Задача №16.
У больной 38 лет внезапно на работе развился приступ острых болей в нижних отделах живота. Менструальный цикл без изменений, в анамнезе - 2 родов. В течение 3 лет пациентка находится на «Д» учете по поводу миомы матки. При поступлении в стационар: АД 120/80 мм.рт.ст., пульс 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Живот болезненный в нижних отделах, над лоном прощупывается верхний полюс плотной опухоли, исходящей из малого таза. Бимануальное исследование: матка увеличена до 14-15 недель беременности, бугристая за счет множества узлов, один из них спереди 17×8 см, резко болезненный при пальпации, клетчатка малого таза не инфильтрирована. Шейка матки без патологических изменений.
Диагноз: Множественна миома матки 14-15 недель. Нарушение питания миоматозного узла.
Тактика: госпитализация, общее клиническое исследование (ОАК ОАМ, БАК, RW\ВИЧ, мазки на степень чистоты и цитологию), УЗИ (трансабдоминальное – для уточнения состояния узлов), доплерография.
Лечение: Возможно начать лечение с целью подготовки к операции (АБ-терапия, антиагреганты - , курантил, утеротоники, спазмолитики, ПВС, холод на низ живота – 4-6 часов без эффекта от лечения) проводить в течение 8-12 часов.
Динамическое наблюдение за состоянием пациентки (пульс, АД, ОАК, пальпация живота). При положительном эффекте от консервативной терапии возможна операция в V – лапароскопия, консервативная миомэктомия, в дальнейшем - агонисты гонадолиберинов (, бусерелин). При отрицательном эффекте – лапароскопия в V субтотальной гистерэктомии без маточных придатков. При отрицательном эффекте и отрицательной динамике самочувствия экстренная лапаротомия.
-
Начало лечения предусматривает:
-
холод на низ живота
-
антибиотики
-
антиагреганты
-
спазмолитики
Назовите методы дообследования пациентки:
-
диагностическое выскабливание полости матки
-
УЗИ органов малого таза
-
кульдоцентез
-
анализ крови в динамике
-
Какие варианты хирургического лечения миомы матки применяют в настоящее время?
-
абдоминальная гистерэктомия
-
лапароскопическая гистерэктомия
-
вагинальная гистерэктомия
-
вагинальная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией
Задача №17.
Пациентка 32 лет обратилась к врачу-гинекологу с жалобой на боли внизу живота, которые появляются за 7 дней перед менструацией и усиливаются в 1 день менструации. Заболела через некоторое время после диатермокоагуляции шейки матки, выполненной по поводу псевдоэрозии 2 года назад. Бимануальное исследование: матка несколько увеличена в размерах, шаровидной формы, плотной консистенции. Маточные придатки не увеличены, безболезненны при пальпации. Клетчатка мягкая. Шейка матки без патологических изменений.
Диагноз: Альгодисменорея. Аденомиоз (?).
Тактика: Обследование в женской консультации. Бимануальное исследование и УЗИ в разные фазы МЦ – накануне менструации и на 5-7ой день МЦ, гистероскопия в условиях стационара (сразу после окончания менструации – на 5-7ой день МЦ) - позволяет обнаружить «эндометриоидные ходы», очаги эндометриоза.
Лечение: При подтверждении DSа показана гормонотерапия – КОК низкодозированные на 6 месяцев или агонисты рилизинг-гормонов (бусерелин, золадекс) или антигонадотропины (даназол, дановал). При неэффективности - тотальная гистерэктомия без придатков. Окончательный диагноз - по результатам биопсии удаленной матки.
-
Для уточнения диагноза у пациентки с альгодисменореей применяются:
-
гистероскопия
-
УЗИ органов малого таза
-
лапароскопия
-
МРТ органов малого таза
Гормональные средства, которые не нужно назначать данной пациентке:
-
агонисты гонадолиберина
-
антигонадотропины
-
гестагены
-
эстрогены
-
Радикальное хирургическое лечение показано во всех случаях, кроме:
-
неэффективность лечения агонистами гонадолиберина
-
женщинам зрелого возраста, имеющим детей
-
нежелание пациентки применять гормональное лечение
-
молодым женщинам с бесплодием