Лечение ран

Первая помощь. Первая помощь пострадавшему в большинстве случаев .оказывается не врачом, а добровольными помощниками, не являющимися специалистами в этой области. 

Необходимо научить взрослое население правилам оказания первой помощи, технике наложения стерильной повязки, предотвращающей дальнейшее загрязнение раны.

Не следует промывать или вытирать рану перед наложением повязки. Категорически запрещено касаться раны пальцами. Бинт нередко сползает и повязка перестает выполнять свою задачу. Для фиксации повязки можно рекомендовать лейкопластырь или другие клеящие средства. Повязки хорошо фиксируются трубчатыми бинтами (сетка, имеющая форму чулка). 

Трудности при оказании первой помощи возникают при значительном артериальном кровотечении. Как показывает опыт, при наложении жгута неспециалистами вследствие недостаточного сдавления часто возникает стаз венозной крови, который усиливает кровотечение. Жгут следует накладывать только тогда, когда придание поврежденной конечности высокого положения и наложение давящей повязки не дает желаемого эффекта. Только при сильных пульсирующих кровотечениях из крупных сосудов показано наложение жгута выше места повреждения. 

В задачи первой помощи раненым входит профилактика столбняка, особенно тогда, когда больному предстоит транспортировка на далекое расстояние.

Показано введение болеутоляющих веществ (аналгин). Хирургическая обработка инфицированных или подозрительных на наличие инфекции ран. Только рана, полученная в стерильных условиях может рассматриваться как неинфицированная. Каждую свежую случайную рану следует считать подозрительной на наличие инфекции. Организм самостоятельно справляется с небольшим количеством не слишком вирулентной инфекции (бактерицидное действие крови, фагоцитоз в ране). 

При ровных и свободных от некроза краях раны (резаные, рубленые и колотые раны а даже некоторые огнестрельные раны с повреждением мягких тканей) можно рассчитывать на первичное заживление даже без хирургической обработки.

В качестве лечебных мероприятий оказывается достаточной стерильная повязка. Для того, чтобы избежать вторичного инфицирования, рекомендуется обработать кожу вокруг раны спиртовым раствором йода или другими антисептиками. При значительном распространении раны в глубину рекомендуется для предупреждения образования сером или гематом дренировать рану дренажами, обеспечивающими хороший отток раневого секрета. 

Видимые кровоточащие сосуды должны быть перевязаны или прошиты лигатурой. Если же края раны как это бывает при рваных, раздавленных или ушибленных ранах неравномерны и имеют очаги некроза, то даже при отсутствии признаков инфекции не следует рассчитывать на первичное заживление. В этом случае только хирургическая обработка раны может явиться предпосылкой  первичного заживления.

При обработке поверхностных ран иссекают раздавленные нежизнеспособные ткани. При больших ранах с раздавленными и пропитанными кровью отечными краями этого мероприятия оказывается недостаточно. Такую рану следует широко рассечь для того, чтобы можно было видеть в глубине все ее части.

По возможности удаляют все некротизированные и нежизнеспособные ткани. За счет этого сокращается течение фазы воспаления и создаются оптимальные условия для вторичного заживления раны, а в некоторых случаях -- даже для первичного заживления за счет наложения первичных швов, если края можно соединить без натяжения. По показаниям полость раны дрессируют по Редону. 

Активная хирургическая обработка ран при проникающих ранениях брюшной, грудной полостей или суставов в области входного и выходного отверстия ран производится по общим правилам до входа в соответствующую полость. Для вмешательства на органах грудной и брюшной полостей производят типичные разрезы в соответствии с предполагаемым характером и локализацией ранения органов. 

Проходящие через рану неповрежденные сосуды при их загрязнении могут быть подвергнуты лишь поверхностной обработке с удалением этих загрязнений. Иссечь края и дно раны полностью во всю глубину последней, как это делалось в экспериментах Фридриха, практически невозможно ввиду сложности анатомического строения раневого канала.

