ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого Институт медицинского образования

Кафедра общей и факультетской хирургии

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Для самостоятельной работы студентов.

Специальность: 060101 – “Лечебное дело”.

Дисциплина: Общая хирургия с курсом анестезиологии.

СОГЛАСОВАНО: Начальник УМО ИМО НовГУ _____________И.В.БОГДАШОВА“___”_______________2006 г.	РАЗРАБОТАЛИ: проф. кафедры общей и факультетской хирургии ________________В.П.БАЙДО доцент кафедры общей и факультетской хирургии _________________Д.А.ШВЕЦОВ “___”_______________2006 г.
	ПРИНЯТО на заседании кафедры общей и факультетской хирургии _______зав.каф.проф.В.П.БАЙДО “____”_____________2006 г.

ВЕЛИКИЙ НОВГОРОД

2006

Асептика и антисептика. История вопроса. Хирургическая и госпитальная инфекция. Виды современной антисептики. Асептика - метод хирургической работы. Экзогенная и эндогенная инфекция. Профилактика воздушной и капельной инфекции. Профилактика контактной и капельной инфекции.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:

ИСТОРИЯ

Понятие «антисептика» было введено английским военным хирургом Pringl в 1750 г. на основе наблюдений за противогнилостным эффектом минеральных кислот, употреблявшихся в то время для обеззараживания нечистот. Однако методы борьбы с заражением, нагноением ран и гнилостным процессом в них существовали и до введения этого понятия.

Чистота рук врача и всех предметов, соприкасающихся с раной, были всем известным требованием уже среди врачей древней Индии, Палестины и Греции, которые предполагали, что контакт нечистых рук с раной может вести к нагноению. Гиппократ при перевязке и промывании ран использовал только кипяченую воду, чистые полотняные, хорошо всасывающие отделяемое раны повязки, пропитывал их вином для усиления обеззараживающего действия.

Антисептические средства при лечении ран применяли Мондевиль, Ги де Шолиак (1363), используя для этих целей спирт, уксус, деготь, скипидар, ртутные препараты. Только этим можно объяснить тот факт, что в те далекие времена раны нередко заживали первичным натяжением. Позднее эти принципы были преданы забвению. Нагноение ран рассматривали как нечто непреложное, как почти необходимое явление, потому что среди разнообразных форм раневой инфекции гноеродная выглядела наиболее безобидной.

До начала бактериологической эры (1878) почти половина больных, перенесших оперативное вмешательство, погибала от рожистого воспаления, пиемии, газовой гангрены или дифетерии раны. Даже у таких хирургов, как Бильрот, 50% больных погибало после мастэктомии и струмэктомии. По данным Malgaigne (цит. по W. V. Brunn), в середине XIX столетия в Париже в течение 5 лет умерло 300 из 560 оперированных. У Н. И. Пирогова в 1852-1853 гг. на 400 больших операций летальность составила 159 человек.

В начале 40-х годов XIX века Н. И. Пирогов применял в своей практике лечения ран растворы карболовой кислоты, нитрата серебра, сульфата цинка, спирт, настойку йода и др. Он твердо верил в возможность борьбы с инфекцией. В своем вы- дающемся труде «Начала общей военно-полевой хирургии» он писал: «...Всеобщее вооружение против госпитальных миазм не превышает человеческих сил... От нас, кажется, недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление».

Венгерский врач-акушер И. Земмельвейс интуитивно понимал большую опасность, которую представляют недостаточно чистые руки хирурга для заживления ран. Он наиболее близко подошел к созданию метода антисептики, стал систематически применять для дезинфекции рук, инструментов, родовых путей и всего, что используется при родовспоможении, хлорную воду. С ее помощью обеззараживалось все, что приходит в соприкосновение с родовыми путями женщины. Эти мероприятия позволили значительно снизить летальность от послеродового сепсиса.

Вводя в кровь кроликам секрет из матки родильниц, заболевших горячкой, И. Земмельвейс экспериментально доказал наличие в нем заразного начала, которое может передаваться через грязные руки персонала и инструменты от одной пациентки к другой. Он понимал, что матка родившей женщины представляет собой огромную рану и проникновение туда инфекции часто угрожает родовым сепсисом. Именно ему принадлежит заслуга в разработке стройной системы превентивной антисептики (1847). И. Земмельвейс на 17 лет раньше Д. Листера начал с превентивной антисептики, рекомендуя акушерам и всем его помощникам тщательно мыть руки хлорной известью перед исследованием женщины и обмывать все, что соприкасается с родовыми путями, раствором хлорной извести, чтобы предотвратить и побороть заразу.

Д. Листер начал свои работы по антисептике с местного применения антисептических растворов, как это делали в то время некоторые хирурги, и лишь позднее пришел к применению метода превентивной антисептики, аналогичной по идее методу И. Земмельвейса. Экспансивный И. Земмельвейс написал письма всем профессорам-акушерам Европы, в которых предупреждал, что обратится ко всему обществу и потребует суда над теми акушерами, которые не моют руки перед исследованием родовых путей и тем самым переносят заразное начало, приводящее к смерти. Сам И. Земмельвейс умер от сепсиса, развившегося после ранения пальца во время операции. Взгляды И. Земмельвейса получили распространение и дальнейшее развитие в России. Хотя И. Земмельвейсу удалось сократить детскую смертность в руководимой им клинике в Вене на 1/3 его способ не получил широкого признания среди хирургов. Пренебрежение к контактной инфекции было обусловлено всеобщим интересом к борьбе с воздушной инфекцией, которая, по нашим настоящим представлениям, играет меньшую роль в инфицировании ран по сравнению с загрязнением рук хирурга, инструментов и перевязочных материалов, контактирующих с раной.

Под влиянием работ Л. Пастора о причинах гниения и брожения Д. Листер предложил свой антисептический способ стерилизации с помощью карболовой кислоты. Используя 2,5-5% раствор карболовой кислоты, он значительно улучшил свои результаты и первый добился полного излечения 10 больных с открытыми переломами без нагноения. При лечении ран он начал применение масляных растворов карболовой кислоты, которыми смачивал повязку. В последующем он понял, что только местного применения карболовой кислоты недостаточно, и стал применять пульверизацию 2,5% раствора карболовой кислоты для обеззараживания воздуха во время операции. Руки и операционное поле также мыли раствором карболовой кис- лоты, этим раствором промывали рану во время и после окончания операции. Инструменты во время операции находились в 2—2,50/0 растворе фенола.

Таким образом, было сформулировано основное положение: «Ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным». Все элементы антисептического метода Листера, за исключением пульверизации воздуха, были сформулированы И. Земмельвейсом применительно к акушерской практике. Первые результаты применения научно обоснованного метода антисептики в хирургии были опубликованы Д. Листером в 1867 г. В этой работе он не упоминает об исследованиях И. Земмельвейса и других авторов, применявших для обеззараживания ран раз- личные антисептические вещества, в том числе и растворы карболовой кислоты. В своих более поздних сообщениях он указывал, что узнал об исследованиях И. Земмельвейса только в 1893 г.

Первым русским хирургом, опубликовавшим результаты применения антисептического метода, был И. И. Бурцев. О последовательном успешном применении антисептического метода Листера для лечения ран на фронте во время Русско-турецкой войны 1877 г. сообщил К. К. Рейер. На X Международном конгрессе врачей он впервые сформулировал основные принципы хирургической обработки ран с использованием «предохранительно-антисептического» метода Листера. Развитие и внедрение антисептики в России успешно проходили благодаря трудам С. П. Коломинна, Н. В, Склифосовского, И. Н. Новацкого и др.

Окончательные предпосылки для разработки надежного способа стерилизации были созданы с развитием бактериологии. Асептика и антисептика вышли на первый план врачебных интересов. В области хирургии этот прогресс связан с именами немецких хирургов Trendelenburg (1882), Bergman и Schimmelbusch (1885), Esmarch и Neuber.

Планомерная, проводимая под бактериологическим контролем асептика наряду с анестезиологией является важнейшим принципом современной хирургии.

Асептика включает в себя мероприятия, которые обеспечивают стерильные условия работы и уменьшают риск попадания микроорганизмов в стерильную зону. К ней относятся все способы стерилизации и сохранения стерильности инструментов, перевязочного и шовного материала, катетеров. С этих позиций в больницах и особенно в операционных блоках целесообразно выделять септические и асептические зоны, которые отделяются друг от друга по рабочему принципу. С помощью асептических мероприятий необходимо уменьшить опасность распространения внутрибольничной инфекции из септической зоны; асептическая зона должна быть свободна от микроорганизмов, патогенных для человека.

Антисептика объединяет все мероприятия и способы, благодаря которым уменьшается количество микробов на поврежденных н неповрежденных участках человеческого тела (кожа и слизистые). Это достигается снижением вероятности переноса возбудителя инфекции, прерыванием процесса его размножения, а также санированием инфицированных зон. В зависимости от принципа действия метода различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Эти методы тесно переплетаются в практическом их применении.

