доза препарата — 400— 1200 мл, при необходимости она может быть увеличена до 2000 мл. Полиглюкин вводят внутривенно капельно и струйно (в зависимости от состояния больного). В эк­стренных ситуациях начинают струйное введение препара­та, затем при повышении артериального давления перехо­дят на капельное вливание со скоростью 60—70 капель в минуту.

Реополиглюкин— \Q% раствор низ ко моле кул яркого (молекулярная масса 35 000) декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Реополиглюкин способен увели­чивать ОЦК, каждые 20 мл раствора связывают дополни­тельно 10—15 мл воды из межтканевой жидкости. Препа­рат оказывает мощное дезагрегирующее по отношению к эритроцитам действие, способствует ликвидации стаза крови, уменьшению ее вязкости и усилению кровотока, т. е. улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. Геополиглюкин обладает большим диуретиче­ским эффектом, поэтому целесообразно применять его при интоксикациях. Препарат покидает сосудистое русло в течение 2—3 сут, но основное его количество выводится с мочой в первые сутки. Показания к применению препарата те же, что и для других гемодинамических кровезаменителей, но реополиглюкин применяется также для профилактики и лечения тромбоэмболической болез­ни, при посттрансфузионных осложнениях и для профи­лактики острой почечной недостаточности. Доза препара­та— 500—750 мл. Противопоказанием к применению пре­парата являются хронические заболевания почек.

Желатиноль — 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Молекулярная масса препарата 20 000. За счет коллоид­ных свойств препарат увеличивает ОЦК. В основном используют реологические свойства желатиноля, способ­ность его разжижать кровь, улучшать микроциркуляцию. Питательной ценностью препарат не обладает, выводится полностью в течение суток с мочой» а через 2 ч в кровяном русле остается лишь 20% препарата. Препарат вводят капельно и струйно внутривенно, внутриартериально, его используют для заполнения аппарата искусствен­ного кровообращения. Общая доза до 2000 мл. Относи­тельными противопоказаниями к применению препарата служат острый и хронический нефриты.

Транс фузионную терапию в экстренных ситуациях (при лечении шока, острой кровопотери, острой сосуди­стой недостаточности) следует начинать со средств, спо­собных быстро восстановить ОЦК. Использование донор­ской крови приводит к потере 20—30 мин времени, кото­рое необходимо для определения группы крови, проб на совместимость и др. По способности восстановления ОЦК донорская кровь не имеет преимуществ перед коллоидны­ми плазмозаменителями. Кроме того, при шоке и выра­женном дефиците ОЦК происходит расстройство микро­циркуляции — нарушение капиллярного кровотока, причи­нами которого являются увеличение вязкости крови, сладжирование форменных элементов и микротромбообразование, которые усугубляются трансфузией донорской крови. В связи с этим начинать трансфузионную терапию при шоке и даже при кровопотере следует с внутривенно­го введения противошоковых кровезаменителей — полиглюкина и реополиглкина.

Кровезаменители дезинтоксикационного действия

Гемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинил-пирролидона на сбалансированном растворе электролитов Выпускается во флаконах емкостью 100, 200, 400 мл, хранится при температуре от 0 до +20° С, срок годности — 5 лет. Гемодез обладает хорошей адсорбционной способ­ностью: связывает циркулирующие в крови токсины, в том числе и бактериальные, частично нейтрализует их и выводит с мочой. Препарат быстро выводится почками: через 4—6 ч выделяется до 80% гемодеза. Гемодез обладает свойством ликвидировать стаз эритроцитов в капиллярах, который наблюдается при интоксикациях. Благодаря улучшению капиллярной перфузии препарат способен удалять токсины из тканей. Средняя разовая доза гемодеза — 400 мл. Скорость введения препарата — 40—50 капель в минуту. Показаниями к применению препарата служат тяжелые гнойно-воспалительные забо­левания, сопровождающиеся гнойно-резорбтивной лихо­радкой, гнойный перитонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь, послеоперационные и посттрав­матические состояния.

Полндез — 3% раствор поливинилового спирта в изото­ническом растворе хлорида натрия. Выпускается во фла­конах емкостью 100, 200, 400 мл, хранится при температу­ре не ниже +10° С Механизм действия аналогичен таково­му гемодеза. Показания для применения те же, что для гемодеза; доза 250 мл. Препарат вводят дважды с интер­валом в несколько часов, скорость введения—20—40 капель в минуту. Противопоказаниями к применению гемодеза и полидеза служат тромбофлебиты, тромбоэмболические состояния из-за опасности эмболии.

Препараты для парентерального питания

Белковые кровезаменители. Их применяют для воспол­нения питательной функции крови. Препараты представля­ют собой растворы продуктов гидролиза белков (гидролизаты), содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Последние подвергаются при переливании дорасщеплению в печени. Гидролизат казеина получают их технического казеина, гидролизин и аминопептид — из белков крови крупного рогатого скота. Аминокровин готовят из цельной донорской крови, не использованной для переливания, эритроцитной массы и сгустков крови, остающихся после заготовки плазмы, а также утильной (плацентарной) крови. Цельная белковая молекула не может подвергаться расщеплению в печени, поэтому цельную кровь, плазму, сыворотку нельзя счи­тать питательной средой. Переливаемая цельная кровь или ее компоненты, содержащие цельную молекулу белка, могут применяться только с целью гемокоррекции. Если в комплексе переливаемых аминокислот не содержится хотя бы одной незаменимой аминокислоты, то синтеза белка не происходит.