В связи с этим с целью уменьшения обсемененности раны микроорганизмами целесообразно дополнить хирургическую обработку раны:

1) промыванием ее пульсирующей струей жидкости под давлением;

2) вакуумированием поверхности раны с одновременным промыванием;

3) воздействие на рану, дополняют антисептическим раствором (или раствором антибиотика), ультразвуком с частотой 20 -- 50 кгц;

4) обработкой наиболее загрязненных участков лучом лазерного скальпеля (иссечение или испарение ткани, подлежащей удалению).

Дополнительная обработка раны промыванием пульсирующей струей жидкости или вакуумированием и промыванием действительно позволяет удалить из нее остатки разрушенных тканей н снизить микробную обсемененность на 2 -- 3 порядка. Это особенно важно при поздней хирургической обработке и обработке гнойных ран. 

Таким образом, основными элементам лечения случайных инфицированных ран является:

1) тщательная хирургическая обработка раны с удалением некротических и нежизнеспособных тканей, вскрытие карманов и созданием контрапертур (по показаниям);

2) адекватное дренирование раны дренажами или рыхло введенными тампонами; введение дренажей для последующего промывания полости раны раствором антисептика или антибиотика;

3) возможно раннее закрытие очистившейся раны швами или с помощью аутодермопластики. 

Ведущую роль в лечении раны играет правильная полноценная хирургическая обработка ее. В процессе обработки раны можно придерживаться следующих рекомендаций: 

Хирургическая обработка раны должна быть произведена возможно раньше после ранения. Представление о целесообразности первичной обработки раны только в первые 6 -- 8 ч, основанное на опытах П. Фридриха (1898), жизнью и практикой не подтвердилось. При показаниях первичную хирургическую обработку раны производят в сроки до 24 -- 48 ч после ранения. 

Поздняя обработка раны производится при развивающейся инфекции, поэтому дополнительные меры по улучшению ее качества (промывание, вакуумирование, ультразвуковая обработка) особенно важны. Дополнительные мероприятия, улучшающие обработку раны в сочетании с дренированием и промыванием раны после операции, с использованием современных антисептических растворов (йодопирин, диоксидин гибитан и др.) и антибиотиков расширили возможности раннего закрытия ран швами. 

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная представляет собой первое по счету вмешательство у данного больного, произведенное по первичным показаниям, обусловленным характером ранения с целью профилактики раневой инфекции. Вторичная обработка предпринимается по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями или недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции. 

В зависимости от сроков проведения хирургической обработки различают раннюю, отсроченную и позднюю.

Ранняя обработка производится в течение суток после ранения. Цель ее -- предупредить развитие инфекции. Профилактическое применение антибиотиков позволяет в ряде случаев увеличить срок до 2 сут. В этом случае обработку называют отсроченной первичной. Несмотря на более поздние сроки вмешательства, отсроченная первичная обработка призвана решить ту же задачу, что и ранняя т. е. обеспечить профилактику раневой инфекции. 

Поздняя хирургическая обработка раны направлена уже не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она производится через 2 сут (через 48 ч) у получавших антибиотики или на 2-е сутки (после 24 ч) у лиц, не получавших антибиотики. Совершенно очевидно, что возможности закрытия раны швами после поздней хирургической обработки резко ограничиваются. 

В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения в хирургической обработки раны до наложения швов, различают:

1) первичный шов, который накладывают на свежую рану сразу после обработки или через 24 -- 48 ч, т. е. до появления грануляций; в этом случае его называют отсроченным первичным швом;

2) вторичный шов, т. е. шов гранулирующей раны, очистившейся от некротических тканей и не имеющей явных признаков воспаления в краях ее. Это так называемый ранний вторичный шов, накладываемый на 2-й неделе после обработки. Поздний вторичный шов необходимо накладывать после тщательного иссечения грануляций и рубцов на 3 -- 4-й неделе. 

Вопрос о том, должна ли хирургическая обработка раны заканчиваться наложением шва с дренажом, в каждом отдельном случае решается индивидуально. 

Обработка раны завершается наложением повязки, обеспечивающей покой. 

Описанный способ действия при хирургической обработке ран может обеспечить заживление ран первичным натяжением в большинстве случаев. 

Обработка инфицированных ран. До применения сульфаниламидов и антибиотиков после хирургической обработки ран наложение швов разрешалось только в тех случаях когда обработка производилась в течение первых 6 -- 8 ч после ранения. В зависимости от происхождения и локализации ран (резаные раны, отсутствие загрязнения землей и т. д.) разрешалось удлинять этот срок до 12 ч и более.

В случае превышения их после хирургической обработки рану оставляют широко раскрытой. Лишь после того, как рана покроется грануляциями, разрешается сблизить ее края вторичными швами с тем, чтобы сократить срок заживления. Только на раны суставных сумок, твердой мозговой оболочки и плевры разрешается накладывать швы с целью профилактики более тяжелых последствий типа открытого пневмоторакса, попадания инфекции в плевральную и суставную полости, инфицирования мозговой оболочки и мозга. 

Очень строго ограничивают показания к первичному шву инфицированных ран, возникших в результате уличного травматизма, огнестрельных ранений. Эти раны считаются рваными, загрязненными, размозженными. До внедрения антибиотиков считалось врачебной ошибкой при лечении подобных ран даже при сохранении временных сроков накладывать швы. Только тщательная хирургическая обработка ран может предотвратить развитие раневой, в том числе и анаэробной инфекции (столбняк, газовая гангрена). Это правило распространяется и на особенно опасные раны, которые могут возникать у врачей, обслуживающего персонала, работников моргов, ветеринарных врачей, мясников в процессе их служебной деятельности: раны от укусов человеком или животными, которые могут рассматриваться как размозженные и раздавленные с высоковирулентными возбудителями.

Вирулентность возбудителей в обоих случаях увеличивается за счет пассажа слюны человека или животного. В большинстве случаев при неправильном лечении быстро может развиться порой смертельная инфекция.

После оперативного вмешательства и введения в область раны антибиотиков такие раны принципиально должны оставаться открытыми. Использование антибиотиков не меняет дела. Хирургическая обработка раны не может быть заменена применением антибиотиков. 

Обработка свежих случайных ран. Каждая случайная рана считается инфицированной. В идеале обработка .раны должна приводить к восстановлению формы и функции. Первичное заживление является предпосылкой для этого. 

В связи с тем, что не вызывающие подозрений раны не дают оснований для исключения их “инфекционного будущего”, все случайные раны должны подвергаться хирургической обработке. Чем раньше это произойдет (важнейшая предпосылка - отсутствие шока), тем лучше. При наличии тяжелого шока противошоковые мероприятия необходимо проводить в первую очередь. Ране должно быть обеспечено состояние покоя, повязку увлажняют раствором антибиотиков или даже промывают им. Только после выведения больного из состояния шока производят хирургическую обработку раны. При этом необходимо строго соблюдать асептику (обработка спиртовым раствором йода области вокруг раны, закрывание операционного поля стерильными салфетками); часто сменять инструменты, обрабатывать каждый карман, каждый уголок раны.

На голове и в области лица иссечение краев раны производят очень экономно (от 1 до 2 мм), а при резаных с гладкими краями ранах в этом нет необходимости. Загрязненные отломки костей при открытых переломах очищают плоским долотом или кусачками Люэра.

При загрязнениях сосудов нервов или сухожилий разрешается удалять только верхние их влагалища. Хирург должен оставить нетронутыми свободно лежащие в ране сосуды, нервы и сухожилия, если они оказались интактными. Швы на нервы должны быть наложены провизорно, чтобы концы их не разошлись на большое расстояние, швы на сухожилия и мышцы накладывают позже.

Вопрос о том, можно ли после такой хирургической обработки накладывать швы (даже если края раны можно сблизить без натяжения и поставить дренаж), решается в зависимости от состояния тканей раны вирулентности внедрившегося возбудителя и срока проведения обработки после получения раны. 

Как особенно опасные в смысле инфекции раны укушенные, раны полученные врачами при септических операциях ранения у ветеринарных врачей, лаборантов и патологоанатомов после хирургической обработки зашивать не рекомендуется. Если после ранения прошло 6 - 8 ч, раны после хирургической обработки также следует оставлять открытыми.

Если возникает сомнение, рану лучше оставить открытой после хирургической обработки с тем, чтобы позднее закрыть ее отсроченным первичным или вторичным швом.

Каждый шов наложенный на кожу, не должен вызывать натяжения тканей. Поэтому при больших дефектах кожи целесообразнее сделать послабляющие разрезы для уменьшения натяжения. При более или менее обширных дефектах тканей лучше предпринять трансплантацию кожи перфорированным лоскутом. При чистых резаных свежих ранах с обширным дефектом кожи показано первичное закрытие ее перфорированным лоскутом аутокожи.

При скальпированных рваных ранах необходимы тщательная хирургическая обработка и первичная пластика свободным перфорированным лоскутом аутокожи. При этом могут быть использованы лоскуты скальпированной кожи. Их необходимо тщательно очистить от загрязнений, полностью удалить подкожную жировую клетчатку и сомнительной жизнеспособности размятые имбибированные кровью участки кожи, перфорировать оставшийся лоскут в шахматном порядке и реплантировать. Этот метод был предложен Красовитовым.

При правильном выполнении его реплантированные лоскуты часто приживают. При обширных дефектах кожи и подлежащнх тканей и наличии размозжения, раздавливания тканей показана хирургическая обработка. Рану оставляют открытой. После ликвидации угрозы раневой инфекции показана отсроченная или вторичная пластика перфорированным лоскутом аутокожи. Раннее восстановление кожного покрова очень важно для заживления и восстановления поврежденных глубоких структур (сухожилия, нерва, кости).

Чем дольше раневая поверхность остается открытой, тем грубее рубцы после заживления раны и более выражено нарушение функции. Поэтому при всех ранах особенно при ранах с обширным дефектом кожи необходимо возможно раньше закрыть рану, восстановить кожный покров. Каждая обработанная рана нуждается в покое. Это уменьшает боль н создает благоприятные условия для регенерации. При наличии или возобновлении болей в ране через 2 сут после обработки следует думать о возможном развитии инфекции.

Оставшаяся даже при самой тщательной хирургической обработке раны инфекция в окружающих тканях может быть подавлена с помощью химиотерапии. Орошение раны растворами антибиотиков (например, раствор хлорамфеникола 0,05 г/100 мл, раствор небацетина и др.) или антисептиков (хлоргекседин, йодопирон) создает в области раны более высокую концентрацию препаратов, чем при внутримышечном их применении. При этом погибают практически все чувствительные к данному антибиотику микробы.

 Парентералъное введение высокоэффективных антибиотиков необходимо только тогда, когда в ране находятся высоковирулентная инфекция, успевшая до хирургической обработки проникнуть в организм за пределы раны.

Для устранения оставшихся в ране возбудителей инфекции и продуктов распада клеток важно адекватное дренирование с использованием промывного аспирационного дренажа. При этом в полость раны непрерывно подается раствор антисептика или антибиотика (периодически) и производится отсасывание раствора и экссудата. Аспирационно-промывное дренирование позволяет уменьшить степень обсемененности тканей раны микроорганизмами. Дренирование и промывание прекращают, когда оттекающая жидкость становится прозрачной, количество микробов в 1 мкл этой жидкости уменьшается до уровня ниже 1^.10^1', а клинические признаки позволяют считать, что рана заживает без нагноения. 

Лечение ран, заживающих вторичным натяжением. В данной ситуации рана остается широко раскрытой. При расположении дренажей в самом низком месте раны обеспечивается достаточный отток раневого секрета. В настоящее время при лечении обширных загрязненных ран отдается предпочтение активному дренированию: отсасывание раневого отделяемого через перфорированный дренаж при помощи вакуум-аппарата. Продолжительное промьвание и отсасывание экссудата и раствора не только опорожняет рану от жидкости, но и способствуют сближению ее краев.

 С лечебной точки зрения важно ускорить отторжение некротических участков. Это достигается применением осмотически активных препаратов. Влажные повязки с изотоническим (0,9%) или гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия и повязки с осмотически активными мазями на гидрофильной основе (полиэтиленгликоль), содержащие антисептики (диоксидин 5%) или антибиотики (мазь левосин и др.), усиливают отток секрета из раны, способствуют ее очищению. При этом необходимо помнить, что испарение жидкости из раны уменьшает содержание воды в организме, поэтому следует восполнять ее запас.

Обычный сахар также усиливает отток из раны, вызывая одновременно уменьшение гнилостных процессов и очищение раны. Придание покоя и возвышенного положения  поврежденной конечности позволяет создать благоприятные условия для заживления раны, улучшить рост и развитие здоровых грануляций. 

Бесповязочное лечение гранулирующих ран в аэротерапевтических установках с регулируемой абактернальной средой (АТУ-З, АТУ-5, Саре Sferishild) позволяет создать благоприятные условия для заживления ран. 

В изоляторы подается непрерывно стерильный, подогретый (от 20 до 40 С) воздух с кратностью обмена 40 -- 60 раз в час.   В них поддерживается положительное давление от 5 -- 10 до 50 мм. рт. ст. Относительная влажность воздуха в изоляторе зависит от температуры и скорости воздушного потока. 

Поврежденная конечность после хирургической обработки раны или после очищения гранулирующей поверхности раны от гноя и фибринозных налетов помещается в изолятор на несколько дней. Для одинаково хорошего обдувания конечности воздухом ее фиксируют в компрессионно-дистракционном аппарате Г. Илизарова, В. Калнберза или 0. Гудушаури или, при отсутствии циркулярного поражения кож , с помощью лангеты. 

Под влиянием положительного давления потока теплого стерильного и увлажненного воздуха быстро исчезает отек вокруг раны, улучшается микроциркуляция в тканях, через 3 -- 5 дней в большинстве случаев уменьшается количество микробов в 1 г тканей, взятых из раны (биопсия).

В первую очередь обычно уменьшается количество грамотрицательных возбудителей. Через 7 -- 10 дней рана становится чистой, пригодной к закрытию швами или с помощью аутодермопластики. 

Лечение ран в управляемой абактериальной среде позволяет:

1) в короткие сроки подавить рост микрофлоры;

2) быстро уменьшить отек и воспалительные явления вследствие улучшения микроциркуляции в тканях в зоне повреждения;

3) надежно предупредить внутригоспитальную инфекцию;

4) избежать отрицательных моментов, лечения под повязками (сдавление тканей бинтом, нарушение оттока раневого отделяемого и др.); 

5) ускорить закрытие раны швами или пластическим способом, сократить длительность лечения. 

ЗАДАЧИ:

1.В хирургический кабинет районной поликлиники доставлен больной, которого 3 ч назад покусала бродя­чая собака.

При осмотре на правой голени выявлено шесть укушенно-рваных ран, заполненных сгустками крови, с легким отеком и болезненностью вокруг. Какой объем помощи должен быть оказан больному?

2.У больной на 4-е сутки после аппендэктомии на фо­не полного стихания вновь появились дергающие боли в области послеоперационной раны, повысилась темпе­ратура, отмечается лейкоцитоз.

О чем следует думать? Какова тактика дальнейшего лечения?

3.Вас попросили оказать первую помощь молодому мужчине, который полчаса назад упал с мотоцикла.

На наружной поверхности правой голени имеется обширная ушибленно-рваная рана, загрязненная песком и сухой травой.

В Вашем распоряжении автомобильная аптечка. Какой объем помощи Вы окажете пострадавшему?

4.В приемный покой доставлен пострадавший с реза­ной раной размером 2,5х0,4 см в верхней трети правого предплечья, которую нанес перочинным ножом неиз­вестный 2 ч тому назад.

Какой объем хирургической помощи должен быть оказан больному?

5.В хирургическое отделение поступил пострадавший с рваной раной левого бедра. С момента ранения прошло 12 ч.

Отмечается легкий отек тканей в области раны, края последней неровные, синюшные.

Какую лечебную тактику Вы изберете?

Ответы на задачи.

1.Укушенные раны не ушиваются. Необходимо провес­ти туалет ран, кожу вокруг них обработать йодсодержащим антисептиком и наложить асептическую повязку. Кроме того, больному следует сделать профилактиче­ские прививки против бешенства (антирабическая) и столбняка.

2.У больной следует предположить нагноение после­операционной раны. При наличии локальной гипере­мии краев, припухлости, отека, инфильтрата или раз­мягчения необходимо провести зондирование раны ме­жду швов желобоватым или пуговчатым зондом. При появлении гноя швы немедленно должны быть сняты, края раны разведены. После этого производятся тща­тельный туалет раны и дренирование ее турундами с гипертоническим раствором натрия хлорида или с ма­зями на водорастворимой основе.

3.После дачи обезболивающих из раны осторожно уда­ляются видимые на глаз инородные тела. Кожу вокруг раны необходимо обработать 3% спиртовым раствором йода и наложить на голень стерильную бинтовую (спиральную с перегибом бинта) повязку. После этого надо организовать доставку пострадавшего в лечебное учреждение, где возможно оказание квалифицирован­ной помощи.

Промывать водой или вытирать рану перед наложе­нием повязки не следует.

4.У пострадавшего свежая резаная рана с ровными и свободными от некроза краями, что позволяет рассчитывать на первичное заживление. В целях профилакти­ки вторичного инфицирования кожу вокруг раны необ­ходимо обработать раствором антисептика, лигировать кровоточащие сосуды, санировать и наложить первич­ные швы.

Не следует забывать об экстренной специфической профилактике столбняка!

5.В данном случае даже при отсутствии признаков ин­фекции рассчитывать на заживление раны первичным натяжением без хирургической обработки не стоит.

В условиях операционной рану следует широко рас­сечь, чтобы можно было видеть в глубине все ее части, иссечь некротизированные и нежизнеспособные ткани и наложить первичные швы. Между швов рану необхо­димо дренировать резиновыми полосками. Профилактика столбняка проводится обязательно

Острая гнойная хирургическая инфекция. Причины. Общая реакция организма. Классификация. Этиология и патогенез острых гнойных заболеваний мягких тканей и полостей. Острые гнойные заболевания костей и суставов.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ:

Под инфекцией понимается процесс взаимодействия микроба с животным или растительным организмом, выражающийся в крайней своей форме в виде инфекционного заболевания (В.М.Аристовский).

Вопросы, связанные с пониманием развития инфекционного процесса, роли патогенных и непатогенных микробов в возникновении инфекционного заболевания, изучение факторов инвазии, токсемии и др. освещаются в курсе микробиологии.

В клинике общей хирургии даются наиболее часто наблюдаемые формы неспецифической и специфической инфекции у больных, которые проходят курс лечения в хирургических отделениях.

В зависимости от характера возбудителя болезни и реакции организма человека, хирургическая инфекция делиться на две группы: острую и хроническую.

1. Острая хирургическая инфекция делится на:

а) острую гнойную аэробную инфекцию;

б) острую анаэробную инфекцию (газовая флегмона и гангрена);

в) острую гнилостную инфекцию;

г) острую специфическую инфекцию (столбняк, сибирская язва и др.).

2. Хроническая хирургическая инфекция делиться на:

а) хроническую неспецифическую инфекцию, как исход острой неспецифической гнойной инфекции;

б) хроническую специфическую инфекцию (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ: