Застосування метааналізу в дослідженнях психотерапії

Метааналіз (meta-analysis) – статистичний метод, що полягає в комбінації інформації, отриманої в декількох різних дослідженнях, з метою загальної оцінки відмінностей між групами. Метааналіз здійснюють з метою узагальнення результатів окремих досліджень, для чого використовують результати двох і більше рандомізованих контрольованих досліджень. Перевагою метааналізу є одержання достовірних результатів, прозорість і точність оцінювання й усунення можливих помилок. Водночас складність здійснення якісного метааналізу обумовлена проблемами виявлення й відбору досліджень та неоднорідністю представленої інформації, відмінностями підходів аналізованих досліджень та ймовірністю втрати важливої інформації. Метааналіз спрямований на виявлення співвідношення шансів (оdds ratio) і сумарного показника ефективності. У психотерапії метааналіз спрямований насамперед на виявлення ефективності застосування різних методів із метою визначення специфічних чинників ефективності психотерапії та показів і протипоказів застосування методів і психотехнік. Методологія метаналізу дає змогу порівнюваи ефективність різних методів психотерапії відповідно до різних типів психічних розладів з урахуванням індивідуально-психологічних властивостей клієнтів [Blatt S., Shahar G.]. У метааналізах порівнюють величину ефекту, отриману в несхожих дослідженнях, які не були однаково сліпими, рандомізованими, контрольованими чи високої якості, в яких не розглядалися питання порівняльної (ідеальної) ефективності або ж чутливість аналізів недостатня. [Klein D., 2000]. Обмеження метааналізу зумовлені проблемами, пов`язаними з об`єднанням досліджень із різним дизайном, а також потенційною суб`єктивністю багатьох інтерпретацій, що зумовлено мимовільно упередженим ставленням до аналізованих методів психотерапії [Айзенк Г., 1994].

Порівняння ефективності методів психотерапії

“Усі перемогли й усі мають одержати приз!” – процитував Л. Люборські Алісу з Країни чудес після аналізу результатів порівняння ефективності різних методів терапії [Luborsky L., Singer В., 1975].

“Усі тварини рівні, але деякі – рівніші” – цей крилатий вислів із “Animals farm” Дж.Оруелла можна запропонувати у відповідь.

Незважаючи на погоджувально-миролюбний висновок Люборскі, багато інших дослідників аналізують переваги та недоліки різних методів з огляду на їхню специфічну ефективність, а також з урахуванням тривалості й екологічності досягнутих змін і часу, затраченого на психотерапію.

Хоча більшість дослідників увагу на наявність парадокса еквівалентності, без вирішення якого розуміння механізмів терапії не можливе (Сосланд А., 2006, Калмикова Е., Кахеле Х., 2000). Зростання популярності еклектичного підходу в психотерапії разом із актуальністю питання щодо наявності специфічної ефективності психотерапії зумовлює здійснення численних досліджень. Мета досліджень полягає у визначенні оптимальності застосування окремих методів та технік залежно від специфіки розладів чи проблем. Окрім того, підтвердження ефективності певного методу терапії є обов'язковою вимогою для офіційного визнання цього методу. Численні дослідження свідчать про необхідність дотримуватися обережності при оцінці висновків метааналізу без критичного осмислення включених у нього досліджень [Klein D., 2000]. Важливим критерієм, який враховують у визначенні ефективності того чи іншого методу, є також економічна ефективність методу.

В. Лаутербах наводить результати аналізу порівняльних досліджень ефективності різних методів психотерапії, які провів К. Grawe.  К. Grawe зібрав 3500 тис. опублікованих у 1984 р. досліджень ефективності психотерапії, з-поміж яких відібрав 897 із прийнятним науковим рівнем. Для визначення наукової якості досліджень враховували майже 1000 показників, зокрема 1) клінічну значущість (тяжкість розладів, обсяг вимірюваних параметрів), 2) валідність дослідження (ефекти методів визначали за різними показниками, враховували тривалість терапії та відповідність тривалості теоретично рекомендованій, рівень кваліфікації терапевта, мотивацію клієнтів); 3) якість інформації (про клієнтів, терапевтів, процес терапії та план дослідження); 4) адекватність інтерпретації (здійснення інтерпретації не-терапевтом, урахування впливу умов на результати); 5) різноманітність аналізованих параметрів, зокрема врахування не лише ефектів, а й процесу лікування); 6) якість та різноманітність застосовуваних статистичних методів; 7) повноту результатів (урахування кореляцій між процесами-методами та їх ефектами, вимірювання середніх показників та їх динаміки, визначення оптимального впливу різних методів на різні розлади); 8) значущість показів (експериментальні дослідження порівняння методів, достатність інформації про пацієнтів та методи дослідження).

Критеріями оцінки досліджень психотерапевтичних методів були 1) глобальна оцінка успіху; 2) індивідуально-диференційована проблематика або симптоматика; 3) загальні формулювання проблематики або симптоматики членів груп; 4) інші параметри самопочуття; 5) зміни в особистості та здібностях; 6) зміни в міжособистісних відносинах; 7) зміни у використанні вільного часу; 8) зміни в роботі або професії; 9) зміни в сексуальній сфері; 10) зміни психофізіологічних параметрів.

К. Grawe на основі аналізу багатьох досліджень дійшов висновку, що психоаналітична терапія досягає більшого ефекту, аніж просто спілкування з хворим. Водночас виявлено, що за ефективністю розкриваючі методи не різняться між собою, так само не виявлено істотних відмінностей щодо ефективності підтримуючих методів. На основі результатів аналізу К. Grawe стверджує, ефективність поведінкових методів майже вдвічі вища, аніж психоаналітичної терапії. Виявлено специфічну ефективність окремих методів психотерапії. Поведінкові методи набагато ефективніше допомагають долати проблеми; тренінг соціальної компетентності зменшує непевність у собі; конфронтація долає фобії й страхи; сексуальна терапія ефективна при фригідності; аутогіпноз зменшує біль; відновлення активності й зміна нераціональних думок долає депресію; поведінковий тренінг допомагає хворим алкоголізмом підсилити самоконтроль у ситуації спокуси; клієнтцентрована психотерапія сприяє кращому розумінню пацієнтом себе, своїх мотивів, цінностей [Лаутербах В., 1995].

Задля можливості порівняння необхідно враховувати культуральні особливості пацієнтів. Зокрема, можна піддати сумніву застосування єдиної інтерпретаційної схеми для аналізу ефективності певного методу психотерапії, скажімо, в Україні, Америці та Японії (щоправда, на жаль, таких досліджень і не проводилося).

Мартін Селігман наводить аналіз американського дослідницького проекту Consumer reports^ 1994 р., в який, поряд із традиційними питаннями про якість послуг і товарів, було включено додатково питання про психічне здоров'я. Було одержано відповіді близько 7000 осіб, які належали до середнього класу, середній вік опитуваних становив 46 років, понад половина осіб − біли жінки. Питання стосувалися виду психотерапевтичної допомоги, яку проходили респонденти, її модальності, динаміки емоційного стану та психологічних проблем, вартості, задоволеності терапією, тривалості терапії, причин завершення лікування та катамнезу. Селігман трактує результати цього дослідження як важливі тому, що вони охоплюють велику кількість осіб, та є натуралістичними, оскільки відповіді були добровільні. Проте методологічні обмеження не дають змоги однозначно визнати результати як об'єктивне свідчення ефективності певних методів психотерапії. Загалом методологія дослідження ефективності психотерапії продовжує залишатися найважливішою проблемою.