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ:

Операционный блок – сердце хирургического отделения. От того, как поставлена работа операционных, зависит здоровье, а нередко и жизнь больных. Его структуры и организация работы подчинены основной задаче – обеспечению асептики при выполнении оперативных вмешательств, что невозможно, если не будут уничтожены все пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактный и имплантационный. Это может быть достигнуто при строжайшем соблюдении требований, предъявляемых к условиям работы в операционной. Все они направлены к одному – строжайшему выполнению приказов и инструкций, регламентирующих претворение в жизнь правила – все, что касается раны должно быть стерильным. Это может быть выполнено при слаженной работе всего персонала операционно-перевязочного блока, начиная от санитарки и заканчивая заведующим отделением. Своевременная уборка операционной, стерилизация, обработка рук перед операцией и многое другое позволят выполнить основную задачу – возвращение здоровья и жизни людей. Вопросы, связанные со стерилизацией инструментов и шовного материала, а также операционного белья, были в центре внимания многих хирургов. Н.И.Пирогов, Дж.Листер, И.Ф.Земмельвейс предлагали антисептики для стерилизации инструментов. Так Дж.Листер стерилизовал инструменты путем погружения их в 5% раствор карболовой кислоты. На смену метода Листера пришел метод Бергмана – применение для стерилизации физических методов – высокой температуры, кипячения, текучего пара.

Со временем способы стерилизации стали совершенными. В настоящее время с успехом выполняется основной закон асептики – все, что соприкасается с раной должно быть стерильным. Существовавшие рутинные способы стерилизации инструментов, шовного материала и операционного белья уступили место современным наиболее надежным – стерилизации паром под давлением, сухожаровому методу, химическому методу.Стерилизация достигается с помощью физических и химических методов. К физическим методам относятся термическая и лучевая стерилизация, химические включают в себя стерилизацию окисью этилена, обработку надуксусной кислотой, а так- же химиотермическую обработку. Кроме этого, для создания асептических условий в операционных или в изоляторах используют фильтрацию воздуха с целью очищения его от бактерий.

Наиболее надежными способами стерилизации считаются термические способы, лучевая стерилизация и стерилизация окисью этилена. При термических способах стерилизация про- изводится водяным паром в автоклаве при температуре ПО- 140*С либо используется сухой жар в сухожаровых стерилизаторах (шкафах) при температуре 160-200°С.

При стерилизации высокой температурой необходимо различать следующие рабочие фазы

1. Время нагревания - от начала подогрева до достижения предписанной температуры (по термометру) в рабочей камере. При стерилизации паром время нагревания состоит из времени разогрева (до достижения температуры кипения) и времени достижения температуры стерилизации.

2.Время уравновешивания - от момента достижения температуры стерилизации в рабочей камере до момента выравнивания ее во всем стерилизуемом материале

(рис 1) Это время зависит от типа стерилизатора, вида и числа стерилизуемых предметов, а также от уровня необходимой температуры стерилизации Время отмечают либо по показаниям термометра, либо косвенно, по состоянию индикаторов стерилизации

3.Время уничтожения - время, необходимое для уничтожения микробов, продолжительность которого предписана инструкцией в зависимости от температуры стерилизации Надежная стерильность достигается путем увеличения времени уничтожения на 50%/

Истинное время стерилизации в полезном пространстве состоит из времени уравновешивания, времени уничтожения и времени дополнительной безопасности, обеспечивающего надежность стерилизации

4.Время охлаждения - от момента прекращения нагревания до снижения температуры до 80°С (при стерилизации сухим жаром) и до 60°С (при стерилизации в автоклаве)

Автоклавирование проводится в диапазоне температур от ПО до 140°С. Вследствие этого существует возможность выбора условий обработки стерилизуемых веществ, предметов и лекарственных форм.

Все предметы, которые не выдерживают высокой температуры жаровой стерилизации и для которых температура пара не является повреждающей, должны стерилизоваться автоклавированием. К ним относятся перевязочный материал, резиновые и синтетические предметы, бумажные фильтры, закрытые ампулы и банки с водосодержащими препаратами. После окончания процесса стерилизации закрывают щели (перфорации) в металлических биксах. Инструменты, стеклянные и резиновые предметы укладывают на металлическую сетку, которую перед стерилизацией обертывают плотной тканью и пергаментной бумагой с индикатором. Пустые сосуды стерилизуют открытыми в горизонтальном положении. Жидкости стерилизуют в герметично закрытых сосудах, так как испарение воды приводит к изменению концентрации. Жидкости с пониженной точкой кипения, например этанол, а также термолабильные препараты в автоклаве стерилизовать нельзя. По сравнению с сухожаровыми шкафами автоклав сложнее в обслуживании. Он взрывоопасен, поэтому автоклавирование может производить только подготовленный персонал.

Сухожаровая стерилизация. При сухожаровой стерилизации необходимо разогревание стерилизуемых объектов, позволяющее уничтожить все содержащиеся на них микроорганизмы. Так как горячий воздух, в отличие от водяного пара, служит только переносчиком тепла, температура стерилизуемых предметов должна достигать 160-200°С.

При температуре 180°С время стерилизации составляет 15 мин. При определении времени стерилизании необходимо принимать во внимание время уравновешивания, которое в основном продолжительнее, чем при стерилизации паром.

В аппаратах объемом до 30 л перемешивание воздуха обеспечивается за счет конвекции, а в больших аппаратах еще и механически. Термические перераспределения обеспечиваются за счет поступления нагретого воздуха через специальный клапан в нижней части стерилизатора, а его выход -через верхний клапан. При подъеме воздух отдает тепло стерилизуемым объектам. При механическом перемешивании столб воздуха перемещается в полезное пространство стерилизатора и его циркуляция обеспечивается с помощью небольшого ротора.

Путем сухожаровой стерилизации можно обрабатывать все термостабильные, негорючие материалы из стекла, металла или фарфора. Стерилизуемые объекты закладывают чистыми и сухими в холодный аппарат. Заполнение стерилизатора не должно быть плотным, чтобы обеспечить достаточную циркуляцию воздуха. Так как в ряде аппаратов старого типа дверцы остаются открытыми уже после включения аппарата, необходимо помнить, что добавление новых материалов и предметов для стерилизации недопустимо. Это ведет к снижению температуры, уменьшению времени воздействия и к отсутствию стерилизующего эффекта.

При появлении очагов тления, которые чаще всего возникают при неправильной закладке, необходимо тотчас же отключить энергию; стерилизатор нельзя открывать, так как поступление кислорода может вести к воспламенению. Несмотря на наличие автоматики и программированного управления, автоклавы и сухожаровые шкафы недопустимо оставлять без присмотра персонала.

Нельзя стерилизовать горячим воздухом перевязочный материал, резину, катетеры, большинство видов бумаги, материалы из пластика, воду и водосодержащие жидкости.

Лучевая стерилизация. Этот вид стерилизации осуществляется ионизирующим излучением большой энергетической мощности, проникающим на различную глубину в стерилизуемый материал. В практических целях используют бета- и гамма -облучение. Для стерилизации гамма-излучением (быстрые электроны) или лучами ""Со необходима доза облучения не менее 2,5 мрад (25000 Гр). Для каждого определенного процесса стерилизации доза облучения должна быть подобрана экспериментально.

Химическая стерилизация. Быстрое развитие медицины, связанное с увеличением числа используемых искусственных материалов, а также с ростом обеспеченности больниц аппаратами, которые трудно стерилизовать традиционными методами, способствовало появлению новых методов стерилизации. Под методами химической стерилизации (холодной) понимают стерилизацию с помощью окиси этилена или надуксусной кислоты. Термин «холодная стерилизация» применим ко всем способам, при которых температура не превышает температуры коагуляции белка (от 45 до 60°С). Это не означает, что некоторые способы не требуют более высокой температуры; предполагается, что стерилизующий агент и стерилизуемые средства не разлагаются.

Стерилизация окисью этилена. Окись этилена, оказывающая бактерицидное действие за счет алкилирования протеинов бактерий, растворима в воде, спиртах, эфирах. При нормальных атмосферных условиях это бесцветный газ с неприятным эфироподобным запахом. Точка кипения окиси этилена - 10,7°С. Токсическое действие ее проявляется в головных болях, недомогании, тошноте, а при сильных отравлениях-рвоте и остановке дыхания.

После стерилизации оставшийся газ удаляют через выпускники камеры в вытяжные трубы. При больших количествах газа для обезвреживания используют капсулы с хлоридом кальция. Контроль за качеством стерилизации проводят с использованием индикатора окиси этилена.

Индикатор окиси этилена: раствор I -16 г глицерола с добавлением этилена (70% по объему) до 100 мл; раствор II- 17 г бромида лития и 0,17 г бромкрезолового пурпурного с добавлением этанола до 100 мл. Жидкости должны быть свежеприготовленными. Как индикатор используется смесь из 20 мл раствора 1 и 10 мл раствора 2.

С помощью газовой стерилизации следует обрабатывать лишь те объекты, которые не выдерживают стерилизацию в автоклаве или сухожаровом шкафу. Это связано с тем, что некоторые грибы переживают воздействие окиси этилена.

В окиси этилена стерилизуют: катетеры из искусственных материалов, шланги, протезы, эндоскопы, кардиостимуляторы, отдельные узлы аппаратов искусственного кровообращения, а также наркозную и дыхательную аппаратуру. Следует при этом обратить внимание, что различные материалы требуют различного времени для удаления окиси этилена.

Стерилизация надуксусной кислотой. Стерилизация надуксусной кислотой допустима, но не относится к надежным способам, так как она не обеспечивает уровня стерилизации, необходимого для клинической практики. Поэтому не следует использовать надуксусную кислоту вместо термических методов в тех случаях, когда они возможны. Ее бактерицидные свойства основаны на сильном окислительном действии.

Надуксусная кислота используется в виде 400/0 раствора (Wofasteril). В России препарат надуксусной кислоты выпускается под названием «дезоксон-1». Надуксусная кислота не стабильна и разрушается при высокой температуре. Срок хранения ее в холодильнике - 6 мес. Нельзя хранить ее вместе с легковоспламеняющимися жидкостями. Оригинальные упаковки для ее хранения имеют вентильное закрытие, не пропускающее кислород и не допускающее утечки надуксусной кислоты при транспортировке. Работающие с надуксусной кислотой должны надевать защитные очки, резиновые перчатки и фартук. Разбавленный раствор состоит из 2 г надуксусной кислоты на 100 мл растворителя (хранение на холоде свыше 30 дней). Разбавленный раствор после однократного применения становится непригодным для дальнейшего применения вследствие уменьшения его концентрации.

Время воздействия установлено экспериментально, однако оно должно быть не менее 5 мин при 0,4% концентрации надуксусной кислоты, не менее 10 мин при 0,2% и не менее 15 мин при 0,10/0 концентрации раствора. Способ более надежен при некотором превышении экспозиции. Обычно для стерилизации используют 0,2% раствор в течение 10 мин. Пузырьки воздуха необходимо удалять путем шевеления материала или полоскания через систему трубок

Этим способом можно стерилизовать катетеры, трубки из пластмассы, кардиостимуляторы, искусственные протезы клапанов сердца, хирургический шовный материал, флаконы с глазными каплями, упаковки с радием. Изделия из железа и других металлов подвергаются при этом сильной коррозии; изделия из нержавеющей или анодированной стали можно стерилизовать в надуксусной кислоте.

По окончании стерилизации материал прополаскивают в стерильной дистиллированной воде или стерильном изотоническом растворе хлорида натрия в асептических условиях. Отмывку производят до тех пор, пока не прекращается голубое прокрашивание бумажных индикаторов йодида калия промывной жидкостью. После отмывки все стерилизующиеся объекты должны быть незамедлительно использованы

В качестве первой помощи при отравлениях надуксусной кислотой необходимо проведение следующих мероприятий. Дезоксон (Wofasteril) с кожи тотчас и основательно должен быть удален проточной водой. Можно рекомендовать обработку мылом и содой. Глаза немедленно промывают водой, после чего производят обработку стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или 2% раствором бикарбоната натрия. При попадании дезоксона внутрь необходимо в первые 10 мин вызвать рвоту или сделать промывание желудка, назначить обильное питье (вода, лучше молоко или молоко с сырым яйцом).

Хирургические инструменты из коррозионно-стойких металлов и изделия из пластмассы (резины) можно стерилизовать в 6% растворе перекиси водорода.

Подтверждение стерильности. Вещества и предметы считаются стерильными, если они в упакованном виде обработаны термическим путем или облучением и если эффект стерилизации подтвержден индикатором стерильности.

На этикетке, прикрепленной к стерилизованному объекту, должно быть обозначение с указанием вида стерилизации и даты: «Стерилизация паром -20.02.84.». Для стерилизации надуксусной кислотой в таких обозначениях нет необходимости, так как все предметы после отмывки должны быть сразу использованы.

Упаковка и размещение стерилизуемых объектов. Необходимо проводить различия между понятиями «стерильная» и «защитная» упаковка. Стерильная упаковка предполагает, что предметы в ней стерилизуются, транспортируются и хранятся .до момента использования. Ее открывают непосредственно перед применением. Если для этих целей используют бумагу, то необходима еще и защитная упаковка. Защитная упаковка предохраняет от механических повреждений, загрязнения и влаги и таким образом представляет собой второй слой упаковки над стерильной. Стерильная упаковка рассматривается как нестерильная после открытия и после случайного повреждения защитного слоя. Для большинства стерильных упаковок опасна .избыточная влага.

Основные правила по проведению стерилизации и ее документация. Основное правило для любого используемого метода стерилизации заключается в максимальном уничтожении микро- организмов уже перед началом стерилизации. Таким образом, стерилизовать следует только чистые инструменты. Специальный для защиты персонала стерилизуемый материал перед каждой очисткой проходит еще и дезинфекцию. Весь материал перед стерилизацией должен быть высушен, что имеет особо важное значение при проведении сухожаровой стерилизации. Исключение в этом плане представляет стерилизация окисью этилена.

За весь процесс стерилизации отвечает заведующий отделением, в котором размещена вся служба стерилизации. Другие ответственные сотрудники стерилизационного отделения (например, медицинские сестры, обслуживающий персонал) должны работать под контролем руководителя. Они должны иметь удостоверения о том, что они ознакомились с техникой безопасности и с методикой стерилизации (заводская инструкция, методика дезинфекции, очистка, упаковка, транспортировка и размещение). Ответственные должны знать все источники возможных ошибок при проведении всего процесса стерилизации, они должны быть компетентными во всей документации.

Документы должны включать: паспорт аппарата; описание устройства и принципов работы аппарата; инструкцию по эксплуатации аппарата; результаты испытаний; перечень выявленных недостатков в работе аппарата и случаев некачественной стерилизации; отметки о проводимом ремонте; заключение органов санитарной инспекции и котлонадзора.

Кроме этого, необходимо тщательно вести контрольный журнал с отметками о каждой проведенной стерилизации. Оценка работы стерилизаторов осуществляется органами санитарной инспекции, но чаще всего ответственными за стерилизацию.

Оценка качества работы аппарата необходима перед началом эксплуатации, после каждого ремонта, после каждой претензии к качеству стерилизации и минимум каждые 2 года. Если в наличии нет специальных индикаторов, то в качестве биологического теста можно использовать спорообразующий микробный материал в пробирках.

Текущий контроль стерилизации:

1) оценка надежности индикаторов; они необходимы исключительно для установления различий между простерилизованными и непростерилизованными объектами и являются свидетельством действенности метода; получение точных данных о состоянии всех параметров стерилизации с помощью только индикаторов невозможно;

оценка электрической нагрузки стерилизатора;

определение условий содержания стерилизационных жидкостей;

4) контроль за специфическими параметрами, максимальной температурой, влажностью и парциальным давлением газа при стерилизации окисью этилена.

Централизованная стерилизация. Объединение и централизация стерилизации в одной хирургической клинике приносят пользу в отношении экономии как времени, так и средств. Все подразделения должны централизованно обеспечиваться стерильным материалом. При использовании современной техники с концентрацией больших количеств машин и аппаратов децентрализованная их стерилизация представляет большие трудности. Централизованная стерилизация освобождает обслуживающий персонал от целого ряда нагрузок.

При небольших и средних по размерам стерилизуемых объектах такую службу можно разместить рядом с операционным блоком, не нарушая его работы. Для больших лечебных учреждений вполне допустимо и удобно размещение ее этажом выше или ниже операционного отделения. В этом случае транспортировка обеспечивается с помощью лифта. Размещение центральной стерилизационной в отдельном здании гарантирует лучшую функциональную загруженность, экономичность и большую продуктивность.

Централизованное обеспечение стерильным материалом может быть реализовано в трех вариантах. Все отделения большой больницы, а также принадлежащие ей поликлинические службы обеспечиваются стерильным материалом из центрального блока. При другом варианте они имеют задание складировать и распределять промышленный стерильный материал. Наконец, большая центральная стерилизационная может обеспечивать стерильным материалом все учреждения здравоохранения на большой территории - в радиусе 50 км. При организации централизованного обеспечения стерильным материалом предполагается, что потоки материалов различных категорий (контаминированный, очищенный, стерильный) принципиально никогда не пересекаются.

Один человек в течение одного 8-часового рабочего дня может выполнить укладку и очистку 164 наборов инструментов для различных типов операций с общей массой до 565 кг. Он должен лишь контролировать полностью автоматическую работу устройства, а в промежутках выполняет любые другие задания.

Хранение шлридев и канюль, Шприцы и канюли, простерилизованные в центральной стерилизационной, хранят в упаковках. Простерилизованные кипячением шприцы лучше всего хранить в хорошо высушенном стеклянном стерильном биксе, заполненном стерильной марлей и плотно закрывающемся. Хранение стерильных шприцев, канюль и инструментов в 80% спирте нежелательно, так как споры в спирте

могут сохраняться и не погибают. Если есть возможность, желательно пользоваться одноразовыми канюлями и шприцами.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

Дезинфекция достигается с помощью химических и физических методов.

Физическая дезинфекция. Под физическими методами понимают: о6жигание, использование сухого жара или водяного пара, кипячение, облучение.

Как надежный метод уничтожения возбудителей заболеваний оценивают сжигание. Перевязочные материалы, дренажи, тампоны могут быть уничтожены этим способом. При этом не- обходимо учитывать два положения: во-первых, безопасную Б отношении контаминации транспортировку, во-вторых, устройство для сжигания. Особую проблему при сжигании представляют изделия из пластика, так как они образуют вещества, загрязняющие атмосферу. На установках для сжигания и при оценке сжигаемого материала должны работать специально подготовленные сотрудники.

Дезинфекция горячим воздухом (120, мин) надежно убивает микроорганизмы. Она допустима только для жароустойчивых материалов (металлические инструменты, изделия из стекла и др.).

Водяной пар может быть использован в качестве текучек пара при нормальном давлении воздуха или при повышенном давлении. Паром можно пользоваться для дезинфекции матрацев и термолабильных текстильных изделий. Для этого используют специальные пароформалиновые камеры. При дезинфекции паром материал помещается в камеру рыхло. Эксплуатация дезинфекционных камер требует определенных рабочих навыков и специальных инструкций для сотрудников.

Кипячение -также сравнительно надежный метод обеззараживания. Дезинфицируемый материал помешают в холодную воду и кипятят от 15 до 30 мин с момента закипания воды. Грязь должна быть отмыта до кипячения. Для этого пригодно добавление 1-2% соды или обычных моющих средств.

Ультрафиолетовое облучение уменьшает количество микро- организмов в облучаемом пространстве воздуха. Оно может рассматриваться только как вспомогательная мера для борьбы с аэрогенной инфекцией. Сомнительный эффект дают источники ультрафиолетового облучения, встроенные в шлюзы. Уничтожение зависит от времени воздействия энергии, однако этого времени в шлюзе недостаточно, особенно для уничтожения микробов, связанных с пылевыми частицами. Неглубокое проникновение ультрафиолетовых лучей также ограничивает использование их в качестве дезинфицирующего средства.

Химическая дезинфекция. Для химической дезинфекции установлены следующие идеальные требования: надежное и быстрое действие против всех патогенных микроорганизмов, хорошая растворимость в воде, устойчивость растворов (на воздухе и на свету), хорошая способность к смачиванию, безвредность для человека, хорошая переносимость материалами, отсутствие неприятных запахов, а также наибольший полезный эффект при наименьшей концентрации.

Все дезинфицирующие средства можно разделить на следующие группы.

Средства тонкой, мягкой дезинфекции служат для дезинфекции кожи, а также незначительно загрязненного белья и одежды. Кроме того, они используются для дезинфекции инструментов. Подобные средства должны особенно хорошо переноситься кожей, не обладать запахом и не повреждать материал.

Средства грубой, сильной дезинфекции используют для обеззараживания сильно загрязненных материалов, на которых имеется большое количество органических

веществ. Их применяют для дезинфекции уличной обуви, мебели, туалетных принадлежностей, подкладных суден, раковин, а также для дезинфекции выделений (кала, мочи, мокроты, рвотных масс, гноя).

Средства для дезинфекции помещений используют для обеззараживания воздуха закрытых пространств и поверхностей находящихся там предметов.

Средства для дезинфекции воздуха используют с целью» уничтожения микроорганизмов, находящихся в воздухе помещений.

К химическим средствам относятся: кислоты, алкалоиды, тяжелые металлы, окислители, галогены, фенол и его производные, хлоргексидин, соединения четвертичного аммония и фосфония, амфотерные поверхностно-активные вещества, спирты, альдегиды, красящие вещества.

Все дезинфицирующие средства, допускаемые к использованию в России, перечислены в приказе Министерства здравоохранения СССР .No 720 от 31.07.78 г., там же приведены инструктивные указания по их использованию.

Следует принять во внимание, что универсального дезинфицирующего средства не существует. Использование средств должно определяться желаемой целью их применения.

Кроме раствора йода, спороцидным действием обладает только надуксусная кислота (дезоксон-1, Wofasteril). В форме спирт-надуксусная кислота она применяется для предоперационной дезинфекции кожи (а также при сложных инъекциях к пункциях). Кожу обрабатывают тампоном с действующим веществом 2 раза по 1 мин. Для обработки рук и кожи применяют также спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан)-0,5%, йодонат, йодопирон, смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты (рецепт С-4).

В последние годы в области дезинфекции разрабатываются новые принципы, которые уже частично с успехом используются на практике.

Йодный комплекс с поливинилпиролидоном -йодопирон уже имеет широкое применение. Аналогичные препараты (например, Betaisodona, Betadin) также состоят из поливинилпирролидона и атомарного йода. В нормальных условиях йод слабо растворим в воде, но он обратно связывается с водорастворимым поливинилпиролидоном. йодофор - комплексная связь- между йодом и высокомолекулярным полимером (например - поливинилпиролидоном), при этом повреждающее действие йода на кожу снижается, а дезинфицирующее -повышается. Особое преимущество йодофора заключается в отсутствии длительного красящего воздействия на кожу.

В последние годы находит применение дезинфекция инструментов с помощью растворов глутарового диальдегида, а также растворов гипохлорита натрия, входящего в состав препарата «сайдекс». Дезинфекцию инструментов можно производить тройным раствором (2% формалин, 0,3% фенол, 15% двууглекислая сода), хлорамином Б (0,5% раствор), перекисью водорода (3% раствор), дезоксоном-1 (0,1% раствор), дихлором-1, ульфахлорантином (0,1% раствор). Некоторые из перечисленных препаратов применяются для дезинфекции предметов ухода, мебели, белья.

Гигиеническая и хирургическая дезинфекции рук; быстрая дезинфекция рук; дезинфекция кожи.

Микрофлора кожи представлена: 1) собственно микроорганизмами, находящимися на поверхности кожи (естественная кожная флора) и в глубине ее (в трещинах и криптах, волосяных мешочках и выводных протоках потовых и сальных желез); последние труднодоступны для воздействия дезинфицирующих средств; чаще всего это непатогенные и лишь случайно патогенные микроорганизмы: 2) микроорганизмами, «чуждыми» для кожи (транзиторная флора, случайные возбудители), которые появляются в результате контакта с окружающей средой и по своему происхождению могут быть как патогенными, так и непатогенными.

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ КОЖИ

Под гигиенической дезинфекцией кожи понимают обычную обработку кожи мылом после каждого загрязнения. Врачи, средний медицинский и технический персонал больниц должны постоянно заботиться о чистоте рук, предохранении их от микротравм, трещин, загрязнения, соприкосновения с материалами и кожей пациентов, загрязненными патогенными микроорганизмами. К повязке и коже вокруг ран следует прикасаться только в перчатках и инструментами.

Так как руки всех сотрудников, прямо контактирующих с больными, представляют опасность переноса возбудителя от одного больного к другому, необходимо проводить гигиеническую дезинфекцию рук до и после контакта с больным, его кроватью, повязкой и его вещами. Руки необходимо тщательно вымыть перед входом в зону операционной. Врачам и медицинскому персоналу, работающему с больными, не рекомендуется носить кольца и перстни, под которыми может находиться патогенная микрофлора.

Принцип гигиенической дезинфекции рук состоит в том, чтобы сначала дезинфицировать их, а затем ополаскивать и мыть с мылом.

В качестве дезинфицирующих средств используют: 1) алкоголь (70-80% этанол), 0,5% раствор гибитана в 70% спирте, 0,5% раствор хлорамина: 2) смеси спиртов без добавления и с добавлением четвертичных соединений аммония, йодофоров и амфотерных поверхностно-активных соединений; 3) надмуравьиную кислоту (первомур, рецепт С-4); 4) хлоргексидин биглюконат (гибитан). Каждым из названных препаратов (в количестве 3-5 мл) смачивают ватный или марлевый шарик и обрабатывают кожу рук в течение 0,5-1 мин. После этого следуют мытье с мылом и вытирание насухо полотенцем разового пользования. При пользовании быстроиспаряющимися дезинфицирующими средствами (алкоголь) можно отказаться от последующего мытья и сушки рук.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ РУК

Цель хирургической дезинфекции рук заключается в надежном освобождении их от микроорганизмов на длительный срок. Ее принцип - сначала механическая очистка, а затем дезинфекция.

Руки и предплечья предварительно обрабатывают в течение 3-5 мин мылом и щеткой. Особое внимание обращают на обработку ногтевых лож, складок кожи, межпальцевых промежутков. После этого руки ополаскивают и вытирают стерильными салфетками. Окончательная дезинфекция заключается в том, что руки и предплечья дважды (по 5 мл на каждую руку) обрабатывают дезинфицирующим средством. Длительность обработки зависит от свойств употребляемого дезинфицирующего препарата (при использовании спиртового раствора гибитана 2-3 мин).

Препараты, используемые с целью хирургической дезинфекции рук, должны отвечать следующим требованиям:

1) быстро убивать патогенную флору на поверхности кожи (немедленный эффект) и по возможности максимально уменьшать количество собственной флоры в железах кожи;

надежно и длительно убивать микроорганизмы в перчаточном соке (остаточное действие), чтобы руки оставались обеззараженными в течение всего времени операции;

обладать кумулятивным действием, чтобы при частом пользовании одним и тем же средством обеспечивалось уменьшение числа бактерий на коже так, чтобы, руки хирурга оставались обедненными микроорганизмами и е- промежутках между процедурами дезинфекции;

отсутствие раздражающего действия на кожу.

В качестве вполне пригодных и хороших признаны следуюшие дезинфицирующие средства;

1) спирты (этанол 70%, пропанол 60%, изопропанол 70%);

2) смеси спиртов с добавлением четвертичных аммониевых соединений, йодофоров (йодопирон). йодонат), поверхностно - активных веществ, производных брома;

3) надуксусная кислота 0,5%; 4) надмуравьиная кислота (рецепт С-4); 5) хлоргексидин биглюконат (гибитан), 0,5% спиртовой раствор.

Классические способы Фюрбрингера (Furbringer, 1897),. Спасокукоцкого-Кочергина и др. в настоящее время оставлены, так как они занимают много времени. Очень эффективным и быстрым способом является обработка йодофором (йодопирон-поливинилпиролидон, повидон-йодин -бетадин) и гексахлорофеном в мылоподобном растворе (шампунь) в течение 3-5 мин, причем одновременно достигаются и очищение, и дезинфекция кожи рук.

В случае крайней необходимости быструю дезинфекцию рук производят 70% спиртом, спиртовым раствором гибитана, надмуравьиной кислотой (первомур -рецепт С-4). Длительность дезинфекции - 1 мин. В. этих условиях можно прибегать к предварительной обработке рук мылом.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ КОЖИ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЯМИ, ИНЪЕКЦИЯМИ И

ПУНКЦИЯМИ

Эфир и бензин не являются средствами дезинфекции. Они служат исключительно для обезжиривания сильно загрязненной кожи.

Для дезинфекции кожи операционного поля обычно ее дважды обрабатывают 70% спиртом, а затем смазывают 1-2 раза 2% спиртовым раствором йода. Необходимо иметь в виду, что у ряда больных йод вызывает резкое раздражение кожи, по- этому использование его постепенно сокращается. Перед обработкой кожи йодом следует спросить больного, не страдает ли он повышенной чувствительностью к йоду. При необходимости .должна быть произведена проверка переносимости кожей йода.

Иод - спороцидное вещество. В связи с его раздражающим свойством его все чаще заменяют йодофорами в спиртовом растворе (йодполивинилпиролидон-йодопирон, бетадин, бета-изодон, йодонат). В этом случае йод освобождается местно и не вызывает аллергических реакций. Действие спороцидное. Применяют также спиртовой раствор гибитана, роккал, 0,5% раствор надуксусной кислоты (Wofasteril, дезоксон-1) в спирте (40%).

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ ОДЕЖДЫ

Весь персонал перед входом в чистую зону операционного блока обязан переодеться в операционное белье (рубаха, брюки, колпак), сменить обувь, надеть бахилы и маску.

Хирург, ассистенты и хирургическая медицинская сестра после хирургической дезинфекции рук одеваются в стерильные (свободные от микроорганизмов) халаты, покрывающие руки до кисти и спину. Для операционных халатов не подходят рыхлый текстильный материал и белье, многократно бывшее в употреблении, так как они становятся проницаемыми для жидкостей (кровь, пот) и собственных бактерий тела, появляющихся на халате уже через 30 мин работы. Такой материал не образует достаточного барьера для микроорганизмов. Лучше всего использовать белье и халаты из плотного импрегнированного текстильного материала (хлопчатобумажного), непроницаемого для жидкостей и бактерий, но являющегося хорошо воздухопроницаемым.

Медицинские шапочки должны закрывать все волосы как у мужчин, так и у женщин. Спина должна быть закрыта стерильным халатом. В крайнем случае это достигается фиксацией стерильного полотенца на спине. Манжеты костюма и завязки должны быть эластичными и не сдавливать кисти рук.

Маска, закрывающая рот и нос, должна выполнять роль фильтра. Изготавливают ее из 4 и более слоев марли или хлопчатобумажной ткани. Наиболее удобны маски одноразового использования из синтетического материала. На носу маска моделируется с помощью специального металлического хомутика.

Операционное белье используют только в зоне операционного блока, поэтому оно должно иметь отличающуюся от другой одежды окраску (зеленая, голубая, защитного цвета и др.)

РЕЗИНОВЫЕ ПЕРЧАТКИ ДЛЯ РУК

После хирургической дезинфекции рук на них держатся кожные микроорганизмы. Однако вскоре из протоков потовых желез, волосяных мешочков, трещин на поверхности кожи снова появляются патогенные возбудители хирургической инфекции, поэтому с целью асептического проведения операции необходимо изолировать руки стерильными резиновыми перчатками. Если резиновые перчатки по каким-либо причинам отсутствуют, необходимо в течение операции неоднократно повторять обработку рук дезинфицирующими растворами: ополаскивать в растворе муравьиной кислоты (рецепт С-4) через каждые 40 мин. Без резиновых перчаток никогда не следует выполнять операции по поводу гнойных заболеваний. Во время работы руки становятся влажными, в перчатках собирается так называемый перчаточный сок, рассматриваемый как высокоинфекционное начало, поэтому и перед операцией и во время операции необходимо обращать пристальное внимание на целость перчаток. Поврежденную перчатку необходимо тотчас же сменить, причем всегда на обеих руках.

Чтобы перчатки легко снимались и надевались, руки и перчатки следует обрабатывать стерильной пудрой. Тальк с этой целью используют все реже, так как при попадании в рану брюшной полости он вызывает образование воспалительных гранулем и перитонит. Пудра, изготовленная на основе крахмала, полностью резорбируется, поэтому целесообразно отдать ей предпочтение.

«НЕСТЕРИЛЬНЫЙ» ПЕРСОНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ

Число людей в операционной должно быть ограниченным из-за опасности инфицирования раны воздушным путем Все «нестерильные» врачи, медицинские сестры и помощники, которые необходимы во время операции, должны быть одеты в свежее операционное белье, шапочки, маски При переходе через шлюзы надевают операционную обувь и бахилы Волосы больного также должны быть полностью закрыты шапочкой

АНТИСЕПТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА БОЛЬНОГО

Больной принимает за день перед операцией душ или ванну Волосяной покров в области предстоящего оперативного вмешательства удаляют с помощью специального крема - депилятора Это обеспечивает удобство при обработке кожи в зоне складок и уменьшает опасность микроповреждений, что наблюдается при обработке лезвием бритвы Бритву (только электрическую, нежелательна и даже недопустима опасная') используют в случае необходимости перед экстренным вмешательством Никогда не следует обрабатывать операционное поле бритвой накануне операции, так как это может способствовать развитию раневой инфекции

Для изоляции кожи в области операции используют стерильные простыни или самоклеящиеся стерильные пленки, через которые проводят хирургический разрез.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или в организме в целом.В зависимости от принципа действия метода различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Эти методы тесно переплетаются в практическом их применении.

Механическая антисептика

Этот хирургический метод заключается в удалении из раны инородных тел, нежизнеспособных тканей, лежит в основе хирургической обработки раны. В ее основе – иссечение краев раны, удаление нежизнеспособных тканей, а вместе с этим микрофлоры. Это является основным методом лечения случайных ран.

Физическая антисептика

В основе метода лежат физические свойства перевязочных материалов а также применение других физических агентов, к которым относится физиотерапевтическое лечение в том числе ультразвук, лучи лазера, криохирургия. Последняя находится в стадии «поиска», так как имеет недостаток – невозможность дозирования глубины холодового воздействия на рану. Основным принципом физической антисептики является обеспечение дренирования гнойной раны, то есть оттока ее отделяемого. Хорошие результаты лечения ран получены и методом вакуумирования ран. В качестве дренажей при лечении ран применяются марлевые турунды, салфетки, резиновые полоски, трубки резиновые и синтетические. Дренажи могут вводиться в брюшную, плевральную, полость сустава, кишку, общий желчный проток. Чтобы повысить дренажную способность марли ее смачивают 10% раствором поваренной соли, что способствует созданию высокого осмотического давления и увеличению оттока содержимого раны. Дренажи рассчитаны на выполнение трех действий. Первый механизм заключается в оттоке гнойного отделяемого по дренажу в силу тяжести. Второй вид дренажа рассчитан на капиллярные всасывающие свойства дренажа, подобно принципу устройства керосиновой лампы. Такое дренирование определяется как пассивное, так как оно рассчитано на пассивный отток из раны. Третий механизм действия дренажа – активное дренирование гнойной раны. Принцип активного антибактериального дренажа заключается в использовании длительного промывания раны антибактериальными растворами, что обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата из раны и создает условие для действия антисептика. Разновидностью активного дренажа является аспирационный или сифонный дренаж, осуществляемый при помощи приспособлений, создающих отрицательное давление в дренажной системе. К методам физической антисептики относится открытое ведение ран, при котором благодаря высушиванию создаются неблагоприятные условия для развития инфекции.

Химическая антисептика

Это метод борьбы с инфекцией в ране, очагах воспаления, основанный на применении различных химических веществ, которые должны оказывать бактериостатическое и бактерицидное действие, не терять свойств при соприкосновении с биологическими жидкостями (кровь, гной, экссудат), не причинять вред микроорганизму, быть доступным по цене. Различают местное и общее, энтеральное и парентеральное применение антисептиков.

При местном применении возможны различные способы использования этих препаратов:

1. Обработка кожи антисептиком. Примером может служить подготовка операционного поля, рук перед операцией.

2. Местное применение порошка, раствора или мази с антисептиком на рану непосредственно (повязка с мазью при ожоге или присыпание раны порошком борной кислоты при инфицировании синегнойной палочкой). Растворы антисептиков чаще применяют путем введения тампонов, пропитанных этим препаратом в рану.

3. Помещение пораженной конечности или всего тела в емкость с раствором антисептика чаще всего 0,1-0,05% раствора перманганата калия.

4. Введение раствора антисептика в глубокую рану или полость через дренаж, которое может проводиться в виде промывания или постоянного орошения (пункция плевральной полости, промывание ее).

5. Инфильтрация раствором антибиотиков вокруг очага воспаления.

В зависимости от природы антисептические препараты делятся на две группы.

1. Неорганические соединения

Группа галоидов

1. Йодонат – водный раствор смеси алкилсульфатов натрия с йодом. Жидкость темно-коричневого цвета с запахом йода, содержит около 4,5% йода. Препарат применяют вместо настойки йода для обработки операционного поля в виде 1% раствора. Для его получения исходный раствор разбавляют в 4,5 раза дистиллированной водой.

2. Раствор йода спиртовой. Широко применялся для обработки операционного поля, краев раны, пальцев рук. Обладает бактерицидным, бактериостатическим, прижигающим и дубящим действием.

3. Хлорамин Б. Белый или желтоватый кристаллический порошок со слабым запахом хлора содержит 25-29% активного хлора. Оказывает антисептическое и дезодорирующее действие. Применяется 0,5-1,0% растворы для дезинфекции неметаллических предметов.

Окислители

1. Раствор перекиси водорода – это 3% раствор в воде. Бесцветная жидкость со слабым своеобразным запахом, слабокислой реакции. Быстро разлагается на свету, при нагревании, при соприкосновении со щелочью, выделяет активный кислород. Последний в момент выделения обладает сильным окислительным и дезодорирующим свойством, создает неблагоприятные условия для анаэробных и гнилостных микробов. Применяется при перевязках для очищения раны. Раствор наливают в рану, при этом выделяется кислород с образованием обильной пены, вместе с которой из раны удаляются мелкие инородные тела, гной, сгустки крови.

2. Калия перманганат. Темно или красно-фиолетовые кристаллы с металлическим блеском. Растворимы в воде, образуют раствор темно-пурпурного цвета. При взаимодействии с органическими (уголь, сахар, танин) и легко окисляющимися веществами может произойти взрыв. Является сильным окислителем.

Применяются водные растворы 0,1-0,05% для промывания ран, полоскания рта, горла. Для смазывания язвенных и ожоговых поверхностей применяется 2,5% раствор. При соприкосновении с органическими веществами выделяет кислород, который является активным окислителем, сильнейший дезодорант.

Соли тяжелых металлов

1. Ртути дихлорид, или сулема. Тяжелый белый порошок или белые кристаллы. Растворим в воде и спирте, водные растворы имеют кислую реакцию. Сильный яд, поэтому ее растворы окрашивают в синий или розовый цвет. Растворы 1 : 1000 или 1 : 2000 обладают высокой бактерицидностью. Применяют для стерилизации шелка дезинфекции перчаток и предметов ухода за больными. Металлические инструменты при соприкосновении с сулемой портятся вследствие образования амальгамы.

2. Ртути оксицианид, окисная цианистая ртуть. Сильное дезинфицирующее средство, которое в разведении 1:10000 – 1:50000 применяется для промывания мочевого пузыря, дезинфекции цистоскопов и других инструментов.

3. Серебра нитрат. Бесцветные прозрачные кристаллы в виде пластинок или белых кристаллических палочек без запаха. Очень легко растворим в воде, спирте. Под действием света темнеет. В небольших концентрациях оказывает вяжущее и противовоспалительное действие (1-2% раствор), более крепкие растворы используют как прижигающее средство. Сильный антисептик, применяют для лечения ран, язв, трещин и прижигания избыточных грануляций (5-10%).

3. Органические соединения

Спирты

Спирт этиловый. По фармакологическим свойствам относится к наркологическим веществам жирного ряда. Воздействуя на кору головного мозга, вызывает характерное алкогольное возбуждение, связанное с ослаблением процессов торможения. Применяется 70-96% раствор как чистого так и денатурированного спирта. Оказывает дезинфицирующее (70%) и дубящее (96%) действие. Широко используется для дезинфекции и дубления кожи рук, подготовки и хранения стерильного шелка, дезинфекции инструментов.

Альдегиды

1. Раствор формальдегида или формалин. Прозрачная бесцветная жидкость со своеобразным острым запахом, смешивается с водой и спиртом во всех соотношениях. . Сильный яд. Применяется для дезинфекции перчаток, инструментов, дренажей, урологического инструментария. Сухой формальдегид применяется для стерилизации оптических инструментов в герметических камерах.

2. Лизоформ. Мыльный раствор формальдегида – 40 частей формалина, 40 частей калийного мыла и 20 частей спирта. Применяется для уборки перевязочных и операционных, а также для дезинфекции рук 1-3% растворы.

Фенолы

Фенол или карболовая кислота. Получается при перегонке каменноугольного дегтя. Бесцветные тонкие длинные кристаллы со своеобразным запахом. Растворим в воде, спирте, жирных маслах. Растворы фенола оказывают сильное бактерицидное действие в отношении вегетативных форм, на споры действует слабо. Применяют в виде 3-5% растворов для дезинфекции инструментов, перчаток, дренажей. Для дезинфекции помещений применяют мыльно-карболовый раствор. Сильный яд. В больших концентрациях вызывает ожог кожи, слизистых оболочек, расстройство дыхания, коллапс.

Красители

1. Метиленовый синий. Применяют 1-3% спиртовые растворы при ожогах, пиодермии как дубящее и антисептическое средство. Водные растворы 1:5000 применяют для промывания мочевых путей.

2. Бриллиантовый зеленый. Используют 1-2% спиртовые или водные растворы для смазывания ран, ссадин, гнойников.

3. Этакридина лактат или риванол. Применяют при лечении ран в растворе 1:500. Не токсичен. Высокоэффективен против кокковой флоры. Используют для промывания полостей.

Производные нитрофурана

1. Фурациллин. Желтый или зеленовато-желтый порошок горького вкуса. Мало растворим в воде, спирте, является антибактериальным веществом, применяется для промывания ран в разведении 1:5000.

2. Фурагин растворимый или солафур. Применяется внутривенно 0,1% - 500,0 при сепсисе, раневых инфекциях. Может применяться в 0,1% растворе для наружного использования как фурациллин.

Кислоты

1. Борная кислота – бесцветная, блестящая чешуйка или кристаллический порошок. Растворима в воде, спирте. Применяют наружно, как антисептическое средство в виде водных растворов 2-4% для полоскания рта, промывания глаз и присыпках в раны при синегнойной палочке.

2. Кислота салициловая. Белые кристаллы или порошок, малорастворимы в воде, обладает антибактериальным и кератолическим действием. Применяют как антисептическое средство.

Детергенты

1. Хлоргексидин или гибитан выпускается в виде биглюконата – 20% водного раствора во флаконах по 500.0. Оказывает бактерицидное и антисептическое действие. Применяется для обработки рук, операционного поля, стерилизации хирургических инструментов.

2. Дегмицид – прозрачная жидкость желтого цвета со специфическим запахом высших спиртов. Содержит 30% препарата дегмина. Оказывает выраженное антибактериальное действие, является хорошим моющим средством. Применяется для обработки рук хирурга.

3. Роккал 10% или 1% водный раствор смеси алкилдиметилбензиламмония хлоридов. Прозрачная жидкость желтоватого цвета. Хорошо растворима в воде, является поверхностным активным веществом (катионным детергентом). Применяются в качестве антисептического средства для обработки рук хирурга, операционного поля и раневых поверхностей, для дезинфекции хирургического инструментария, предметов ухода за больными.

4. Церигель – безцветная вязкая жидкость с запахом спирта. При нанесении на кожу образует пленку. Хорошо растворима в спирте, эфире. Оказывает антибактериальное действие. Применяется при подготовке рук к операции.

Биологическая антисептика

В последние десятилетия биологическая антисептика достигла больших успехов. Достаточно упоминания об открытии антибиотиков, их практического применения и результатов, достигнутых при лечении многих как хирургических, так и других заболеваний. Но наряду с громадным успехом применения антибиотиков наблюдается и лекарственная устойчивость микробов. Это связано с нарушением показания, дозировки и курса применения этих препаратов. Биологическая антисептика направлена на поднятие защитных сил организма и создание биологической несовместимости для существования и развития микроорганизмов в ране. К таким ее средствам относятся антибиотики, энзимы, сыворотки, анатоксины. Эти препараты можно разделить на две группы, из которых одна действует непосредственно на микробную клетку или ее токсины, а другая группа действует опосредованно через макроорганизм.

К первой относятся препараты: антибиотики, бактериофаги, антитоксины, вводимые в виде сывороток.

К второй группе относятся препараты, действующие опосредованно через макроорганизм, повышая его иммунитет усиливая защитные свойства: вакцины, анатоксины, кровь, плазма, иммуноглобулины, препараты метилурацила и другие.

Энзимотерапия нашла широкое применение в лечении гнойных ран, хотя сами ферменты не являются антисептиками, но лизируя нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. Протеолитические ферменты могут делать микробную клетку более чувствительной к антибиотикам.

Для активной иммунизации применяют анатоксины. Стафилококковый анатоксин вводят по 0,1 мл в лопаточную область. Через 2-3 дня инъекции повторяют, увеличивая дозу на 0,1 мл и доводя ее до 1,0 мл.

Столбнячный анатоксин – для профилактики столбняка. Первоначально вводится 0,5 мл, затем повторная вакцинация через 1 и 9 месяцев.

Антистафилококковая гипериммунная плазма представляет собой нативную плазму (живую или замороженную) крови доноров, иммунизированных адсорбированным анатоксином. Применяют для профилактики и лечения гнойных заболеваний из расчета 4-6 мл/кг веса внутривенно.

Антистафилококковый гаммаглобулин готовят из крови доноров, иммунизированных адсорбированным анатоксином. Применяют для лечения сепсиса и перитонита.

Противостолбнячный гаммаглобулин изготовляется как и антистафилококковый. В 1 мл содержится 150 МЕ противостолбнячных антител. Применяется для профилактики и лечения столбняка.

Противостолбнячная сыворотка получается из крови животных (лошадей), ампула содержит 3000 МЕ. Однократное введение этой дозы защищает от столбняка на 5 дней. Лечебная доза во много раз больше.

Противогангренозная сыворотка – иммунная сыворотка лошадей, содержащая антитела к 4 основным возбудителям газовой гангрены (Clostridium perfringens, septicum, oedematiens, hystoliticum).

С профилактической целью сыворотку вводят внутримышечно, с лечебной – внутривенно.

Для борьбы с микроорганизамами применяют бактериофаги – антистафилококковый, антистрептококковый, бактериофаг антиколи.

Поливалентный бактериофаг применяют в случаях, когда не известен возбудитель заболевания, а после выявления возбудителя назначают специфический бактериофаг.

Антибиотики по своему действию делятся на следующие группы:

1. Группа пенициллина (бензилпенициллина натриевая соль, калиевая соль, новокаиновая соль, бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5, феноксиметилпенициллин, метилциллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль, оксациллина натриевая соль, ампициллина тригидрат, ампициллина натриевая соль, ампиокс и др.).

2. Группа цефалоспоринов (цефалоридин или цепорин, цефалексин, цефазолин или кефзол).

3. Группа тетрациклины – тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид, оксететрациклина дигидрохлорид или террамицин, морфоциклин, метациклина гидрохлорид, доксициклина гидрохлорид.

4. Группа стрептомицина – стрептомицина сульфат, стрептомицина хлоркальциевый комплекс, дигидрострептомицина сульфат.

5. Группа аминогликозидов – неомицина сульфат, мономицин, канамицин, гентамицина сульфат, тобромицин, сизомицин.

6. Группа макролидов (эритромицин, эритромицина фосфат, эрициклин, олеандомицина фосфат, олететрин).

7. Группа левомицитина (левомицитин, левовинизоль, ируксол, синтомицин).

8. Группа противогрибковых антибиотиков (нистатин, леворин, трикомицин, гризеофильвин, микогептин).

При лечении антибиотиками соблюдают следующие правила:

1. Применять только по показаниям.

2. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам в процессе лечения ими является обязательным. Если чувствительность не проверена, то назначают антибиотик широкого спектра действия.

3. При длительном лечении необходимо через 7-10 дней менять антибиотик.

4. Необходимо комбинировать антибиотики, принимая во внимание их синергизм.

5. Применять достаточную терапевтическую дозу.

6. Учитывать противопоказания.

7. Проводить пробу на гиперчувствительность к антибиотикам.

Для определения гиперчувствительности к антибиотикам предложены пробы – кожная и внутрикожная.

Кожная проба. На коже больного перед лечением антбиотиком скарификатором делают несколько крестообразных разрезов длиной не более 1 сантиметра. На надрезы помещают по 1 капле различных концентраций антибиотиков (для пенициллина – от 2000 до 300000 ЕД/мл). Об интенсивности реакции судят по диаметру зоны покраснения, появляющейся через 15 минут после нанесения антибиотика.

Внутрикожная проба. Внутрикожно вводят 0,02 мл для пенициллина (раствор 1000 ЕД/мл), а в качестве контроля – растворитель в том же объеме. Результаты учитываются через 20 минут после введения антибиотика. Величина эритемы в месте введения указывает на степень сенсибилизации больного к антибиотику.

Смешанная антисептика

В настоящее время ни один вид антисептики не может быть применен для успешного воздействия на микробную клетку. Для этой цели используется смешанная антисептика, особенно при хирургической обработке ран – механическая, физическая и химическая. В зависимости от метода применения антисептических средств выделяют поверхностную и глубокую антисептику. При поверхностной препарат используют в виде мазей, присыпок, промывания ран. При глубокой препарат вводят в ткани вокруг раны или воспалительного очага. Различают также антисептику местную и общую. Применяя тот или иной препарат, следует учитывать побочное действие различных средств, которые могут вызвать интоксикацию, повреждение жизненно важных образований (механическая антисептика), фотодерматиты (физическая антисептика), аллергический шок, дисбактериоз, кандидамикоз (биологическая антисептика) и др.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

1. Составными компонентами приготовления клеола могут быть все, кроме:

- этилового спирта;

+ хлоргексидина биглюконата;

- канифоли;

- скипидара;

- эфира.

2. Если липкий пластырь плохо приклеивается к ко­же, полоски его протираются ваткой, смоченной:

- первомуром;

- хлоргексидина биглюконатом;

- изотоническим раствором натрия хлорида;

+ эфиром;

- раствором глюкозы.

3. Следует ли сбривать волосы с волосистых участков тела перед наложением липкопластырной повязки?

+да;

- нет.

4. Какой из препаратов следует рекомендовать при кандидомикозе?

- мономицин;

- сульфадимезин;

+ нистатин;

- стрептомицин;

- пенициллин.

5. Укажите антисептик, относящийся к окислителям:

- борная кислота;

- карболовая кислота;

-хлорамин;

- оксицианид ртути;

+ водорода пероксид, калия перманганат.

6. Гнойная рана дренирована тампоном с гиперто­ническим раствором поваренной соли. Какой вид анти­септики использован?

- химическая;

- биологическая;

- механическая;

+ физическая;

- смешанная.

7. Какой из перечисленных методов относится к физической антисептике?

- первичная хирургическая обработка раны;

- удаление некротических тканей из раны;

+ дренирование раны тампоном;

- промывание раны антисептиком;

- повязка на рану с ферментсодержащей мазью.

8. Через резиновый трубчатый дренаж грудной по­лости самопроизвольно эвакуируется экссудат. Какой вид антисептики используется?

+ механическая;

- физическая;

- микробиологическая;

- химическая;

- биологическая.

9. Что относится к механической антисептике?

- орошение раны раствором водорода пероксида;

- дренирование раны марлевым тампоном;

+ удаление из раны нежизнеспособных тканей;

- иммобилизация конечности гипсовой повязкой.

10. Какое действие пероксида водорода выражено наиболее слабо?

+антимикробное;

- пенообразующее;

- дезодорирующее;

- механическое очищение раны;

- органолептическое.

11. Раствор какого антисептика используется чаще всего для хранения корнцанга?

- сулемы;

- этилового спирта;

- йода;

+ хлорамина;

- йодоната.

Общие вопросы анестезиологии. История вопроса. Местное обезболивание. Способы местной анестезии: показания, противопоказания, опасности и осложнения. Общее обезболивание. Теории наркоза. Препараты для наркоза, мышечные релаксанты. Виды наркоза. Клиническое течения наркоза, показания, противопоказания, осложнения и борьба с ними.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ

Возможность безболезненно произвести операцию является величайшим достижением хирургии, позволившим значительно уменьшить число осложне­ний при хирургических операциях и существенно расширить их диапазон. До­казано, что под влиянием болевых раздражений изменяются и перестраивают­ся все физиологические процессы в организме.

Болевое раздражение, первично воспринимаемое рецепторами, передает­ся в таламус, гипоталамус и ретикулярную формацию. Здесь формируется первичная болевая реакция и первично мобилизуются средства защиты орга­низма от вредных воздействий. Через подкорково-корковые связи болевые им­пульсы поступают в кору большого мозга, где формируются болевые ощуще­ния и более совершенные механизмы защитных реакций. В осуществлении болевых реакций принимает участие вегетативная нервная система, активизи­руется симпатадреналовая система, накапливаются в большом количестве гистамин и ацетилхолин. На болевое раздражение реагируют железы внут-рен­ней секреции, усиливая или ослабляя секрецию гормонов (надпочечники, гипо­физ, щитовидная железа и др.).

Клинически болевые реакции проявляются нарушениями гемодинамики, обмена веществ, дыхания и т. д., особенно резко выраженными при операциях на жизненно важных органах (сердце, легких и др.) и у больных, ослабленных основным заболеванием и возрастными изменениями.

Современные способы обезболивания предусматривают не только устране­ние боли, но и управление основными функциями организма во время операции и в ближайшее время после нее. В связи с этим проблема обезболивания выделилась в самостоятельную область науки - анестезиологию. Задача врача-анестезиолога заключается в выявлении причин нарушений физиологических реакций у оперируемого больного, своевременном их преду­преждении и устранении на всех этапах лечения: в предоперационном периоде, во время и после операции.

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ

1. ИСТОРИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. На заре хирургии операции сопровождались жестокими болями. Для из­бавления больного от страданий в Древнем Египте, Китае, Греции, Риме применяли корень мандрагоры, дур­ман, индийскую коноплю, экстракты белладонны, алкоголь и др. Эти вещества назначали внутрь в виде настоев, отваров, втирали в кожу, а также вводили с помощью клизм и так называемых наркозных губок.

При операциях на конечностях производили сдавление нервных стволов жгутом. Этим методом широко пользовался знаменитый французский хирург Амбруаз Паре (XVI век). Авиценна для обезболивания применял холод. При ампутации конечностей холод использовали хирурги наполеоновской армии: Ларрей, Моршо, Бопре и др.

Перечисленные методы не обеспечивали обезболивающего эффекта, а не­редко, были опасны для жизни больного. С открытием наркотических свойств ряда химических веществ в середине XIX века началось научное развитие обезболивания.

В 1844 г. Уэллс обнаружил наркотические свойства закиси азота - веселя­щего газа и начал применять его при кратковременных операциях, но поистине величайшим событием в хирургии явилось открытие эфирного наркоза. Честь этого величайшего открытия принадлежит английскому химику Джексону, по предложению которого в 1846 году сначала У. Мортон, а затем Д.Уоррен и, независимо от них, в России Н.И.Пирогов, впервые произвели хирургические вмешательства под эфирным наркозом.

Н.И.Пирогов углубленно изучал вопросы эфирного наркоза и впервые использовал его в военно-полевой хирургии во время Кавказской войны, при осаде Салты (около 700 случаев). Большую роль по внедрению эфирного нар-коза в России сыграли такие видные ученые, как Ф.И.Иноземцев, А.М.Филомафитский, В.А.Караваев и др.

В 1847 г. в качестве наркотического средства был предложен хлороформ, впервые испытанный английским хирургом и акушером Дж. Симпсоном. Бла­годаря сильному наркотическому действию хлороформ вскоре получил широ­кое распространение и даже временно вытеснил эфир. Увлечение хлороформом длилось недолго, так как он оказался намного токсичнее эфира.

Опыт применения ингаляционного наркоза показал, что этот вид наркоза имеет ряд недостатков (ощущение удушья, возбуждение и др.), что заставило исследователей искать новые пути введения анестетических средств. Еще в 1847 г. Н.И.Пирогов начал вводить эфир внутривенно, вначале в эксперимен­те, а затем и в клинике. Однако метод не получил распространения, так как вызывал много осложнений и был технически сложен. В 1902 г. фармаколог Н.П.Кравков предложил для внутривенного наркоза гедонал. Гедоналовый наркоз впервые был применен в клинике в 1909 г. С.П.Федоровым. В литера­туре внутривенный гедоналовый наркоз известен под названием “русский нар­коз”. Но все эти виды общего обезболивания оставались небезопасными для больных.

Недостатки общего обезболивания по­буждали изыскивать методы местного обез­боливания, которые предусматривали бы вы­ключение болевой чувствительности только в оперируемом участке.

В 1879 г. русский ученый В. К. Анреп открыл анестезирующие свойства кокаина, и вскоре кокаин начали применять в клинике (И.П.Кацауров, В.К. Анреп, А.И.Лукаше­вич, М.Оберет, Г.Браун и др.). После введе­ния в хирургическую практику малотоксично­го новокаина [Эйнгорн А., 1905] местная анестезия быстро получила широкое распро­странение, причём основные заслуги в разработке и внедрении методов местной анестезии в СССР и России принадлежат А.В.Вишневскому и его школе.

После открытия местноанестезирующих средств были разработаны мето­ды спинномозговой и перидуральной анестезии [Бир А., 1898; Зельдович Я. Б., 1899; Томашевский О. Н., 1906; Юдин С. С., 1925].

Огромным достижением в решении проблемы обезболивания является внедрение в хирургическую практику курареподобных препаратов, которые обладают свойством вызывать расслабление (релаксацию) скелетной мускула­туры и позволяют проводить наркоз при минимальной затрате наркотического вещества. Кроме того, они выключают естественное дыхание, вследствие чего возможно осуществить так называемое управляемое дыхание. Впервые при наркозе курареподобные препараты были применены канадским анестезиоло­гом У.Гриффитом в 1942 г., а в СССР- П.А.Куприяновым в 1947 г.

В настоящее время ни один метод обезболивания в чистом виде не приме­няется. Основой современной анестезиологии является комбинированное обезболивание, основным принципом - индивидуальность подбора метода.

По месту воздействия на нервную систему различаются следующие виды обезболивания: 1) общее обезболивание; 2) спинномозговая анестезия; 3) эпидуральная анестезия; 4) проводниковая анестезия; 5) ромбовидная анестезия; 6) местное обезболивание. Каждый из этих методов имеет частные методики, значительно отличающиеся друг от друга.

2. МЕСТНАЯ АНАСТЕЗИЯ при правильном подборе анестетика – самый бе­зопасный метод обезболивания. Небольшой процент осложнений и отсутствие смертельных исходов привели к широкому использованию данного рода анестезии в хирургической практике. Местная анестезия обладает качествами, соответствующими основным требованиям, предъявляемым хирургами к методам обезболивания: безопасность, безвредность для больного, полное обезболивание и простота методики.

Широкое использование местной анестезии в практической деятель­ности свидетельствует о том, что противопоказания к её применению встре­чаются редко. К ним относятся:

• непереносимость препарата;

• психические заболевания;

• резкое нервное возбуждение;

• категорический отказ больного от местной анестезии даже после разъяснения её преимуществ;

• условным противопоказанием считается ранний детский возраст.

• операции, связанные с нарушением газообмена, при которых необходимо применение управляемого дыхания.

Цель местной анестезии - устранить болевые ощущения в ограниченной области путём прерывания нервной проводимости при одновременном сохранении сознания.

Местного обезболивания можно достигнуть либо путем пропитывания зоны операции анестезирующим раствором (инфильтрационная анестезия), либо за счет инфильтрации анестезирующим раствором зоны прохождения нервных стволов, иннервирующих зону операции (проводниковая анестезия).