Задача №18.

Замужняя женщина 20 лет обратилась в женскую консультацию для постановки на учет, считает себя беременной (задержка менструации 10 дней). При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120\80 мм.рт.ст., пульс 72 уд\мин. При гинекологическом осмотре: матка не увеличена, обнаружено увеличение маточных придатков справа, цианоз слизистой влагалища. При УЗИ органов малого таза заподозрена прогрессирующая трубная беременность.

Диагноз: Прогрессирующая трубная беременность справа.

Тактика: направить в порядке скорой помощи в дежурный гинекологический стационар, экстренная госпитализация. Общее клиническое исследование (ОАК, ОАМ, БАК, RW\ВИЧ, мазки на степень чистоты), УЗИ ОМТ (повторно), определение уровня ХГЧ в моче и крови.

При подтверждении DSа  экстренная операция в V – лапароскопия, сальпинготомия, келифоэктомия, при локализации в ампулярном отделе маточной трубы и d не > 3 см. Коагуляция краёв разреза, промывание брюшной полости.

Физиотерапевтическая реабилитация с целью профилактики спаек - вибрационный массаж, магнитолазеротерапия на низ живота.

Далее с целью контрацепции  КОК на срок 3-6 месяцев.

1. Правильная тактика врача женской консультации:

• экстренная госпитализация

• выдать больничный лист и направить больную для определения титра ХГ в крови

• назначить повторную явку в женскую консультацию

• произвести кульдоцентез

2. Каковы основные клинические симптомы прогрессирующей внематочной беременности?

• приступообразные боли внизу живота

• мажущие кровянистые выделения

• слабо положительные симптомы раздражения брюшины

• ни один из перечисленных выше

3. Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара?

• лечебно-диагностическая лапароскопия

• экстренное сечение с удалением маточной трубы

• кульдоцентез

• диагностическое выскабливание полости матки

Задача №19.

Пациентка 26 лет, жалобы на боли в животе справа в течение 2 дней, слабость, головокружение. Боли иррадиируют в прямую кишку. Половая жизнь с 23 лет, имела 1 беременность, которая закончилась выкидышем. Последняя менструация 1,5 месяца назад. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, температура 37,2°С, пульс 84 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст., 105/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненность в нижних отделах, больше справа. Генитальный статус: матка несколько увеличена, смещение ее вызывает болезненность. Слева придатки матки не определяются. Справа пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции с нечеткими контурами, болезненное, ограниченное в подвижности. Выделения скудные, темно-коричневого цвета. Экспресс-тест с мочой на ХГ положительный.

Диагноз: Трубная беременность справа, прерывающаяся по типу трубного аборта.

Тактика: экстренная госпитализация в дежурный гинекологический стационар в порядке скорой помощи. УЗИ трансвагинально (учитывая, что тест на ХГЧ +) для обнаружения локализации плодного яйца в матке, свободной жидкости в брюшной полости. Кровь на ХГЧ количественный. Общеклиническое исследование (ОАК, ОАМ, БАК, RW\ВИЧ).

При наличии жидкости в заднем своде показан кульдоцентез под в/в обезболиванием в предоперационной.

При получении крови с признаками гемолиза  лапароскопия в экстренном порядке. Желательно выполнение операции в V органосохраняющей (сальпинготомия, келифоэктомия, коагуляция краёв разреза, промывание брюшной полости).

После операции в малом тазу оставляют микроирригатор для введения антибиотиков и контроля гемостаза. После операции - антибиотики, обезболивающие.

Реабилитация с целью профилактики спаек назначают как можно раньше после операции (вибрационный массаж, магнито-лазеротерапия). Динамически наблюдают за уровнем ХГЧ крови. На 3-4 месяца назначают КОК с контролем системы гемостаза.

1. Какая ситуация из перечисленных возможна в данном случае?

• острый аппендицит

• острый пельвиоперитонит

• апоплексия яичника

• трубная беременность

2. Лечебная тактика в данном случае:

• консервативное лечение

• плановая операция

• динамическое наблюдение

• экстренная операция

3. Какие операции нецелесообразны в данном случае?

• удаление маточной трубы

• резекция маточной трубы

• удаление плодного яйца из маточной трубы

• удаление маточных придатков