Гидролизат казеина содержит 43—59 г амино­кислот и простейших пептидов, 5,5 г хлорида натрия, 0,4 г хлорида калия, 0,4 г хлорида кальция, 0,005 г хлорида магния на 1000 мл апирогенной воды. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл, хранится при температуре от -10 до +23° С, срок годности — 7 лет. Препарат хорошо усваивается организмом (процент усвоения азота достига­ет 80—93), не обладает анафилактогенными свойствами. При хранении препарата может выпадать незначительный осадок, исчезающий при встряхивании флакона.

Гидролизин содержит 43—53 г аминокислот и про­стейших пептидов, 20 г глюкозы на 1000 мл апирогенной воды. Выпускается во флаконах по 400 мл, хранится при температуре 4—20° С, срок годности — 5 лет. Препарат не анафилактогенен, не вызывает сенсибилизации организма при длительном применении.

Аминопептид содержит 5% белка в виде аминокис­лот и простейших пептидов. Из 0,6—0,9% общего азота аминный азот составляет 50%. Выпускается во флаконах по 200—400 мл, срок хранения препарата при комнатной температуре — 3 года. При длительном хранении может выпадать хлопьевидный осадок, который растворяется при подогревании препарата в воде до температуры 85—100 °С. Если осадок не растворяется или выпадает вновь при охлаждении препарата до комнатной температу- • ры, раствор не пригоден для парентерального применения. Аминокровин содержит заменимые и незаменимые аминокислоты и простейшие пептиды, содержание кото­рых близко по количественному составу к другим гидро-лизатам. К раствору добавлено 5% глюкозы. Выпускается во флаконах по 400 мл, хранится при температуре 4—20 °С, срок годности — 3 года. При хранении препарата допускается появление небольшого осадка, который легко расходится при взбалтывании флакона. Наличие стойкого осадка и мути служит показателем непригодности препа­рата для применения.

Аминокислотные смеси. Препараты представляют со­бой сбалансированные смеси кристаллических чистых аминокислот в' оптимальных для усвоения соотношениях. Препараты содержат все незаменимые аминокислоты и особо ценные заменимые. Растворы аминокислот применя­ются в виде препаратов: полиамина (СССР), фриалина (США), аминофузина (ФРГ), мориамина (Япония), вамнна (Швеция).

Полиамин — препарат, содержащий 8% кристалличе­ских L-аминокислот и 5% D-сорбита в 100 мл апирогенной воды. Выпускается во флаконах по 200—400 мл, хранится при температуре от — 10 до +20 °С, срок годности — 2 года.

Доза белковых кровезаменителей при полном паренте­ральном питании определяется суточной потребностью организма в белке (1 —1,5 г/кг) и составляет для белковых гидролизатов 1500—2000 мл в сутки, для аминокислотных смесей — 800—1200 мл, при частичном парентеральном пи­тании— соответственно 700—1000 и 400—600 мл (половин­ная доза). Комбинации белковых кровезаменителей, ра­створов аминокислот, препаратов крови (плазма, раствор альбумина) применяют с учетом суммарной суточной потребности организма в белке и содержания белка в трансфузнойных средах.

Показания к применению белковых крове­заменителей и аминокислотных смесей. Белко­вые гидролизаты применяют для подготовки больных к операции. Различные патологические состояния (онколо­гические заболевания, гнойно-воспалительные процессы, заболевания, сопровождающиеся нарушением естествен­ного питания—язвенная болезнь желудка, стенозы пище­вода и антрального отдела желудка и др.) сопровождают­ся нарушением белкового обмена, что приводит к гипо- и диспротеинемии. Это сказывается на устойчивости орга­низма к операционной травме, инфекции, приводит к нарушениям заживления ран после операции и развитию осложнений. Применение гидролизатов белка и аминокис­лотных смесей позволяет корригировать дис- и гилопротеинемию. Применение белковых кровезаменителей в после­операционном периоде, особенно после операции на пище­воде, желудке, кишечнике, позволяет поддерживать нор­мальный азотистый баланс организма, обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода.

Применение белковых гидролизатов показано при гнойно-воспалительных заболеваниях (перитонит, эмпиема плевры, абсцесс легкого, обширные флегмоны, остеоми­елит) и при кишечной непроходимости, которые всегда сопровождаются значительным распадом белка и потерей его с экссудатом, гноем, кишечным содержимым.

Большое значение имеет применение белковых крове­заменителей при ожоговой болезни, которая сопровожда­ется большими потерями белка как вследствие ожоговой травмы, так и последующей плазмопотери и присоедине­ний гнойно-воспалительных осложнений.

Противопоказаниями к применению белковых кровеза­менителей служат острые расстройства кровообращения (шок, кровопотеря), острая и подострая почечная недоста­точность, тромбозы, тромбофлебиты, тромбоэмболии.

Белковые гидролизаты и аминокислотные смеси вво­дят внутривенно, очень редко—подкожно, а также череззонд, проведенный в тонкую кишку во время операции на желудке и пищеводе.

Жировые эмульсии.

Интралипид — эмульсия соевого масла с размерами частиц 0,1—0,5 мкм. Выпускается в виде 10% и 20% растворов, что соответствует энергетиче­ской емкости 1000 и 2000 ккал/л.

Липофундин — 20% эмульсия соевого масла с разме­рами частиц менее 1 мкм, энергетическая емкость 2100 ккал/л. Жировые эмульсии особенно показаны при длительном парентеральном питании (в течение 3—4 нед). Целесообразно использование жировых эмульсий в случа­ях, когда необходимо ввести большое количество калорий в ограниченном объеме жидкости. Противопоказаниями для вливаний жировых эмульсий служат шок, ранний послеоперационный период, тяжелые заболевания печени, жировые эмболии, тромбофлебиты, тромбоэмболии, выра­женный атеросклероз, некомпенсированный диабет, нару­шения жирового обмена.

Сахара, многоатомные спирты. Для покрытия энергети­ческих потребностей организма при парентеральном пита­нии используют глюкозу, фруктозу, сорбитол. Очень большую роль играет глюкоза, которую применяют в виде 5, 10, 20 и 40% растворов. Глюкоза способна поддерживать энергетический обмен. Избыток глюкозы быстро выводится почками, поэтому ее редко используют самостоятельно, а применяют как энергетическую добавку к другим кровезаменителям, особенно гидролизатам бел­ков. При нарушении усвоения организмом глюкозы (ди­абет, стресс, шок) используют фруктозу, сорбитол. Фруктоза почти полностью метаболизируется в печени, ее усвоение не зависит от инсулина. Применяют в виде 5, 10 или 20% раствора левулезы.

Сорбитол — многоатомный спирт, который усваива­ется путем расщепления в печени. Усвоение его не зависит от инсулина, может применяться для парентераль­ного питания больных диабетом. Применяют в виде 5% раствора.

Применяемые сахара способствуют накоплению белков в организме, доза их при парентеральном питании — 250 г в день.

Электролитные растворы

Сбалансированная трансфузнонная терапия предусмат­ривает введение электролитных растворов с целью восста­новления и поддержания осмотического давления в интерстициальном пространстве. Электролитные растворы улучшают реологические свойства крови, восстанавлива­ют микроциркуляцию. При шоке, кровопотере, тяжелыхинтоксикациях, обезвоживании больного происходит переход воды из межклеточных пространств в кровеносное русло, что приводит к дефициту жидкости в интерстициальном пространстве. Солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают через стенки капилляров в интерстициальное пространство и восстанавливают объем жидкости. Все солевые крове заменится быстро покидают кровяное русло. Поэтому наиболее целесообразно их применение вместе с коллоидным растворами, которые удлиняют сроки их циркуляции крови,

Изотонический раствор хлорида натрия. Представляв собой 0,9% раствор, выпускается во флаконах или готовится в аптеке. При значительных потерях организмов жидкости, сопровождающихся внеклеточной дегидратацией, можно вводить его до 2 л в сутки. Препарат быстро покидает кровяное русло, поэтому эффективность его пpи шоке и кровопотере незначительна. Применяют его комбинации с переливанием крови, кровезаменителей противошокового действия.

Раствор Рингера—Локка. В состав препарата входят; хлорид натрия 9 г, бикарбонат натрия 0,2 г, хлорид кальция 0,2 г, хлорид калия 0,2 г, глюкоза I г, бидистил-лированная вода до 1000 мл. Раствор по своему составу более физиологичен, чем изотонический раствор хлорида натрия. Его применяют для лечения шока, кровопотери в сочетании с трансфузиями крови, плазмы, кровезамените­лей гемодинамического действия.

Лактосол. В состав препарата входят хлорид натрия 6,2 г, хлорид калия 0,3 г, хлорид кальция 0,16 г, хлорид магния 0,1 г, лактат натрия 3,36 г, дистиллированная вода до 1000 мл. Лактат натрия, включенный в состав раствора, превращается в организме в бикарбонат натрия. Препарат способствует восстановлению кислотно-основного состо­яния и улучшению гемодинамики. В качестве регуляторов кислотно-основного состояния применяют 5—1% раствор бикарбоната натрия и 3% раствор трисамина.

ПРИНЦИПЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

При тяжелых состояниях организма, обусловленных шоком, кровопотерей, операцией и нарушением естествен­ного приема пищи, необходимо проведение трансфузионной терапии, которая наряду с восполнением дефицита ОЦК и восстановлением водно-электролитного баланса обеспечивает потребности организма в энергетических и пластических материалах, значительно возрастающие при стрессовых состояниях. Из-за недостатка пластических материалов снижаются репаративные способности тканей, что особенно важно в послеоперационном периоде. Недостаток энергетических материалов приводит к расходова­нию белков тканей и пластических материалов, введенных в виде гидролизатов и аминокислот. Все это определяет необходимость сбалансированного парентерального пита­ния с учетом потребностей организма. Минимальная энер­гетическая потребность организма в сутки составляет 25 ккал, 1 — 1,5 г белка и I — 2 г жира на 1 кг массы тела. Энергетические возможности кровезаменителей для парентерального питания следующие: 1 г глюкозы дает 4 кал, I л 20% раствора глюкозы — 800 кал, 1 г липидов — 9 кал, 500мл 20% раствора интралипида — 1000 кал. В качестве источника энергии может использоваться алко­голь: 1 г спирта дает 7 кал, за сутки вводят не более 50—100 мл спирта, добавляемого к другим трансфузионным средам в 5—1% концентрации. Рациональное парентет ральное питание включает растворы кристаллоидов, бикарбоната натрия (трисамина), декстраны и витамины с учетом водно-электролитного и кислотно-основного состо­яния организма. Содержание белка в гидролизатах состав­ляет около 5%, в плазме и сыворотке крови—7,5—9%.

Для покрытия энергетических потребностей организма используют жировые эмульсии. Применение в качестве энергетических препаратов для парентерального питания глюкозы в виде изотонического раствора вызывает необ­ходимость введения больших объемов жидкости, а использование высококонцентрированных растворов опасно из-за развития гиперосмолярности плазмы. Применение же только одних жировых эмульсий как источника энергии влечет за собой появление в организме кетоновых тел. Поэтому одновременно используют жировые эмульсии и углеводы.

Использование для парентерального питания нативных белков в виде цельной крови, плазмы, протеина, альбуми­на нецелесообразно, так как период полураспада белков в организме равен 14—30 дням. Поэтому белоксодержащие компоненты крови применяют для срочного замещения дефицита плазменного объема, введенные в кровяное русло белки, содержащиеся в компонентах крови, дли­тельно циркулируют в кровяном русле и выполняют соответствующие функции.

При парентеральном питании общий объем трансфузии за сутки составляет 2500—3000 мл (1500 мл на I м^г поверхности тела +500 мл на J °С повышения температуpы), общая калорийность вводимых растворов должна соответствовать количеству вводимой жидкости в миллилитрах. Ориентировочная схема парентерального питания с учетом энергетических и пластических потребностей организма может быть следующей.

I. 20% раствора глюкозы — 500 мл+50 мл 70% этило­вого спирта, гидролизаты белка (или раствор аминокис­лот)—500 мл, раствор Рингера—Локка—500 мл, витами­ны С, В ь В 2. Препараты вводят капельно в течение 4—5 ч в первую половину суток. По показаниям трансфузионный состав дополняют растворами бикарбоната на­трия, трисамина, хлорида калия.

2. 20% раствор глюкозы — 500 мл, 20% раствор интралипида — 500 мл, гидролизаты белка (или раствор амино­кислот)— 500 мл, 20% раствор альбумина, протеина или плазмы—50—100мл. Препараты вводят внутривенно ка­пельно в течение 4—5 ч во вторую половину суток. По показаниям добавляют растворы электролитов и др

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

ПРИ ТРАНСФУЗИИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Определение показаний к переливанию. Оценка состо­яния больного позволяет выявить необходимость трансфу­зии гемодииамических (противошоковых) кровезамените­лей, которые показаны при различных видах шока, острой кровопотере, а реополиглюкин, кроме того, при нарушени­ях микроциркуляции, связанных с тромбофлебитом, тром­боэмболией, операциями на сосудах. При гнойной инток­сикации, травматическом токсикозе проводят трансфузии кровезаменителей дезинтоксикационного действия. Пол­ное или частичное парентеральное питание назначают в случаях невозможности или ограничения энтерального питания при гипопротеинемии, заболеваниях, сопровожда­ющихся значительным распадом белка (гнойные заболева­ния, ожоги). При обезвоживании, нарушении электролит­ного баланса, кислотно-основного состояния показаны переливание электролитных растворов, бикарбоната на­трия, трисамина.

Выявление противопоказаний к переливанию. Следует выяснить, имеются ли у больного острая печеночная недостаточность, декомпенсация сердечной деятельности, тромбозы и эмболии. Важно собрать трансфузиологический и аллергологический анамнез, т. е. сведения о переносимости больным в прошлом кровезаменителей, и определить наличие аллергических заболеваний. Белковые кровезаменители противопоказаны при декомпенсированной печеночной недостаточности, остром гломерулонефрите, аллергических заболеваниях, активном туберкулезе легких.

Выбор пути введения кровезаменителей. Основной путь введения препаратов—внутривенный, как исключение — подкожный. Белковые гидролизаты вводят также и через зонд, проведенный трансназально в кишечник после опе­рации на пищеводе, желудке. Для обеспечения трансфу­зии кровезаменителей необходимо следующее оснащение: I) система для переливания многократного или разового пользования с капельницей; 2) игла для венепункции; 3) короткая и длинная игла для флакона в случае приме­нения системы многократного пользования; 4) стерильный лоток; 5) резиновый жгут; 6) спирт для обработки места инъекции и резинового колпачка флакона; 7) стерильные марлевые шарики; 8) стойка для ампулы; 9) зажим типа Мора для регулирования скорости капельного введения препарата; 10) зажим Бильрота; 11) лейкопластырь.

Для внутривенного вливания кровезаменителей систему монтируют так же, как для переливания крови, или используют систему разового пользования. Ее заполняют раствором так, чтобы в ней не было воздушных пузырь­ков и можно было пользоваться капельницей для подсчета капель. Техника внутривенной инфузии такая же, как и при переливании крови.

Определение комбинаций кровезаменителей. Оно обус­ловлено показаниями для трансфузионной терапии: трав­матический шок, гнойная интоксикация, ожоговый шок, острая кровопотеря, длительное голодание в послеопера­ционном периоде, белковая недостаточность, нарушение водно-солевого баланса, изменения рН крови (ацидоз), подготовка к операции истощенных больных с нарушени­ями пищеварения.

Определение пригодности кровезаменителей. Следует учитывать срок годности препарата, возможные наруше­ния режима хранения (перегревание или замерзание ра­створов, если это недопустимо по инструкции), нарушение целости флакона. Признаками непригодности служат из­менения прозрачности, помутнение раствора, наличие хлопьев, пленки на поверхности, осадка. Допускается наличие небольшого осадка лишь для аминопептида и гидролизата казеина.

Техника переливания. Монтирование системы для тран­сфузии осуществляется так же, как при переливании крови. После обработки операционного поля и пункции вены иглой по ней шприцем вводят 20—25 мл 0,5% раствора новокаина, затем к игле подключают систему для капельного введения кровезаменителей. Разовая доза для подкожного введения не должна превышать 500 мл. Подкожное введение препарата применяют исключительно редко, так как такой способ менее эффективен: усвояемость белка значительно ниже, а при шоке не достигается эффекта быстрого увеличения ОЦК.

Проведение биологической пробы. Это необходимо npи переливании белковых гидролизатов, жировых эмульсий полиглгокина. Биологическая проба предусматривает прерывистое вливание 5, 10, 15 мл препарата с интервалом 3 мин. При отсутствии реакции (беспокойство, тахикар­дия, затрудненное дыхание, гиперемия лица, зуд кожи, появление сыпи, падение артериального давления) тран­сфузию можно продолжать.

При трансфузии жировых эмульсий проводят растяну­тую биологическую пробу: в течение первых 10 мин вводят препарат со скоростью 10—20 капель в минуту, при отсутствии реакции препарат продолжают вводить со скоростью 20—30 капель в минуту.

При трансфузии полиглюкина после вливания первых 10 и последующих 30 капель делают перерыв на 3 мин, при отсутствии реакции продолжают вливание препарата. Определение скорости введения препарата. В экстрен­ных ситуациях начинают струйное введение кровезамени­телей противошокового действия, а затем переходят на капельное — 60—70 капель в минуту. Кровезаменители дезинтоксикационного действия и электролитные раство­ры вводят со скоростью 40—50 капель в минуту. При введении белковых препаратов со скоростью 20 капель в минуту печенью ассимилируется 85% аминного азота; пирогенных и токсических реакций не наблюдается. При введении белковых препаратов со скоростью 40—60 ка­пель в минуту усваивается 73% азота, в ряде случаев наблюдаются осложнения. При скорости введения 100 капель в минуту усваивается 22% азота, часто наблюдают­ся осложнения. Наиболее целесообразной скоростью вве­дения гидролизатов белка и растворов аминокислот явля­ются 20—40 капель в минуту.

Наблюдение за состоянием больного. Необходимо сле­дить за самочувствием больного, его поведением, внешним видом, цветом кожных покровов, определять частоту пульса и дыхания. При появлении первых признаков трансфузнойных реакций (беспокойство, головная боль, гиперемия лица, сыпь на коже, тахикардия, учащение дыхания) следует замедлить или прекратить вливание кровезаменителей и, если реакция не проходит самосто­ятельно, ввести соответствующие лекарственные сред­ства.

Регистрация переливания. По окончании трансфузии необходимо внести соответствующую запись в историю болезни и журнал регистрации переливаний кровезамени­телей, отметив количество и вид введенных препаратов, наличие реакции.

Побочные реакции на введение кровезаменителей встречаются редко. Так, при использовании белковых гидролизатов и жировых эмульсий они наблюдаются в 1,5% случаев, при вливании полиглюкина — в 0,1% как проявление индивидуальной повышенной чувствительно­сти к препарату.

Различают аллергические, пирогенные, токсические реакции. Аллергические реакции на введение белко­вых гидролизатов возможны у больных с тяжелыми гнойными процессами, ожогами за счет аутосенсибилизации и у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями. Проявляются реакции в виде цианоза, удушья, тахикар­дии, отека век, лица (отек Квинке), кожною зуда и сыпи. Пирогенные реакции проявляются в повышении темпе­ратуры тела, появлении озноба к концу или после тран­сфузии кровезаменителей. Для предупреждения реакции следует использовать системы разового пользования, ме­нять систему при длительном (более суток) вливании, переливать препараты с учетом срока хранения. Токси­ческие реакции выражаются в головных болях, тахи­кардии, увеличении печени, болях в пояснице, изменении мочи. Причиной их является повышенное содержание в гидролизате белка гуминовых веществ. Категорически запрещена трансфузия кровезаменителей с признаками непригодности, с просроченным сроком хранения.

При появлении осложнений во время вливания кровеза­менителей следует немедленно прекратить трансфузию или замедлить скорость введения препарата, ввести внут­ривенно 10 мл 10% раствора хлорида кальция, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), 20 мл 40% раствора глюкозы, 1 мл 0,2% раствора платифиллина, I мл 1% раствора промедола. При падении артериального давления вводят сосудосуживающие и сердечные сред­ства, кристаллоидные растворы, кортикостероиды.

Для предупреждения осложнений необходимо соблю­дать правила переливания, выяснять трансфузиологический и аллергологический анамнез, не превышать суточ­ную дозу и скорость введения белковых препаратов (20—40 капель в минуту), обязательно проводить биологи­ческую пробу при переливании белковых кровезамените­лей, полиглюкина и жировых эмульсий. При ожидании реакции на введение препарата за 10—15 мин до вливания вводят дипразин, супрастин или димедрол и хлорид кальция.

ЗАДАЧИ:

1) В хирургическое отделение поступил больной с яз­венной болезнью двенадцатиперстной кишки, ослож­ненной кровотечением. Дефицит ОЦК составляет 35%. В целях восполнения кровопотери показано экстренное переливание крови.

Там, где речь идет о переливании крови, имеется в виду и эритроцитарной массы (взвеси).

Какой необходимый минимум лабораторных иссле­дований (проб) следует произвести, без которых гемо-трансфузия недопустима?

2) Под наблюдением врача в процедурном кабинете две медсестры определяют групповую принадлежность кро­ви четырех больных. Для этого они под соответствую­щими обозначениями на лакированные белые фаянсо­вые пластины нанесли стандартные сыворотки двух се­рий. Исследуемую кровь тщательно перемешали с кап­лями стандартных сывороток. Пластины покачали, ос­тавили в покое на 1-2 мин и потом снова покачали. Не ранее чем через 3 мин после смешивания капель крови и сыворотки в капли, где наступила агглютинация эрит­роцитов, внесли по капле изотонического раствора на­трия хлорида. Спустя 5 мин от начала исследования врач оценил полученные результаты и зафиксировал их в историях болезней.

На что не обратил внимания врач, нарушив тем са­мым требования "Инструкции по определению групп крови АВО"?

3) В целях быстрого восполнения кровопотери больно­му перелито 1000 мл одногруппной резус-совместимой донорской крови, консервированной натрия цитратом. К концу гемотрансфузии у больного появились беспо­койство, бледность кожных покровов, тахикардия, судо­роги мышц.

Какое осложнение возникло у больного? В чем за­ключается его профилактика? Какие необходимы ле­чебные мероприятия?

4) Больному перед гемотрансфузией лечащий врач на­чал проводить биологическую пробу на совместимость.

Кровь, взятая из холодильника, в течение 30-40 мин была выдержана при комнатной температуре. По пред­варительным исследованиям она совместима по АВО-системе и резус-фактору.

Внутривенно струйно по 15 мл с интервалом 3 мин введено 45 мл донорской крови. При введении послед­ней порции у больного появились тошнота, озноб, боли в пояснице, за грудиной, головокружение, пульс и ды­хание участились, снизилось артериальное давление.

Что случилось? Соблюдена ли техника постановки биологической пробы? Ваши действия?

Ответы на задачи

1) Для исключения возможных посттрансфузионных осложнений, вызываемых антигенной несовместимостью крови донора и реципиента, перед гемотрансфузией необходимо:

а) определить группу крови донора и реципиента;

б) определить резус-принадлежность донора и реци­пиента;

в) провести пробу (по системе АВО) на групповую совместимость крови донора и реципиента;

г) провести пробу на резус-совместимость крови до­нора и реципиента;

д) провести биологическую пробу.

2) Согласно "Инструкции", перед определением группы крови на пластины наносятся фамилия и инициалы ли­ца, группа крови которого определяется, или номер флакона, если кровь донорская.

3) У больного следует предположить возникновение цитратной интоксикации, которая может случиться при быстром и массивном переливании крови, консервиро­ванной натрия цитратом. При медленном капельном вливании крови этого не происходит, так как цитрат в организме быстро распадается и выводится.

Профилактикой цитратной интоксикации является КАПЕЛЬНОЕ (!) вливание крови и внутривенное вве­дение 10% раствора кальция хлорида (глюконата) по 5 мл на каждые 500 мл цитратной крови. Лечение симптоматическое.

4) Биологическая проба проведена согласно "Инструк­ции по переливанию крови и ее компонентов".

Появившиеся изменения в состоянии больного сви­детельствуют об индивидуальной биологической несо­вместимости исследуемой крови с кровью реципиента.

Переливание крови должно быть немедленно пре­кращено пережатием системы. Затем система для переливания отсоединяется от иглы, к которой подсоединя­ется другая система с солевым раствором, вводятся кальция хлорид или глюконат, адреналин, сердечные препараты. Ни в коем случае нельзя удалять иглу из ве­ны, чтобы не потерять в дальнейшем готового венозного доступа.

Общие вопросы травматологии. Классификация. Понятие о травматизме. Травматический шок. Закрытые повреждения. Повреждения мягких тканей, травматический токсикоз. Вывихи: классификация, клиника, лечение. Переломы костей: классификация, клиника, первая помощь, принципы лечения

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:

Травматология (греч. trauma, traumatos – рана, повреждение + logos – учение) – это область клинической медицины, изучающая механические повреждения главным образом опорно-двигательного аппарата, их лечение и профилактику. Во многих странах травматология является составной частью хирургии. В России и некоторых других странах травматология вместе с ортопедией (медицинской дисциплиной, изучающей предупреждение, распознавание и лечение заболеваний, деформаций и последствий повреждений опорно-двигательного аппарата человека) выделена в единую самостоятельную дисциплину, хотя каждая из них имеет свои исторические и специфические особенности.

Первые попытки лечения переломов костей, вывихов суставов и других механических повреждений относятся к глубокой древности. Ещё в Древнем Египте применялась иммобилизация повреждённых конечностей. Классическое описание симптоматологии, клиники и лечения вывихов и переломов содержится в трудах Гиппократа. Гиппократ подробно описал приёмы вправления вывихов плеча, бедра, позвонков и др., указывая на обязательность их дальнейшей иммобилизации с помощью воска, смолы, кожи, свинца. Большинство рекомендаций Гиппократа применялось врачами в течение многих столетий, а часть из них и в настоящее время согласуется с основными принципами травматологии.

Среди наиболее ярких представителей средневековой медицины, уделявших внимание вопросам травматологии, следует выделить Ибн_Сину (Авиценну), описавшего в своих «Канонах врачебной науки» различные раны, переломы, вывихи и способы их лечения. Средневековые арабские врачи для иммобилизации повреждённых конечностей применяли гипсовую кашицу.

Средневековые европейские врачи предложили вытяжение конечностей грузами при переломах, механизмы для вправления отломков костей и шины из дерева, рога и других материалов.

Большой шаг вперёд в своём развитии травматология сделала с открытием в XIX веке рентгеновского излучения, которое резко повысило точность диагностики повреждений и эффективность лечения переломов костей.

До сих пор не потеряли своего значения работы в области военно-полевой травматологии Н.И.Пирогова, особенно разработка и введение в широкую медицинскую практику бесподкладочной гипсовой повязки, методов борьбы с травматическим шоком.

Флагманом советской и российской травматологии был и остаётся ЦИТО (Центральный Институт травматологии и ортопедии). В его стенах работали крупнейшие советские травматологи В.Д.Чаклин, В.Н.Блохин, Т.П. Виноградова и многие другие. В СССР активно работало 20 НИИ травматологии и ортопедии в различных городах России и союзных республик, откуда вышли всемирно известные травматологии Г.Илизаров, В.Касьян и др.

Травматизм сопутствовал человеку всегда, являясь следствием взаимодействия его с окружающей средой. Особенно большое количество травм возникает во время войн. Что же понимается под травмой? Травма – это нарушение анатомической целости тканей или органов с расстройством их функции, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды (механических, термических, химических, лучевых и др.). Совокупность травм в определённой группе населения за определённый период называют травматизмом. Травматизм - это социальное явление в результате которого отдельные группы населения, находящиеся в одинаковых условиях труда и быта получают травмы.

В бывшем Советском Союзе принята следующая классификация травматизма.

I. Травматизм производственный:

1.промышленный

2.сельскохозяйственный

II. Травматизм непроизводственный

1.бытовой травматизм

2.уличный :

а)транспортный

б)не транспортный

3.Спортивный

III.Травматизм умышленный.

IV.Травматизм военный.

V.Травматизм среди детей.

Этот вид травматизма выделен в особую группу вследствии специфических особенностей детского организма. Травмы у детей разделяются на родовые, бытовые, уличные, школьные, спортивные и прочие несчастные случаи(утопления, отравления и т.д.)

Травматологическая служба строится на трех основных принципах - профилактике травматизма, организации травматологической помощи и квалифицированном лечении повреждений. В настоящее время является обязательной регистрация всех травм. Официальным документом которым пользуются при учебе и анализе травматизма, является “Акт о несчастном случае, связанном с производством” (форма Н-1). Кроме этого основного документа при анализе травматизма может быть использован “Отчет о временной нетрудоспособности” (форма 3-1). Акт о несчастном случае составляется на каждый случай травмы, вызвавший потерю трудоспособности не менее чем на один день. Для более подробного изучения сельскохозяйственного травматизма Центральным институтом травматологиии ортопедии (ЦИТО) рекомендована специальная карта учета сельхозтравм, включая мелкие.

Статистическая отработка.

Материалы, регистрирующие травматизм, подразделяются на 2 группы: травмы с утратой трудоспособности и травмы без утраты ее. Причины травм обычно подразделяют на материальные, организационно-технические и субъективные. Затем травмы группируются по локализации, характеру повреждений, по временной оказании первой помощи( в часах) и нетрудоспособности (в днях). Полученные суммарные данные заносятся в заранее приготовленные таблицы. Эти данные являются абсолютными цифрами и поэтому для научного анализа имеют малую ценность. Необходимо иметь дополнительные сведения, чтобы получить относительное число и интенсивный показатель. К ним относятся: число рабочих на заводе, в цехе, колхозников в артеле; число рабочих по специальностям, по полу, возрасту, стажу и т. д.

Профилактика травматизма.

I. Профилактика промышленного травматизма.

Внезапное повреждение, полученное при исполнении работы на производстве или по пути на работу или с работы, носит название производственной травмы. Возникновение производственного травматизма зависит от объективных и субъективных причин, однако. четкую границу между ними часто провести невозможно. Объективные причины связаны с несовершенством технологического процесса производства при организации труда и техники безопасности. Субъективные причины травматизма зависят от самих работающих: нарушения техники безопасности, работа в нетрезвом состоянии и др.

2.Профилактика сельскохозяйственного травматизма.

Основные причины сельскохозяйственных травм. Внезапное повреждение, полученное при исполнении порученной сельскохозяйственной работы, носит название сельскохозяйственной травмы. Характер травм показывает, что сельскохозяйственный травматизм приходится на 17-24 летний возраст, причем раны занимают первое место. Они дают наибольшее число осложнений. Наибольшее количество повреждений возникает при работе на машинах в весенне-летнее время и характеризуется своей тяжестью. Они возникают при неправильной организации труда или от самих работающих. Травмы возникают при переходах с тракторов и комбайнов на прицепы, при падениях, заправки баков топливом и водой, отравлением бензином или антифризом и т.д.

3.Профилактика травматизма среди детей.

Уличные повреждения, связанные с городским транспортом , связана значительная и наиболее тяжелая часть всего травматизма. Наибольшая часть травм приходится на возраст 7-11лет, когда дети идут в школу и у них появляется больше самостоятельности. Травм у мальчиков в 3 раза больше, чем у девочек. Это связано с подвижными играми, драками, цеплянием за трамвай и автобусы. Таким образом главная причина травм в безнадзорности. Далее по частоте- детский спортивный травматизм и детский школьный травматизм. Меры - профилактики: спортивные занятия проводить с исправным спортинвентарем, с учетом специфического развития ребенка; надзор взрослых за развлечениями детей.

Повреждения мягких тканей.

Закрытое механическому повреждению мягких тканей или органов без видимого нарушения их анатомической целостности называется ушибом. Ушиб обычно возникает при ударе каким-либо тупым твёрдым предметом, имеющим значительную поверхность и обладающим малой кинетической энергией, или при падении на твёрдую поверхность. Для возникновения ушиба характерна внезапность, быстрота и кратковременность действия травмирующего фактора. Ушибы носят, большей частью, местный характер. Тяжесть повреждения тканей или органов при ушибах определяется характером травмирующего агента (его площадью, массой, величиной кинетической энергии, консистенцией, особенностями поверхности), направлением его действия, а также видом ткани или органа, на которые воздействует травмирующий агент.

С уменьшением площади травмирующего агента в зоне удара возникают относительно большие повреждения, поскольку кинетическая энергия сосредоточивается в небольшой зоне. Тупые твёрдые предметы при воздействии под прямым углом, как правило, не нарушают целостности кожи. Однако, в тех участках тела, где к коже близко подлежит кость (череп, передняя поверхность голени и др.), при ударе могут возникать ушибленные раны. При действии под острым углом, тупые предметы, помимо ушиба, вызывают расслаивание мягких тканей, например, отслойку кожи.

Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания, краш-синдром, синдром травматического сжатия) – это своеобразное патологическое состояние, развивающееся у пострадавших в результате длительного (4-8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами грунта при обвалах в шахтах и пр. Наиболее часто встречается при землетрясениях и других катастрофах.

Вывихи (luxatio) – это стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающие нарушение функции суставов. Полный вывих характеризует повсеместная потеря соприкосновения суставных поверхностей сочленяющихся костей; при неполном вывихе (подвывихе) сохраняется частичное их соприкосновение, но в несоответствующих местах. Вывихнутой считается периферическая кость, по названию которой и называется вывих. Например, при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе плеча, в локтевом суставе – о вывихе предплечья и т.д. При вывихе ключицы указывают на вывихнутый сегмент (грудино- или акромиально-ключичный) и только вывих позвонка обозначают по вышележащему позвонку.

Перелом (fractura) - нарушение целости кости на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление). Если при этом поверхность излома не проходит через весь поперечник кости, такой вид повреждения называется неполным переломом, т. е. когда имеется трещина или надлом кости (по типу «зеленой веточки» при переломах у детей). Переломы костей составляют 6-7% по отношению ко всем закрытым травмам. Чаще всего наблюдают переломы костей кисти и стопы (более 60%); переломы костей предплечья и голени по частоте распределяются одинаково и составляются вместе 20%, ребер и грудины - 6%, значительно реже встречаются переломы лопатки, позвонков, таза, бедренной кости.

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ:

Борьба с травматизмом является одной из важнейших медико-социальных задач современности. Это касается, прежде всего, производственного, транспортного, детского травматизма. Тем не менее, в современной травматологии до сих пор нет единой универсальной классификации травматизма, что связано с трудностями систематизации травм. Долгое время в СССР использовалась классификация, выделявшая 6 видов травматизма: промышленный, сельскохозяйственный, транспортный, уличный (при пешеходном движении), спортивный и военный. В настоящее время для классификации травм используется Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти, XVIII класс которой объединяет травмы.

Клиническая (этиопатогенетическая) классификация выделяет 2 вида и 6 подвидов травм: